1、呼吸衰竭護(hù)理查房,干部內(nèi)科 盧芮,疾病相關(guān)知識介紹 病史回顧 護(hù)理問題及護(hù)理措施 知識拓展 相關(guān)知識提問 護(hù)士長點(diǎn)評及相關(guān)上級護(hù)士點(diǎn)評,主要內(nèi)容介紹,概述：,呼吸衰竭（respiratory failure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于動脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫骒o息狀態(tài) 呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）。,

2、分類,按動脈血?dú)夥治龇中?按病程分類 按發(fā)病機(jī)制分類,按動脈血?dú)夥治龇中停?型呼吸衰竭：缺氧無CO2 潴留( PaO250mmHg)。如COPD。,按病程分類,急性呼吸衰竭： 呼吸功能原本正常 急性起病 多為型呼吸衰竭 需及時搶救 慢性呼吸衰竭： 呼吸功能原本異常 代償性和失代償性呼衰(慢性呼衰急性加重) 多為型呼吸衰竭 失代償性呼衰需及時搶救,按發(fā)病機(jī)制分類：,通氣型呼吸衰竭(泵衰竭)：缺氧和CO2 潴留( PaO250mmHg)。 換氣型呼吸衰竭(肺衰竭)：缺氧不伴CO2 潴留(PaO260mmHg；伴有PaCO2降低或正常)。,病因,呼吸道阻塞性病變 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變

3、 神經(jīng)肌肉疾病,發(fā)病機(jī)制,肺通氣不足 彌散障礙 通氣/血流比例失調(diào) 肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加 氧耗量增加,臨床表現(xiàn),呼吸困難 發(fā)紺 精神、神經(jīng)癥狀 血液循環(huán)系統(tǒng) 消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,1.呼吸困難,呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變 慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難； 嚴(yán)重時為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸等輔助肌參與呼吸運(yùn)動； 并發(fā)Co2麻醉時，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸 危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸,2.發(fā)紺,是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn) 當(dāng)SaO290%或PaO250mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺 發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，貧血病人發(fā)紺不明顯 休克致末梢循環(huán)障礙引發(fā)的

4、發(fā)紺（ SaO2正常 ）稱為 外周性發(fā)紺 SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺,3.精神、神經(jīng)癥狀,急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀 慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙 CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。 肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等,4.血液循環(huán)系統(tǒng),CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血性水腫心率增快、血壓升高腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動性頭痛 嚴(yán)重缺氧、酸中毒周圍循環(huán)衰竭血壓下降、心率失常，甚至心臟驟停； 慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓右心衰竭體循環(huán)淤血,5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀,肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上

5、升 應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血 腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型 上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失,6、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒 三重酸堿失衡,缺O(jiān)2和CO2潴留對機(jī)體的影響,對中樞神經(jīng)的影響 缺氧：反應(yīng)遲鈍 煩躁 意識障礙 腦水腫 CO2潴留:失眠、煩躁 CO2麻醉 對心臟、循環(huán)的影響 出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動脈擴(kuò)張，肺小動脈收縮 對呼吸系統(tǒng)的影響 慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度升高 輕度:通氣量上升 重度：PaCO280mmHg時呼吸中樞受到抑制,對肝腎和造

6、血系統(tǒng)的影響 缺氧致組織損害 PaO2、PaCO250mmHg時腎血管痙攣 PaO2低時腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，循環(huán)血管粘度增加 對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響 常引起代酸和高血鉀癥 慢性呼衰常伴低氯血癥（血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型）,治療要點(diǎn),保持呼吸道通暢 氧療 迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留 抗感染 糾正酸堿失衡和代謝紊亂,患者一般資料,姓名：李南山 出生地：安徽蚌埠 性別： 男 職 業(yè)：退休 年齡：76歲 入院日期：2015-4-13 民族： 漢 床號：13床 住院號：152002 婚姻狀況：已婚 病史陳述者：患者及家人 診斷：1、腦出血吸收期 2、2級高血壓（極高危）3、冠狀動

