1、靜脈導(dǎo)管維護(hù)及并發(fā)癥處理,杜紅新 2019.2.20,1,內(nèi) 容,靜脈導(dǎo)管的分類,靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥處理,靜脈導(dǎo)管的維護(hù),靜脈導(dǎo)管的分類,PVC: 外周靜脈導(dǎo)管 72h96h更換一次 CVC: 鎖骨下靜脈導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈置管 股靜脈置管 保留時間為30天或遵照產(chǎn)品使用說明書 PICC：經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管 （留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書） Port：靜脈輸液港,靜脈導(dǎo)管維護(hù),是否按時維護(hù)和沖管是影響導(dǎo)管的使用及相關(guān)并發(fā)癥的重要因素 為使導(dǎo)管留置時間延長和減少并發(fā)癥，導(dǎo)管維護(hù)是至關(guān)重要的,維護(hù)過程中容易出現(xiàn)的問題,護(hù)士： 交接班不嚴(yán)謹(jǐn) 流程不規(guī)范 宣教不到位 對導(dǎo)管不了解,患者： 患者

2、疏忽大意 患者對宣教不在意 患者沒有很好理解宣教的內(nèi)容,5,維護(hù)過程中容易出現(xiàn)的問題,1、患者置管維護(hù)后無記錄 2、導(dǎo)管未標(biāo)注置入長度、置管日期、維護(hù)日期 3、導(dǎo)管固定、安置不到位 4、透明貼膜使用不規(guī)范，包括正確放置和去除、更換間隔時間、使用貼膜規(guī)格不等 5、輸液接頭消毒不到位 6、脈沖式?jīng)_管、正壓封管不到位 7、CVC置管后不經(jīng)X線定位 8、注射器使用不規(guī)范,沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 2014版靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑 成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（

3、美國藥典）封管 PICC，CVC：0-10u/ml 肝素鹽水 Port ：100u/ml肝素鹽水 透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水 當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時，應(yīng)該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管 由于葡糖糖可為生物的被膜生長提供營養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗出管腔,沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 2014版靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,注射器選擇標(biāo)準(zhǔn) 注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求 標(biāo)準(zhǔn)3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55p.s.l 標(biāo)準(zhǔn)10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75p.s.l 建議使用10ml注射器用于沖封管,沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),沒有足夠沖管會造成導(dǎo)管管腔阻塞 血液凝結(jié) 藥物沉積,沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),正

4、確沖管方法 采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈,脈沖式的沖洗方法,更換無針輸液接頭 2014版靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,安全理念 1、所有的附加裝置應(yīng)該用使用螺口連接，以保證安全連接 2、連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接 3、使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。,更換輸液接頭 2014版靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,輸液接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除，護(hù)士應(yīng)該無條件地更換輸液接頭 1、接頭松脫 2、移除接頭推注藥物 3、從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前，輸液接頭中有血液或者殘留物

5、4、輸液接頭被污染時 5、更換輸液通路裝置時,無菌敷料的更換 2014版靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,1、無菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置 2、如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應(yīng)立即對穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料 3、透明敷料（TSM）應(yīng)該每7天更換1次；紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次，CVC可以根據(jù)用藥情況增加更換次數(shù) 4、透明敷料之下放置紗布敷料應(yīng)被視為是紗布敷料，應(yīng)每2天更換一次 5、應(yīng)透過完整的敷料每天仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛,置管后觀察要點(diǎn),PVC：靜脈炎 CVC：液氣胸：胸悶，氣短，呼吸困難 PICC：穿刺部位血腫，肢體腫脹

6、空氣栓塞：見于置管時或輸液走空,置管期間并發(fā)癥,靜脈炎 穿刺點(diǎn)感染 單側(cè)穿刺側(cè)肢體腫脹 導(dǎo)管自發(fā)性反血 導(dǎo)管漏液 導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管飄移或脫出 皮膚過敏 血栓形成 導(dǎo)管堵塞,靜脈炎分級,19,機(jī)械性靜脈炎,多發(fā)生在插管后2-10天 機(jī)械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn)： 1.沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛、有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變 2.有時可以表現(xiàn)成局限癥狀，局部的硬結(jié),機(jī)械性靜脈炎,原因： 1導(dǎo)管的規(guī)格、長度和材料 2導(dǎo)管置入的技巧 3、患者靜脈的質(zhì)量或選擇頭靜脈 4、導(dǎo)管的留置時間、導(dǎo)管的固定、移位 5、導(dǎo)管尖端位置,機(jī)械性靜脈炎,預(yù)防（1） 穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處、做好心理護(hù)理

