1、乳腺癌的分子分型及意義,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外2科 王 楠,1,Biological,Chemotherapy,3000 BC,1500s,1800s,Surgery,1937,1950,1997,Radiotherapy,Hormonal manipulation,2,282例，組織學(xué)分級級，19932000年在the Royal Marsden Hospital治療的原發(fā)性乳腺癌（化療方案含蒽環(huán)類藥物） CK5/6、CK14、CK17（免疫組化），三者有一個指標為陽性-A組，共49例（174%），對照組49例 配對原則： 年齡（差別在10歲以內(nèi)）、淋巴結(jié)狀態(tài)（陰性、14個+、5個+）、

2、組織學(xué)分級為級 符合上述兩個條件的病人，然后參考病人確診的日期，時間最接近的即為配對對象,3,A組,B組,4,A組,A組,B組,B組,5,A組,A組,B組,B組,6,A組,A組,B組,B組,7,與對照組B組相比， A組（CK5/6、CK14、CK17三者有一個指標為陽性）即使接受了含蒽環(huán)類藥物的化療方案，其無病生存率和總生存率也較低。 同樣的組織病理學(xué)分型，同樣的臨床分期，相似的年齡，相似的治療計劃，為何預(yù)后相差較大？,8,目前, 隨著分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用及診療手段的不斷提高, 乳腺癌的研究已取得了長足的進展: 早期腫瘤的檢出率和治愈率不斷提高, 患者總死亡率逐漸下降。但是對于乳腺癌仍存在大量

3、的困惑亟待解決, 其中重要的一點就是,相同臨床分期或病理類型的患者, 采用同一方案治療, 其治療的敏感性及患者預(yù)后存在明顯的差異。 事實上, 乳腺癌是一類分子水平上具有高度異質(zhì)性的疾病。即使是組織形態(tài)學(xué)相同的腫瘤, 其分子遺傳學(xué)改變也可能不盡一致, 從而導(dǎo)致腫瘤治療和預(yù)后的差別。,9,乳腺癌的病理分型,目前多采用的病理分型 1、非浸潤性癌 也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌）。指癌細胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。 2、早期浸潤性癌 早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期,10,3、浸潤性特殊癌 包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細胞浸潤

4、）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好 4、浸潤性非特殊癌 包括浸潤性小葉癌、浸潤性導(dǎo)管癌、硬癌、單純癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、腺癌。此性分化低，預(yù)后差。其中硬癌最多見，占60%。,11,長期以來,腫瘤形態(tài)學(xué)一直是病理診斷的金標準,并成為臨床治療的依據(jù)，是臨床上較成熟的風(fēng)險評估指標。 乳腺癌的異質(zhì)性提示乳腺癌可能存在不同的分子亞型。目前, 乳腺癌分子分型研究正在開展中。以腫瘤分子表達差異為基礎(chǔ)的乳腺癌分子分型的提出對于解決腫瘤的異質(zhì)性、 分期的合理性、預(yù)后判斷的準確性及乳腺癌的個體化治療將提供重要的依據(jù)。,12,腫瘤分子分型的提出,腫瘤

5、分子分型是最早由美國國立癌癥研究所于1 9 9 9年提出的。 腫瘤分子分型即通過綜合的分子分析技術(shù)為腫瘤的分類提供更多的信息, 使腫瘤的分類基礎(chǔ)由形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)向以分子特征為基礎(chǔ)的新的腫瘤分類系統(tǒng)。,13,2 0 0 0年, P e r o u等最先對乳腺癌的基因表達進行研究,并提出了乳腺癌的分子分型。由此而寫的論文Molecular portraits of human breast ,發(fā)表于當年的Nature雜志上。,乳腺癌分子分型的提出,14,通過對4 2例乳腺腫瘤患者的6 5份標本進行含有8 1 0 2個人類基因的c DNA芯片檢測后發(fā)現(xiàn): 同一腫瘤的基因表型相對穩(wěn)定, 化療前后及腫瘤原發(fā)灶

6、和轉(zhuǎn)移灶之間的基因表達無明顯改變, 而不同腫瘤之間基因表達則存在著較大差別。 通過比較, P e r o u等選取出4 9 6個在不同腫瘤之間具有明顯差異表達的“ 固有基因亞群”, 并據(jù)此將檢測標本分為雌激素受體( E R) 陽性及陰性兩組。 E R( + ) 組基因表達情況與乳腺腔上皮細胞表達相似, 因此又被稱為腔上皮型乳腺癌( luminal型) , 并被進一步分為luminal A 型 E R( + ) /HE R - 2( - ) 及l(fā)uminal B型 E R( + ) /HE R -2( + ) 兩型。 根據(jù)腫瘤基因表型E R( - ) 組被分為3型: HE R - 2( + )