7、脈粥樣硬化性心臟病，心功能級 4、左足趾擠壓傷5、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作 6、二型呼衰7、腦梗塞8、良性腎小動脈硬化癥,病史匯報,現(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)腦出血，目前遺留有肢體活動不利，半月來患者肢體活動不利，患者出現(xiàn)足趾擠壓傷，伴有左側(cè)足趾疼痛、血瘀及感染，現(xiàn)來我院，要求進(jìn)一步診治，擬“腦出血后遺癥，左足趾擠壓傷”收住入院，病程中患者神志清楚，精神緊張，飲食、睡眠欠佳，偶有頭暈，無明顯頭痛，無明顯視物模糊及視物旋轉(zhuǎn)，偶有咳嗽，咳痰，痰不易咳出，痰呈白色，無咯血，無發(fā)熱，偶有心慌及胸悶，無明顯胸痛，無惡心、嘔吐及嘔血，無返酸及噯氣，無明顯腹痛、腹脹，有左側(cè)足趾壓瘡樣改變。 大小便已排。體重近期

8、無明顯下降。 既往史：患者既往有高血壓病史10年余，血壓最高達(dá)170/100mmHg。目前口服依那普利氫氯噻嗪半片一日一次，血壓控制在120/80mmhg；有慢阻肺，肺心病病史10年，有冠心病病史10年余，有腦出血病史20天余， 否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，預(yù)防接種史不詳， 有青霉素藥物過敏史。,體格檢查,患者于2015年4月13日入院，入院時 T：36.5 P：76次/分 R：19次/分 BP150/70mmHg，神志清楚，精神緊張，發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性面容，推入病房，自動體位，查體合作，“反應(yīng)”切題，視力差，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸

9、形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm 對光反射敏感，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，兩肺呼吸音低粗，雙側(cè)肺底未聞及明顯的干濕啰音，心率70次分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性， 左上肢水腫，雙下肢無明顯水腫，脊柱無畸形?；颊咦笞阒凶阒簾o甲床，局部皮膚壞死組織， 可見新鮮的肉芽組織，壓痛（），Brunnstorm分級：左上肢1-級，右下肢級1-級，有廢用手，步行能力0級。Babinski征 陰性，Gordon征陰性，oppenhaim征陰性，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。 輔助檢查： 頭顱CT(2015-1, 三院)：右

10、側(cè)基底節(jié)區(qū)出血吸收期。,2015-4-27 血?dú)夥治鰴z查結(jié)果示：PH7.349，PCO2-67.1mmhg ,PO2-47mmhg , BEecf-11mmol/l ,HCO337MMOL/L ,TCO2 39mmol/l ,SO2-78%, 2015-4-30 復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果示：PH7.387，PCO2 -29.2mmhg ,PO255mmhg , BEecf11mmol/l ,HCO335.5MMOL/L ,TCO2 37mmol/l ,SO2-87%, 2015-5-4 患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，囑予復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果是：PH7.357，PCO2 -58.6mmhg ,PO265mmhg ,BE

11、ecf7mmol/l ,HCO332.9MMOL/L , TCO2 35mmol/l ,SO2-91%,，,P1氣體交換受損與通氣和換氣功能障礙有關(guān) I1 （1）囑病人絕對臥床休息并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。 （2）遵醫(yī)囑低流量吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧效果有效，若呼吸過緩或意識障礙加重，提示CO2潴留加重，應(yīng)通知醫(yī)生并準(zhǔn)備呼吸興奮劑。 （3）嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度等。 （4）鼓勵和幫助病人有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 （5）必要時按醫(yī)囑給予抗感染、化痰、平喘藥以及超聲霧化，促進(jìn)痰液排出。 O1：

12、病人保持最佳的氣體交換功能，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)。,護(hù)理問題及措施, P2清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物多而粘稠，咳嗽無力有關(guān) I2 （1）保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)12次，每次1530分鐘。 （2）指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換以利排痰。 （3）給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促進(jìn)痰液排出。 （4）對于神志清醒者鼓勵其有效咳嗽排痰。 （5）對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時翻身，由外向內(nèi)，由下向上，輕排背部，促使痰液排出。 （6）囑病人多飲水，每日保持?jǐn)z入在2000ml以上。 O2 病人能有效的咳出痰液，保持呼吸道的通暢。,P3.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)

13、體需要量 與胃腸功能減退，食欲下降、呼吸困難痰液增多有關(guān) I3 （1）鼓勵患者進(jìn)餐，告知其合理進(jìn)食的重要性，使其予以配合。 （2）指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素的飲食，食物多樣化，色香味美，以促進(jìn)食欲，補(bǔ)充適宜的水分，少食多餐。 （3）提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境，保持口腔清潔，進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激，餐后避免平臥。 O3 患者營養(yǎng)能夠滿足機(jī)體需要。,P4. 活動無耐力與長期臥床，呼吸困難、營養(yǎng)不良有關(guān) I4 （1）幫助患者完成日常生活活動，需要的東西放在患者易取處，以減少能量消耗。 （2）加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。 （3）保證病人充足的睡眠，先在床上做

