1、小兒重癥肺炎的護(hù)理查房,兒科：王婧 2014-6-25,1,基本資料,姓 名:曾令桐 性 別:男 年 齡:9月 婚姻狀況:未婚 職 業(yè):散居 民 族:苗族 籍 貫:貴州安順 住 址:安順市沙子壩 入院日期:2014-06-18,09:30 記錄日期:2014-06-18,15:30 病史陳述者:患者外婆,2,代主訴,發(fā)熱2天，氣促，呻吟2小時(shí)余,3,現(xiàn)病史,患兒家長訴： 2天前，患兒受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0左右，最高達(dá)39。無抽搐，無吐瀉，無皮疹。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以輸液治療，具體用藥不詳；療效欠佳。2小時(shí)前患兒開始出現(xiàn)氣促.呻吟。為求進(jìn)一步診治入我院，門診擬“支氣管肺炎”收入我科?；純鹤园l(fā)病以

2、來精神差，食納差；大小便正常。,4,個(gè)人史：G1P1，足月平產(chǎn)出生，新法接生，出生體重2.95kg，出生情況不詳。 即往史：既往體健。按計(jì)劃接種，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病接觸史，無手術(shù)外傷史，無輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。 家族史：父母近親結(jié)婚：否，母親健康情況：良好，家族中同類疾病史：無 同胞健康情況：健在。,5,體格檢查,生命體征:T:38.6，HR:201次/分，R:70次/分，體重:7Kg 身高：68cm 一般情況:神萎,發(fā)育正常.呼吸急促,吸氣三凹征陽性,鼻翼扇動(dòng),無皮疹及出血點(diǎn),口唇發(fā)紺.咽充血.頸軟.雙肺呼吸音粗.可聞及中粗濕羅音及大量哮鳴音.心率快,心音低頓，心前區(qū)

3、未聞及雜音腹隆起,肝于右肋下3cm可捫及質(zhì)韌，四肢活動(dòng)自如,NS(-),6,化驗(yàn)報(bào)告,血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)33.1109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)26.5109/L，中性粒細(xì)胞率89.6%，淋巴細(xì)胞率5.9%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.681012/L，血紅蛋白126g/L，血小板計(jì)數(shù)338109/L。 胸片：兩肺紋理增粗、增多、較紊亂，右下肺見斑片狀密度增高影，邊緣模糊。提示：支氣管肺炎改變。 血培養(yǎng)：孔氏葡萄球菌，對青霉素、紅霉素、苯唑西林、阿奇霉素、克林霉素均耐藥,7,入院診斷：,重癥肺炎合并心力衰竭,8,診療計(jì)劃,1.監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、記24h出入量，鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)飽和度調(diào)節(jié)氧流量,保持呼吸道通暢

4、、必要時(shí)吸痰； 2.控制感染:頭孢曲松0.25g/次bid，阿莫西林克拉維酸鉀0.35g/次q8h,必要時(shí)免疫支持增強(qiáng)抗病能力； 3.抗炎:糖皮質(zhì)激素,甲強(qiáng)龍10mg/次q12h； 4.利尿:呋塞米5mg/次q8h；,9,5. 強(qiáng)心:西地蘭0.1mg首次靜注負(fù)荷，0.07mgq12h靜注維持； 6.擴(kuò)血管，改善微循環(huán)：多巴胺5ug/kg.min+酚妥拉明2.5ug/kg.min泵注24h維持，同時(shí)監(jiān)測尿量及血壓； 7.根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案，進(jìn)一步完善尿糞三大常規(guī),血培養(yǎng).電解質(zhì). 心肌酶.血糖等檢查。,10,簡要病史,6.19 10：00患兒鼻導(dǎo)管給氧下(1L/min)口唇發(fā)紺，血氧監(jiān)

5、測低于88%， 6.19 10:05遵醫(yī)囑改頭罩吸氧2L/min,露一孔氧濃度37%。 6.19 10:30 患兒在持續(xù)給氧下唇紅，血氧監(jiān)測在90%-95%之間,11,概述,肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見病，一年四季均可發(fā)病，以冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)多見，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所致。 呼吸道疾病在兒科四病（肺炎、腹瀉病、佝僂病、貧血）中居首。,12,分類,1.按病理分 ： 大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和毛細(xì)支氣管肺炎。 2.按病因分 ：病毒性、細(xì)菌性、真菌性肺炎等。 3.按病程分 ： 急性、遷延性、慢性肺炎。 4.按病情分 ：輕癥肺炎、重癥肺炎。,13,病因,細(xì)菌，病毒，真菌，

6、寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。 常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行傳播 發(fā)達(dá)國家以病毒為主 發(fā)展中國家以細(xì)菌為主,14,臨床表現(xiàn),主要癥狀 發(fā)熱 咳嗽 氣促 全身癥狀,主要體征 呼吸增快 發(fā)紺 肺部濕羅音,15,輕癥 主要累及呼吸系統(tǒng) 無其他系統(tǒng)合并癥,（1）發(fā)熱 大多起病急，發(fā)熱多不規(guī)則，程度不一。小嬰兒及重度營養(yǎng)不良兒可無發(fā)熱，甚至體溫不升。 （2）咳嗽、氣促 咳嗽較頻繁，初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰。呼吸加快，頻率每分鐘可達(dá)4080次。嚴(yán)重者可有鼻翼煽動(dòng)及三凹癥，唇周發(fā)紺。 （3）肺部體征 肺部可聽到較固定的中、細(xì)濕羅音。,16,消化系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),重癥肺炎：,呼吸系