7、型 E R( - ) /HE R - 2( + ) 、 基底細胞樣(basal-like) 型 E R( - ) /HE R - 2( - ) 及正常乳腺樣(normal breast-like) 型。,15,1. 腔型A-luminal A (ER+ and/or PR+, HER2- ） 2. 腔型B-luminal B (ER+ and/or PR+, HER2+) 3. HER2過表達型- (ER-, PR-, HER2+) 4. 正常乳腺樣型-normal breast-like 5. 基底細胞樣型-basal-like (ER-, PR-, HER2-, CK 5/6+),16,各

8、亞型乳腺癌的免疫表型及基因改變,Luminal 型: 是乳腺癌分子分型中最多見的一種類型。包括luminal A和luminal B型乳腺癌, 均屬于E R陽性乳腺癌, 同時均表達腺上皮型細胞角蛋白CK 8 /18。該型乳腺癌雖然也存在腫瘤的異質(zhì)性, 但幾乎均有雌激素誘導(dǎo)的增殖效應(yīng)。 luminal 型乳腺癌除具有激素受體和 CK 8 /18表達陽性的特點外,Forkhead-boxA 1( FOXA 1) 的表達可能是其另一表達特點, FOXA 1的表達與luminal A型乳腺癌密切相關(guān)。在基因水平上的改變, 通過c DNA基因芯片技術(shù)對乳腺癌的分子表達水平差異進行分析顯示, lumina

9、l A型乳腺癌的雌激素受體( ESR1) 基因明顯高表達, 同時其他一些雌激素誘導(dǎo)基因如LIV -1、 雌激素相關(guān)基因GATA 結(jié)合蛋白3(GATA 3) 、 XBP1及編碼 CK8、 CK18的KRT8、 KRT 1 8基因等表達也明顯上調(diào), 并出現(xiàn)具有特征性的survivin、ACAA 1、 ACOX 1基因表達下降。Luminal B乳腺癌低至中度表達luminal A型分子特征, 而增殖相關(guān)基因則相對高表達。,17,HER - 2( + ) 型: 以 HER -2陽性表達為特征, 根據(jù)組織異質(zhì)性又可分為低級別和高級別。其分子特征是E R B B 2基因明顯擴增, 同時伴有1 7號染色體

10、上與 erbB-2 基因擴增相關(guān)基因如 GRB7、 TRAP 1 0 0 等表達上調(diào)而 RAD5、 谷胱甘肽S -轉(zhuǎn)移酶Pi ( GSTP1) 、 RRM 2等表達下降。 Normal breast -like型: 其免疫表型為E R( - ) /HER -2( - ) , 同時基底上皮分子標志物, 如CK5 / 6、 CK1 4、 CK17及EGFR陰性表達。 Normal breast -like型乳腺癌基因表達與正常乳腺組織、 腺纖維瘤表達相似, 高表達基底上皮及脂肪組織基因特征, 而對于腔上皮細胞相關(guān)基因則低度表達。,各亞型乳腺癌的免疫表型及基因改變,18,basal-like型: 是

11、目前研究最為廣泛的一種分子亞型。以ER(-) /HER -2(-) 及基底上皮分子標志物, 如CK 5/6、 CK14、 CK17和/或EGFR高表達為其特征。關(guān)于其他乳腺癌分子標志物在basal-like型乳腺癌中的表達, basal-like型乳腺癌除呈現(xiàn)出上述特征性表達外, 大多數(shù)該型癌對 Vimentin抗體具有免疫原性, 同時, P -鈣黏附素、 層黏連蛋白、 P63、 c -k i t等在basal-like型乳腺癌中表達亦升高, 而bcl -2則低表達或失表達, 可能為乳腺癌分子分型提供新的標志物。此外, 部分basal-like型乳腺癌可表達CK8 /18等低分子質(zhì)量細胞角蛋白

12、, 說明腫瘤細胞既可向基底細胞/肌上皮細胞分化, 也可向腺腔型上皮分化。該型乳腺癌可能來源于腫瘤干細胞。目前, 關(guān)于basal-like型乳腺癌基因水平的研究較為深入。有研究發(fā)現(xiàn)在basal-like型乳腺癌中, 雌激素相關(guān)基因失表達或表達下調(diào), 而-氨基丁酸( GABA) 、 KRT5、 KRT17、 TRIM 29、 EGFR、 轉(zhuǎn)化生長因子-2 ( TGF2) 、 基質(zhì)金屬蛋白酶14( MMP14) 、 TM4SF1及增殖相關(guān)基因表達明顯上調(diào), 形成基底細胞乳腺癌基因組, P T EN 基因的丟失亦常見于 E R 陰性、HER -2陰性表達的乳腺癌患者中。此外, basal-like型乳