14、被動運(yùn)動，待體力增強(qiáng)時逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜。 （4）幫助病人翻身，預(yù)防長期臥床容易引起的并發(fā)癥 （5）幫助患者取半坐臥位或端坐位，根據(jù)醫(yī)囑采用藥物，緩解呼吸困難。 O4 病人活動耐力增加。,P5.軀體移動障礙與呼吸困難，偏癱有關(guān) I5（1） 保持病人舒適體位，翻身拍背q2h。 （2）做好生活護(hù)理，大小便后及時清潔肛周和會陰。 （3） 保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天三次 （4）積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，予以理療、作業(yè)治療、針灸、拔罐、電針治療等康復(fù)運(yùn)動。 O5 病人能維持軀體主動和被動活動。,P6.睡眠形態(tài)紊亂與咳嗽呼吸困難有關(guān) I6（1）提供病人舒適的睡眠環(huán)境，病房保持安靜，光線、

15、室溫適宜，被服柔軟，舒適。 （2）減少病人白天睡眠的時間和次數(shù)，睡前可飲熱牛奶，熱水泡腳，不要過多飲水。 （3）指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉。采取縮唇呼吸和腹式呼吸 （4）遵醫(yī)囑給藥治療原發(fā)病，改善呼吸困難。 O6 病人睡眠明顯改善，能夠得到充足的休息。,P7.焦慮與呼吸困難、健康狀況的改變、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) I7（1）加強(qiáng)護(hù)患溝通，鼓勵患者，增強(qiáng)治療的信心。 （2）緩解焦慮：給患者提供音樂、電視、報紙等休閑活動。 （3）家庭支持:指導(dǎo)病人家屬予以情感支持，減少孤獨(dú)感。 （4）促進(jìn)病員間交流，介紹同種病人康復(fù)事例 以增強(qiáng)信心 O7病人焦慮減輕或消失，表現(xiàn)為合作、平靜。,P8.有皮膚完整性受損的危險與長

16、期臥床有關(guān) I8（1）勤觀察、勤按摩、勤整理 、勤翻身、勤擦洗、勤更換。12h翻身一次，協(xié)助翻身時應(yīng)避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。 （2）保持骨隆突處和支持身體空隙處，必要時給予氣墊床持續(xù)減壓護(hù)理皮膚。 （3）避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。 （4） 促進(jìn)局部血液循環(huán)，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。 （5）加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)藥物。 O8 病人皮膚保持完整。,P9.潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、肺性腦病 I9 （1）觀察呼吸困難的程度，呼吸頻率、節(jié)律和深度。 （2）觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 （3）監(jiān)測生命體征

17、及意識狀態(tài)。 （4）監(jiān)測并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 （5）觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。,疾病相關(guān)知識介紹,血?dú)夥治稣Ｖ?pH或H+ 酸堿度 【正常參考值】7.35 7.45 或(3545mmol/L)【異常結(jié)果分析】745為失代償堿中毒735為失代償酸中毒 PaCO2二氧化碳分壓 PCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力。反映肺通氣的指標(biāo)，正常平均為533kPa（40mmHg）【正常參考值】4.65 6.0 kPa（3545mmHg）【異常結(jié)果分析】 CO2輕度升高可刺激呼吸中樞，當(dāng)達(dá)到731kPa（5

18、5mmHg）時則抑制呼吸中樞，有形成呼吸衰竭的危險。 PCO2增高表示肺通氣不足，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒； 降低為換氣過度，為呼吸性堿中毒，或代謝性酸中毒。,PO2氧分壓 PO2是指血液中溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常人為從997133kPa，可隨年齡增長而降低。 氧分壓與細(xì)胞對氧的利用有密切聯(lián)系?！菊⒖贾怠?.97 13.3 kPa(75100mmHg)【異常結(jié)果分析】PO2降低，106kPa(80mmHg)為輕度缺氧；79kPa(60mmHg)為中度缺氧；53kPa（40mmHg）為重度缺氧。267kPa（2OmmHg）以下，腦細(xì)胞不能再從血液中攝取氧，有氧代謝停止，生命難以維持