7、統(tǒng),咳嗽,氣促,循環(huán)系統(tǒng),心力衰竭,心肌炎,腦水腫,中毒性腦病,中毒性腸麻痹,消化道出血,發(fā)熱,17,循環(huán)系統(tǒng),心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下稱和T波低平、倒置。 心力衰竭表現(xiàn)為： 呼吸突然加快，60次/分。 心率突然180次/分。 煩躁不安，面色蒼白發(fā)紺 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 肝臟迅速增大。,18,神經(jīng)系統(tǒng),輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡； 腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍或消失。,19,消化系統(tǒng),輕癥常有胃納差、吐瀉、腹脹等； 重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重。消化道出血時(shí)

8、有嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。 并發(fā)癥：膿氣胸 和肺大泡,20,（一）一般治療,保持室內(nèi)空氣流通，室溫（18-20C）相對濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營養(yǎng)。不同病原體肺炎患兒宜分室居住，以免交叉感染。,21,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,22,1.清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠、無力排痰有關(guān)。 （1）扣背：使用排痰機(jī)排背，促進(jìn)分泌物排出 （2）霧化吸入：遵醫(yī)囑給藥物霧化吸入,利于痰液稀釋,23,（3）吸痰：清理呼吸道分泌，防止窒息 （4）患兒取合適體位，鼓勵(lì)患兒患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽,24,-氣促

9、、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給頭罩吸氧 -氧流量2L-4L/min氧濃度40% -若出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣,2.氣體交換受損 與肺部感染有關(guān),25,3.體溫過高與肺部感染有關(guān) 發(fā)熱的護(hù)理：降低體溫的措施，用物理降溫或遵醫(yī)囑給予退燒藥，監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生,26,4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關(guān) 營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 ：鼓勵(lì)患兒進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水維持體內(nèi)生理平衡。靜脈輸液時(shí)嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵 ，對重癥患兒應(yīng)精確記錄24小時(shí)出入量。,27,5.潛在并發(fā)癥 呼吸衰竭、中毒性腦病、腸麻痹 （1）呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)：密切觀察呼吸的頻率

10、、節(jié)律，胸廓起伏，呼吸困難和缺氧的程度；呼吸過快、過慢、過淺是早期呼吸衰竭；點(diǎn)頭樣、呼吸暫停為嚴(yán)重的呼吸衰竭 （2）心力衰竭臨床表現(xiàn)：患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、氣喘加劇并有心率加快（大于160-180次/min),肝在短時(shí)間內(nèi)急劇增大,28,（3）謹(jǐn)防中毒性腦?。喝艋純撼霈F(xiàn)煩躁、嗜睡、驚厥、昏迷、呼吸不規(guī)則等應(yīng)考慮腦水腫，中毒性腦病的可能。 （4）觀察有無腹脹，腸鳴音是否減弱或消失及是否有血便，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒性腸麻痹和消化道出血。 （5）若在治療中，中毒癥狀及呼吸困難加重，體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升，應(yīng)考慮膿胸、膿氣胸、肺大泡等并發(fā)癥，必須緊急胸腔穿刺抽液和抽氣。,29,6.知識(shí)缺乏 缺乏相關(guān)

11、知識(shí),（1）評估患兒家長對疾病知識(shí)認(rèn)知程度和接受知識(shí)的能力。 （2）根據(jù)天氣變化隨時(shí)增減衣服，避免受寒，預(yù)防上呼吸道感染。 （3）加強(qiáng)入院宣教知識(shí)，向患兒家長講解疾病的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，了解家長及患兒的心理問題并根據(jù)個(gè)體情況提供相應(yīng)的心理護(hù)理。,30,護(hù)理討論,（1）小兒肺炎的好發(fā)年齡？ （2）予該患兒吸氧的目的是？ （3）洋地黃的毒性反應(yīng)是？ （4）氨茶堿的不良反應(yīng)是？ （5）呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)？ （6）該患兒清理呼吸道的方法有哪些,31,（1）3歲以下。 （2）通過給氧，以提高血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧 （3）食欲不振最早出現(xiàn)，為惡心、嘔吐;繼之出現(xiàn)心律失常，主要為房室傳導(dǎo)阻滯，

12、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為嗜睡、昏迷及色視等比較少見。 （4）惡心嘔吐,易激動(dòng)哭鬧.可以出現(xiàn)心率加快、 失眠、出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常，嚴(yán)重的甚至呼吸、心跳停止致死。,32,（5）密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律，胸廓起伏，呼吸困難和缺氧的程度；呼吸過快、過慢、過淺是早期呼吸衰竭；點(diǎn)頭樣、呼吸暫停為嚴(yán)重的呼吸衰竭. （6）扣背、霧化吸入、吸痰、患兒取合適體位，鼓勵(lì)患兒患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽,33,心理護(hù)理,患者皆是嬰幼兒，容易出現(xiàn)哭鬧煩躁現(xiàn)象，而家長由于擔(dān)心患兒病情，心理負(fù)擔(dān)也會(huì)比較重，表現(xiàn)出很嚴(yán)重的脾氣焦躁、心情恐懼等行為，所以護(hù)理人員要給予充分的理解和安撫，為患兒準(zhǔn)備好一些轉(zhuǎn)移注意力的玩具或者書籍，減輕其情緒緊張，同時(shí)也安撫家屬焦慮不安的心理負(fù)擔(dān)，使其能積極配合治療和護(hù)理,34,健康教育,1