7、、降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度 穿刺中保持與患者的良好交流 接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分的浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔，盡量勻速運(yùn)動,機(jī)械性靜脈炎,預(yù)防（2） 置管前上臂熱敷后涂喜療妥等（時間、方法） 囑患者密切觀察插管血管的情況（抽空腹血、CT檢查等），若有不適及時告之處理做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理,機(jī)械性靜脈炎,處理 1、一旦發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，應(yīng)及時處理。如抬高患肢，放松肢體，適當(dāng)活動（握拳/松拳）。上臂給予濕熱敷30分鐘后，局部喜療妥外用，3次/日。若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管 2、使用水膠體敷料 3、適當(dāng)抗生素治療,化學(xué)性靜脈炎,原因 1、酒精棉簽消毒穿點(diǎn) 2、留

8、置時間 3、消毒劑未風(fēng)干，穿刺時帶入體內(nèi) 預(yù)防處理 1.使用酒精棉簽消毒時避開穿刺點(diǎn)直徑1cm處 2.在腫脹部位涂抹喜療妥每日3-4次效果甚佳,導(dǎo)管相關(guān)感染的原因,操作者手部狀況,接頭的菌落,液體被污染,血液傳播,導(dǎo)管穿刺前被污染,患者皮膚微生物,手衛(wèi)生的要求,如果手沒有明顯污染，一般情況下強(qiáng)烈建議用無水洗手液洗手 選擇高效且對皮膚刺激風(fēng)險最小的洗手用品, 不應(yīng)選擇非酒精性手消劑 何時洗手： 在護(hù)士接觸患者前后 在處理一個創(chuàng)傷性裝置之前 從污染的區(qū)域到另一個位置之前 在操作之前和脫掉手套之后； 在接觸患者緊鄰區(qū)域中物體之后 戴手套不能替代洗手,皮膚消毒的要求,無菌最大屏障 CVC、PICC消毒

9、范圍：10*10cm 必須等消毒劑完全干燥后才能置管或粘貼敷料 更換敷料時需佩戴手套 要求消毒無縫隙 建議(PICC:順時針、逆時針共3遍)消毒時,盡可能使用機(jī)械摩擦力 如穿刺點(diǎn)有血漬或分泌物，可先用鹽水棉球擦拭再消毒,穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管相關(guān)感染,預(yù)防處理： 1、嚴(yán)格無菌操作規(guī)程 2、囑患者出院后按時進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù) 3、保持穿刺處無菌敷料清潔、干燥，體外的導(dǎo)管部分必須完全覆蓋透明敷料下，并觀察穿刺處有無紅腫及膿液滲出等情況 4、如果導(dǎo)管脫出后勿再送入血管內(nèi)，以防止細(xì)菌侵入血管 5、必要時拔出導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng) 6、不可局部涂抹消毒霜膏，原因是可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥,單純的穿刺側(cè)肢體腫脹,原因： 單純的

10、靜脈回流障礙 處理： 1.抬高患肢 2.患肢熱敷 3.手掌活動（握拳、松拳）,導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血,原因： 1.瓣膜受損/導(dǎo)管受損 2.導(dǎo)管易位，導(dǎo)管末端彎曲，使瓣膜偶然打開 3.突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽,導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血,處理： 1.在發(fā)現(xiàn)返血的第一時間用20ml或以上的生理鹽水 脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管 2.解決導(dǎo)管受損/導(dǎo)管易位更換導(dǎo)管/拔出導(dǎo)管 3.安裝正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管,導(dǎo)管漏液,原因 1、纖維蛋白鞘形成 2、患者低蛋白血癥 3、導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)下或血管外發(fā)生破損、斷裂 處理 1、加強(qiáng)營養(yǎng)支持 2、適當(dāng)加壓包扎 3、嚴(yán)密觀察滲液情況，嚴(yán)重時可拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管斷裂,原因 1、維護(hù)不當(dāng)、不正