19、。 SaO2氧飽和度 SaO2是指血液在一定的PO2下氧合血紅蛋白（HbO2）占全部血紅蛋白的百分比即Sa02=HbO2(HbO2Hb）以百分率表示，其大小取決于PO2。 正常人動脈血SaO2為9398，靜脈血為6070 【正常參考值】95 98 %,二氧化碳總量(TCO2)：參考值2432mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在體內(nèi)受呼吸和代謝二方面影響。代謝性酸中毒時明顯下降，堿中毒時明顯上升。 實(shí)際碳酸氫根(AB)參考值21.427.3mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)參考值21.324.8mmol/L。AB是體內(nèi)代謝性酸堿失衡重要指標(biāo)，在特定條件下計算出SB也反映代謝因素。二者正常為

20、酸堿內(nèi)穩(wěn)正常。二者皆低為代謝性酸中毒(未代償)，二者皆高為代謝性堿中毒(未代償)，ABSB為呼吸性酸中毒，ABSB為呼吸性堿中毒存在。 剩余堿(BE)：參考值3+3mmol/L，正值指示增加，負(fù)值為降低。,血?dú)鈽?biāo)本采集操作流程,【目的】 通過動脈血?dú)夥治隹杀O(jiān)測有無酸堿平衡失調(diào)、 缺氧和二氧化碳潴留，判斷急、慢性呼吸衰竭、程度，為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據(jù)。 【適應(yīng)癥】 1 各種疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)導(dǎo)致的呼吸功能障礙者。 2 呼吸衰竭的患者，使用機(jī)械輔助呼吸治療時。 3 搶救心、肺復(fù)蘇后，對患者的繼續(xù)監(jiān)測。,1、核對醫(yī)囑，攜用物至患者床旁，核對床號、姓名，向患者解釋 2、測量體溫 3、選動脈：協(xié)

21、助患者取舒適體位，暴露穿刺部位，（橈動脈穿刺：患者手心向上，手腕伸直；股動脈穿刺：患者仰臥，下肢伸直并略外旋、外展）。選擇合適動脈，首先選取橈動脈其次股動脈。選橈動脈穿刺時先做Allen試驗(yàn),準(zhǔn)備,1.操作者準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩、帽子，洗手, 2.核對醫(yī)囑：檢查醫(yī)囑、檢查項(xiàng)目及標(biāo)簽 3.評估(1)詢問患者身體狀況，了解患者體溫、吸氧狀況或者呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置（2）向患者解釋動脈采血的目的及穿刺方法，取得患者配合（3)評估患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況 4.用物準(zhǔn)備：治療車上層：病歷、碘酒、酒精、彎盤、無菌持物鉗、無菌手套、血?dú)忉槪ɑ蛞淮涡宰⑸淦?、肝素液和橡皮塞）消毒棉簽、化?yàn)單、治療盤、快速手

22、消毒液 治療車下層：污物回放盤、銳器回收盒 5.環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、安靜,選動脈,消毒,1、以動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)為圓心，消毒范圍大于55cm 2、消毒操作者一手食指、中指前端，帶無菌手套,查對、進(jìn)針,1、查對，用左手食指、中指確定動脈搏動點(diǎn) 2、另一手持注射器在搏動最強(qiáng)點(diǎn)下0.51cm處，進(jìn)針角度橈動脈為45，股動脈90，緩慢進(jìn)針。,采血,見回血時，保持角度不變固定，采血至1ml,拔針,1、拔針按壓，壓迫穿刺部位至少5分鐘，有凝血功能障礙者按壓時間延長至10分鐘。 2、單手持針套上橡膠塞，輕輕轉(zhuǎn)動注射器將血搖勻。 3、脫手套。,觀察,1、觀察穿刺部位：有無滲血、腫脹及局部血液循環(huán)障礙 2、交代注意事項(xiàng)

23、,核對,整理,1、核對醫(yī)囑，核對標(biāo)簽、床號、姓名 2、在檢驗(yàn)申請單上注明采血時間、氧療方法與濃度、持續(xù)時間和體溫，馬上送檢,1、整理床單位 2、協(xié)助患者取舒適體位 3、整理用物、分類放置 4、洗手,1、抽取少量肝素，濕潤注射器。 2、注射器內(nèi)不得留有空氣，血標(biāo)本抽出后應(yīng)立即將針頭插入橡皮塞內(nèi)使之與空氣隔絕。 3、血?dú)鈽?biāo)本宜立即送檢。 4、有動脈穿刺管者可從該管內(nèi)抽取血標(biāo)本。 5、穿刺點(diǎn)按壓5min以上。,備注,氧療的護(hù)理,常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧 缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時，至少15小時給氧。,指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉,呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)