1、小兒急性腎小球腎炎的護(hù)理,許彥燕,1,血管里流淌的血液主要成分,2,血液循環(huán)圖,3,4,5,6,7,正常腎臟的功能,（1）尿的生成,排泄代謝產(chǎn)物。 （2）維持體液、電解質(zhì)平衡及體液酸堿平衡。 （3）內(nèi)分泌功能：,8,腎小球?yàn)V過,是指當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，血漿中的水分、無機(jī)離子和小分子溶質(zhì)通過濾過膜濾入腎小囊形成腎小球?yàn)V液（原尿）的過程。濾液除含極少量蛋白質(zhì)外，其余各種成分的濃度、滲透壓和酸堿度都與血漿接近。而血細(xì)胞和大分子血漿蛋白不能濾入腎小囊囊腔，仍存留于血液中。,9,概念,（AGN）簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。,10,【病因】,A

2、組溶血性鏈球菌引起急性上呼吸道感染或皮膚感染后的一種免疫復(fù)合物性腎小球腎炎。除鏈球菌感染外，其他細(xì)菌、病毒和支原體、鉤端螺旋體、瘧原蟲等也可致急性腎炎。,11,【發(fā)病機(jī)制】,本病為免疫復(fù)合物性疾病，病前 14周常有 A 組溶血性鏈球菌感染，一般認(rèn)為這些鏈球菌菌株的某些抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，形成抗原抗體復(fù)合物，隨血流抵達(dá)腎臟并沉著于腎小球并激活補(bǔ)體，引起一系列免疫損傷和炎癥，使腎小球基底膜損傷，血液成分漏出毛細(xì)血管，使尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、管型。,12,13,急性腎炎多發(fā)生于兒童及青少年，以 514歲多見，男性略多; 其鏈球菌感染灶以上呼吸道或膿皮病為主， 感染后l3周急性起病，主

3、要表現(xiàn)為血尿、水腫、高血壓，程度不等的腎功能損害。 急性腎炎臨床表現(xiàn)各個(gè)病例輕重懸殊，輕者甚至無臨床癥狀，僅于尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；重者在病期兩周以內(nèi)可出現(xiàn)循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能衰竭而危及生命。,14,臨床表現(xiàn),（一）.前驅(qū)期和間歇期 前驅(qū)感染常為鏈球菌所致的上感，如急性化膿性扁桃腺炎、咽炎、淋巴結(jié)炎、猩紅熱等，或?yàn)槠つw感染，包括膿皰病、癤腫等。由前驅(qū)感染至發(fā)生腎炎有一無癥狀間歇期，上感者為6-12天，皮膚感染者為14-28天。,15,16,1、浮腫、尿少 多數(shù)為輕、中度水腫， 先自眼瞼浮腫，漸及 全身，為非凹陷性， 同時(shí)出現(xiàn)尿少。隨著 尿量增多，浮腫逐漸 消退。,17,2血尿,肉眼血尿時(shí)

4、呈洗肉水樣或茶色： 與尿液酸堿度有關(guān)（酸性尿呈濃茶色，中性或堿性尿呈洗肉水樣。 鏡下見大量紅細(xì)胞，輕者僅鏡下血尿。,肉眼血尿多在12周消失， 少數(shù)持續(xù)34周，而鏡下 血尿一般持續(xù)數(shù)月，運(yùn)動(dòng) 后或并發(fā)感染時(shí)血尿可暫 時(shí)加劇。,18,3高血壓,(120-150/80-110) 發(fā)病后1周左右高血壓比較多見，大多在第2周后隨尿量增多而降至正常。,19,（三）.嚴(yán)重表現(xiàn),多發(fā)生于起病1-2周內(nèi)，特別是第一周多見。 1嚴(yán)重循環(huán)充血 由于水鈉儲(chǔ)留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。 輕者僅有輕度呼吸增快，肝腫大。 嚴(yán)重者表現(xiàn)明顯氣急，端坐呼吸頻咳，咯泡沫痰甚至帶粉紅色。心率增快，有時(shí)呈奔馬律，肝大。危重病例可因

5、急性肺水腫于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。,20,2高血壓腦病 血壓急劇增高，可出現(xiàn)高血壓腦病。 表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、一過性視力障礙，并可突然發(fā)生驚厥及昏迷，是急性腎炎危重癥狀。 若能及時(shí)控制高血壓，腦癥狀可迅速消失。,21,3急性腎功能不全 嚴(yán)重少尿或無尿患兒可出現(xiàn)暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。 一般持續(xù)35日，在尿量逐漸增多后，病情好轉(zhuǎn)。若持續(xù)數(shù)周仍不恢復(fù)，則預(yù)后嚴(yán)重。,22,輔助檢查,尿液檢查尿蛋白十十之間，鏡下除見大量紅細(xì)胞外，可見透明、顆?；蚣t細(xì)胞管型； 血液紅細(xì)胞及血紅蛋白輕度降低，血沉增快； 抗鏈球菌溶血素“O”多數(shù)升高； 早期血清補(bǔ)體（CH50、C3）下降（多于病后68周恢復(fù)正常）；