11、確的固定或封管 2、高壓注藥 3、導(dǎo)管材質(zhì)可致體內(nèi)斷裂 4、穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處 處理 1、正確固定和封管，嚴(yán)禁高壓注藥 2、沖洗導(dǎo)管遇到阻力時切勿繼續(xù)操作 3、避免在導(dǎo)管處使用剪刀和銳器 4、導(dǎo)管斷裂應(yīng)及時修復(fù) 5、肘上穿刺,導(dǎo)管飄移或脫出,原因 1、導(dǎo)管固定不良 2、更換敷貼不及時或手法不正確 3、患者肢體頻繁活動 4、持重或胸腔壓力改變 5、其他原因,導(dǎo)管飄移或脫出,預(yù)防處理 1、定期檢查并記錄外留導(dǎo)管的位置和長度，發(fā)現(xiàn)異常立即處理 2、妥善固定導(dǎo)管，告知患者穿刺肢體勿頻繁活動 3、穿刺點(diǎn)選擇盡量避開肘窩（肘上穿刺） 4、去除貼膜時，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，勿將導(dǎo)管帶出體外 5

12、、體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在無菌貼膜下 6、導(dǎo)管脫出移位后不可重新插入，并應(yīng)重新定位以確定導(dǎo)管的功能,皮膚過敏或感染,原因 1、患者過敏體質(zhì) 2、貼膜選擇不合理 3、局部皮膚不清潔 4、用藥后增加了皮膚的敏感性 5、使用貼膜手法不規(guī)范 預(yù)防處理 1、使用通透性強(qiáng)的透明貼膜或無紡敷料 2、必要時相應(yīng)縮短更換貼膜的間隔時間 3、正確安置貼膜,靜脈血栓形成,病理學(xué)家Virchow血栓形成的三個病理因素 血管壁受損或炎癥； 血流速度減慢； 血液高凝狀態(tài)；,常見的四種類型血栓,血栓生成的發(fā)生率和影響,導(dǎo)管相關(guān)性的血栓形成的發(fā)生率從3%到70% 其中70%的患者伴有導(dǎo)管易位脫出 血栓形成對患者的影響很大，有的

13、甚至威脅患者生命,靜脈血栓形成預(yù)防及處理,1、根據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管 2、穿刺時規(guī)范操作流程，勻速送管，緩撤導(dǎo)絲，盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷 3、妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置并及時檢查導(dǎo)管體外長度 4、對易形成血栓的患者應(yīng)密切觀察，定期測量穿刺側(cè)肢體上臂臂圍（肘窩橫線上10cm），與穿刺前比較2cm以上可以考慮為血栓的早期征象，可以預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療 5、規(guī)范沖封管,靜脈血栓的治療,溶栓治療 抗凝治療 拔除導(dǎo)管,導(dǎo)管堵塞,非血凝性堵塞：導(dǎo)管失去功能中超過40%由此引發(fā) 原因 1、維護(hù)不當(dāng) 2、脂類堵塞 3、藥物沉淀 4、輸入過高濃度的液體或不能配伍的藥物未及時沖管,非

14、血凝型導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管堵塞后、溶栓治療無效 可以看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物 在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加 緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積,非血凝性堵塞的預(yù)防,嚴(yán)禁輸注有配伍禁忌的藥物 輸注血、血制品或脂肪乳等粘滯性藥物后必需立即沖管 給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗 未輸液時每周沖封管1-2次，保持導(dǎo)管的通暢，并避免 扭曲、打折,導(dǎo)管堵塞,血凝性堵塞 原因 1、導(dǎo)管末端異位 2、持重或胸腔壓力過大 3、導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)至導(dǎo)管移位 4、末端開口導(dǎo)管常見,血凝性堵塞,部分或全部的回抽或注入困難 可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的,血凝性堵塞,預(yù)防 1、導(dǎo)管末端保持到位，妥善安置導(dǎo)管 2、保證脈沖式?jīng)_管、正壓封管 3、嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管容量及沖管頻率 4、使用10ml以上注射器或預(yù)沖式注射器沖封管 5、盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動,血凝性堵塞,處理 1、檢查導(dǎo)管是否打折，使其保持通暢 2、若為血凝塊阻塞導(dǎo)管，可用