13、腺癌多伴有雜合性缺失( LOH) , 其 LOH 較常見18q、 5q及 p區(qū)域, 與乳腺癌常發(fā)生的17 p、17q、 6q、 11q、 14q區(qū)域的LOH不同, 從而顯示出basal-like型乳腺癌的特征性改變。,各亞型乳腺癌的免疫表型及基因改變,19,乳腺癌分子分型的臨床特征,luminal型屬于內(nèi)分泌治療敏感性腫瘤, 其內(nèi)分泌治療的敏感性與E R水平呈正相關(guān)。其中l(wèi)uminal A型 HER-2表達陰性, 內(nèi)分泌治療療效明顯優(yōu)于luminal B型, 在各亞型乳腺癌中預(yù)后最佳。 luminal B型乳腺癌由于 HER -2表達陽性, 對他莫昔芬的反應(yīng)性低于luminal A型, 但改用

14、其他作用機制的內(nèi)分泌治療仍有效。 對于Normal breast -like型乳腺癌, 目前報道較少, 其預(yù)后與luminal A型接近, 預(yù)后較佳。,20,乳腺癌分子分型的臨床特征,HER- 2( + ) 型乳腺癌患者由于激素受體陰性表達, 內(nèi)分泌治療無效, 但患者化療效果較好, 并且是 HER -2靶向治療藥 Heceptin治療的適應(yīng)病例。研究表明HER -2( + ) 型乳腺癌對于環(huán)磷酰胺聯(lián)合蒽環(huán)類( AC) 化療方案的療效明顯優(yōu)于luminal型, 前者的臨床緩解率可達70%, 而后者為4 7%, 同時兩者病理完全緩解率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。HER -2( + ) 型乳腺癌雖然對化療較

15、為敏感, 但預(yù)后較差, 5年無轉(zhuǎn)移生存率及總生存率均低于luminal型。,21,乳腺癌分子分型的臨床特征,關(guān)于basal-like型乳腺癌的臨床預(yù)后, 目前研究顯示, 與其他類型乳腺癌相比較, 其預(yù)后最差, 患者無病生存率及總生存率均明顯降低。 basal-like亞型是乳腺癌的獨立預(yù)后因素, 無論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否, 患者無病生存間期及總生存期均明顯縮短, 成為除腫瘤大小外最重要的患者預(yù)后預(yù)測因子。此外對basal-like型乳腺癌的轉(zhuǎn)移部位進行分析發(fā)現(xiàn), 其轉(zhuǎn)移多發(fā)生于內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng), 如肝臟、 肺、 脊髓、 腦等部位, 而很少出現(xiàn)其他乳腺癌最常見的骨轉(zhuǎn)移, 分析可能與其特異性基因表達產(chǎn)

16、生的腫瘤細胞宿主選擇性有關(guān)。對于basal-like型乳腺癌的治療, 由于其激素受體及HER-2均陰性表達, 對內(nèi)分泌治療及曲妥珠單克隆抗體治療無效, 因此只能選擇化療。與非basal-like型乳腺癌相比較, basal-like型乳腺癌具有更高的化療敏感性。 basal-like型乳腺癌的化療敏感性與其組織學(xué)高分級及激素受體陰性表達密切相關(guān), 雖然對術(shù)前新輔助化療敏感, 病理緩解率高, 但在乳腺癌的分子分型中, 其預(yù)后仍最差。,22,乳腺癌分子分型的靶向治療,隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展, 分子靶向治療在腫瘤的綜合治療中發(fā)揮著越來越重要的作用, 成為今后乳腺癌治療的發(fā)展趨勢。在乳腺癌分子分型中

17、,HER -2( + ) 亞型乳腺癌以erbB-2基因明顯擴增為其分子特征, 因此過度表達的HER-2基因成為其治療的重要靶點之一。研究表明, 針對 HER-2基因的曲妥珠單克隆抗體聯(lián)合化療治療晚期乳腺癌患者, 其有效率及生存期明顯提高; 同時, 對于erbB-2基因明顯擴增的早期乳腺癌患者, 聯(lián)合應(yīng)用兩者進行術(shù)后輔助治療, 可使復(fù)發(fā)風(fēng)險降低5 0%, 明顯延長無病生存期。,23,乳腺癌分子分型的靶向治療,basal-like型乳腺癌由于其特有的分子表達譜的改變, 對內(nèi)分泌治療及曲妥珠單克隆抗體治療無效, 治療途徑單一, 因此尋找新的治療靶點成為提供個體化治療及改善預(yù)后的關(guān)鍵。根據(jù)basal-like型乳腺癌的基因表型, 推測其可能的靶點包括: 細胞表面受體, 如EGFR、 c-kit ,MAP蛋白激酶通路; 蛋白激酶B( AKT)通路; DNA損傷修復(fù)阻斷劑, 如 AD P -核糖聚合酶1( PARP1) 阻斷劑等。此外, 在基因表型中上調(diào)表達的TGF2、MMP14,TM4SF1等均有可能成為basal-like型乳腺癌的治療靶點, 發(fā)