6、 血漿尿素氮、肌酐有時(shí)升高。,23,輔助檢查,分析血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及免疫學(xué)等檢查結(jié)果： 如血尿加蛋白尿支持腎炎診斷； 血漿尿素氮、肌酐升高提示腎功能不全； 持續(xù)低補(bǔ)體血癥提示預(yù)后不良。,24,【治療原則】,本病為自限性疾病。無特異療法。主要是對(duì)癥處理，加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察嚴(yán)重癥狀的出現(xiàn)并及時(shí)治療。 1控制鏈球菌感染和清除病灶 一般應(yīng)用青霉素肌注710天。 2. 對(duì)癥治療 （1）利尿：有明顯水腫、少尿或有高血壓及全身循環(huán)充血者，應(yīng)用利尿劑，可選用氫氯噻嗪（雙氫氯噻嗪）或呋塞米（速尿）口服，重癥要用呋塞米肌注或靜脈注射。,25,（2）降壓： 如舒張壓持續(xù)升高在120kPa（90mmHg）以上時(shí)

7、，可用利血平口服或肌注，必要時(shí)加用卡托普利口服，也可應(yīng)用硝苯地平（心痛定）口服或舌下含服。 （3）高血壓腦病： 降壓：選擇降壓效力強(qiáng)而迅速的藥物如硝普鈉； 止痙：選用水合氯醛、苯巴比妥或地西泮（安定）； 必要時(shí)可用脫水劑或速效利尿劑。,26,（4）嚴(yán)重循環(huán)充血的治療： 首先是嚴(yán)格限制水、鈉入量，盡快降壓、利尿，可給予 呋塞米靜脈注射。嚴(yán)重循環(huán)充血如同時(shí)有高血壓可靜滴硝普鈉。必要時(shí)可輔以去乙酰毛花苷（西地蘭），劑量宜偏小，癥狀好轉(zhuǎn)后及時(shí)停藥。注意毒性反應(yīng)。 （5）急性腎功能衰竭：,27,【護(hù)理評(píng)估】,l病史 發(fā)病前有無上感或皮膚感染史，以往有無類似疾病發(fā)生。 2. 身心狀況 患兒有無浮腫，浮腫的

8、部位、性質(zhì)和程度。 尿量是否減少，如持續(xù)無尿，應(yīng)警惕發(fā)生腎功能不全。 血壓有否升高。 有無心悸氣短、不能平臥等循環(huán)充血表現(xiàn)。,28,【常見護(hù)理診斷】,1體液過多 與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)。 2活動(dòng)無耐力 與水鈉儲(chǔ)留、血壓升高有關(guān)。 3. 潛在并發(fā)癥 （l）高血壓腦病：與高血壓引起腦血管痙攣及腦水腫有關(guān)。 （2）嚴(yán)重循環(huán)充血： 與水鈉嚴(yán)重潴留有關(guān)。 （3）急性腎功能不全：與腎嚴(yán)重受損有關(guān)。 4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),29,【預(yù)期目標(biāo)】,1患兒在l2周內(nèi)浮腫消退、肉眼血尿消失及血壓維持在正常范圍。 2患兒及家長掌握限制活動(dòng)量及飲食調(diào)整方法。 3住院期間無高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血等情況發(fā)生。,30,

9、【護(hù)理措施】 1休息,休息能減少潛在并發(fā)癥的發(fā)生，要向患兒及家長強(qiáng)調(diào)休息的重要性以取得合作。 一般起病2周內(nèi)患兒應(yīng)臥床休息； 待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動(dòng)或戶外散步；避免碰撞硬物及跌倒 病后23個(gè)月若離心尿每高倍視野紅細(xì)胞在10個(gè)以下，血沉正?？缮蠈W(xué)，但避免體育活動(dòng)； 隨著尿內(nèi)紅細(xì)胞逐步減少，Addis計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后恢復(fù)正?；顒?dòng)。（ Addis計(jì)數(shù)尿液留取法）,31,2飲食,一般低鹽飲食，每日食鹽量12g；（低鹽的方法） 為防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良，通常情況下不限制蛋白質(zhì)的攝入。急性期尿少時(shí)體內(nèi)含氮的廢物及鉀不易排出體外，要限制蛋白質(zhì)和含鉀的食物，僅給高質(zhì)量蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋

10、等含必須氨基酸的蛋白質(zhì)，每日0.5g/kg. 供給高糖飲食以滿足小兒熱量需要； 除非嚴(yán)重少尿或循環(huán)充血，一般不必嚴(yán)格限水。有規(guī)律間斷的給予少量液體。（方法） 在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食，以保證小兒生長發(fā)育的需要。,32,3、觀察病情變化,（1）觀察水腫程度及部位，尿量、尿色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 應(yīng)用利尿劑時(shí)每日測(cè)體重。 每周留尿標(biāo)本送尿常規(guī)檢查2次。 患兒水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好轉(zhuǎn)。 如尿量持續(xù)減少，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等，要警惕急性腎功能不全的發(fā)生。并作透析前心理護(hù)理。,33,（2）觀察血壓變化： 若出現(xiàn)血壓突然升高、劇烈頭痛、嘔吐、眼花等，提

11、示高血壓腦病，配合醫(yī)生積極救治。 （3）密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化，警惕嚴(yán)重循環(huán)充血的發(fā)生。表現(xiàn)為氣促、發(fā)紺、頻咳、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、兩肺底濕羅音，心臟擴(kuò)大，心率增快，有時(shí)呈奔馬律，肝大，頸靜脈曲張。,34,4、觀察治療效果和藥物副作用,應(yīng)用降壓藥后應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓，檢查降壓效果，并觀察有無副作用，如應(yīng)用利血平后可有鼻塞、面紅、嗜睡等副作用。（硝普鈉） 應(yīng)用降壓藥的患兒避免突然起立，以防直立性低血壓的發(fā)生。（心痛定、卡托普利、速尿） 應(yīng)用利尿劑，尤其靜脈注射呋塞米后，要注意有無大量利尿。有無脫水、電解質(zhì)紊亂等。 嚴(yán)格控制輸液速度和量，慎用腎毒性藥物。,35,5.皮膚護(hù)理,穿寬松、柔軟

12、的棉質(zhì)衣服，保持床鋪平整干燥，經(jīng)常翻身，避免骨突部位皮膚受壓。定期用溫水淋浴或擦浴，勤換內(nèi)衣褲，防止感染。,36,6健康教育,向患兒及家屬宣傳本病是一種自限性疾病，無特異療法，主要是休息、對(duì)癥處理、加強(qiáng)護(hù)理。 本病預(yù)后良好，發(fā)展為慢性腎炎罕見。 使患兒及家長了解預(yù)防本病的根本方法是預(yù)防感染，一旦發(fā)生上呼吸道或皮膚感染，應(yīng)及早應(yīng)用青霉素（或紅霉素）徹底治療。 但該病痊愈后，一般無需定期給予長效青霉素。,37,護(hù)士需告知的內(nèi)容,活動(dòng)及生活 1-2個(gè)月內(nèi)活動(dòng)量應(yīng)適當(dāng)限制。 3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。 肉眼血尿消失、血沉正常可恢復(fù)上學(xué)，但仍需避免體育活可動(dòng)。 Addis計(jì)數(shù)正常后可恢復(fù)正?；顒?dòng)。 解釋定期

13、跟蹤調(diào)查的重要性和一些需及時(shí)就診的情況。在急性期的幾個(gè)月內(nèi)避免扁桃體摘除術(shù)和其他口腔手術(shù)。,38,附:（Addis)愛迪計(jì)數(shù),目的：愛迪計(jì)數(shù)是尿沉渣中有形成分定量計(jì)數(shù)的經(jīng)典方法，即測(cè)定夜間12小時(shí)濃縮尿液內(nèi)的管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及小圓上皮細(xì)胞。 方法：受試前的24小時(shí)內(nèi)要少飲水，試驗(yàn)日晚餐攝入的液體量應(yīng)小于200毫升，留取從晚間8點(diǎn)鐘（先排空膀胱中的尿液）至次日晨8點(diǎn)鐘的全部尿液?？刂苹颊呤茉嚂r(shí)入水量主要是為了使尿液保持較高比重和滲透壓，在尿比重1.018以上的尿液標(biāo)本內(nèi)，細(xì)胞和管型能較好地保持其形態(tài)，否則，細(xì)胞和管型會(huì)在短時(shí)間內(nèi)被破壞或變型，從而影響檢查的準(zhǔn)確性。,39,病例分析,病例摘要男

14、性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天 患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。 查體：T36.9, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I-II腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。,40,化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.81012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC