1、小兒急性闌尾炎,1,主要內(nèi)容,一、小兒急性闌尾炎 二、新生兒急性闌尾炎,2,一、概述：,最常見的小兒外科急腹癥之一 嬰幼兒發(fā)生率低，但誤診率高，并發(fā)癥多（穿孔率高達(dá)40%） 5歲以上的發(fā)病率隨年齡遞增，12歲為高峰,3,二、病因：,闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的 主要原因。 1、闌尾腔的梗阻原因： （1）糞石、異物、寄生蟲等 （2）闌尾壁淋巴濾泡增生，纖維結(jié)締組織增 厚或管腔瘢痕狹窄等 （3）闌尾位置異常造成曲折、扭轉(zhuǎn),4,2、細(xì)菌的感染:,需氧菌與厭氧菌混合感染 需氧菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、 腸球菌和鏈球菌 厭氧菌：脆弱類桿菌、產(chǎn)黑色素類桿菌、梭 形桿菌,5,3、神經(jīng)反射失調(diào) ：

2、 胃腸道功能紊亂致神經(jīng)支配失調(diào)，使闌尾血管和肌肉發(fā)生反射性痙攣，加重闌尾腔的阻塞和血運(yùn)障礙。,6,三、病理,單純性闌尾炎： 闌尾輕度腫脹，粘膜水腫、充血，鏡下見粘膜下層有中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。,7,化膿性闌尾炎 約占兒童闌尾炎50%，闌尾明顯腫脹，漿膜面高度充血，可見膿性滲出物，有膿苔。嚴(yán)重時(shí)可穿孔，形成闌尾周圍膿腫，或擴(kuò)散引起腹膜炎。,8,壞疽性闌尾炎 各層組織均有炎性細(xì)胞浸潤，闌尾呈暗紫色，壁有片狀或點(diǎn)狀壞死、發(fā)黑。系膜也明顯水腫、血管栓塞。常合并穿孔，并發(fā)彌漫性腹膜炎，甚至感染性休克。,9,四、臨床表現(xiàn),（一）癥狀： 1、腹痛 學(xué)齡兒童表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性（6-12h）右下腹疼痛或右下腹

3、持續(xù)性腹痛；嬰幼兒不能準(zhǔn)確訴說腹痛的性質(zhì)和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。,10,2、胃腸道癥狀 惡心、嘔吐、腹瀉。 3、全身感染中毒癥狀 中毒癥狀出現(xiàn)早，發(fā)展快，部分早期即有發(fā)熱（38左右）。,11,（二）體征：,1、全身情況 早期可有體溫升高；脈搏反應(yīng)性加速，嬰幼兒可達(dá)160次/分左右；可有脫水和酸中毒表現(xiàn)。,12,2、腹部體征 右下腹固定壓痛 腹膜刺激征 壓痛、反跳痛和肌緊張 異位闌尾體征不一,13,3、其它體征 （1）結(jié)腸充氣試驗(yàn)：用手自左下腹推壓降結(jié)腸移向橫結(jié)腸，因氣體壓力傳至盲腸，產(chǎn)生疼痛為陽性。 （2）腰大肌試驗(yàn)：患兒取左側(cè)臥位，右髖關(guān)節(jié)過伸，腰大肌受到刺激

4、疼痛為陽性。 （3）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)：患兒取仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽性。 （4）直腸指檢：如發(fā)現(xiàn)直腸右前方有觸痛，臨床意義表面闌尾位置指向盆腔。,14,（三）輔助檢查：,1、實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，也有個(gè)別患兒白細(xì)胞上升不明顯。 （2）大、小便常規(guī)：一般無明顯異常。 2、B 超： 局部可發(fā)現(xiàn)回聲雜亂，可見闌尾增粗變形。,15,五 、診 斷：,病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹持續(xù)性痛 （胃腸道癥狀，感染中毒表現(xiàn)） 體征：右下腹固定壓痛、反跳痛及肌緊張 輔助檢查：血常規(guī)、B超、CT 其中體征更具有客觀性，診斷價(jià)值最大。,16,體檢

5、注意事項(xiàng)： 1、爭取患兒合作 2、使用鎮(zhèn)靜劑 3、檢查手法輕柔 4、反復(fù)體檢 防止誤診的關(guān)鍵： 提高警惕，耐心、準(zhǔn)確的檢查。,17,六、鑒別診斷：,1、腸系膜淋巴結(jié)炎： 常有上感史，發(fā)熱，咳嗽，腹痛輕微，查體腹部壓痛不固定。 癥狀體征分離！,18,2、梅克爾憩室炎 臨床癥狀和 體征與闌尾炎幾近 相同，很難區(qū)別。,19,闌尾切除手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn),20,3、急性胃腸炎： 以惡心、嘔吐或腹瀉為主，腹痛不固定，呈陣發(fā)性加劇，腹部壓痛不明顯，腸鳴音活躍。 4、右髂窩膿腫： 右下腹外側(cè)有壓痛性腫塊，髖關(guān)節(jié)成屈曲狀不能伸直，患側(cè)下肢常有外傷及炎癥。B超可協(xié)助診斷。,21,5、 右側(cè)肺炎： 右下腹輕度壓痛，腹肌

6、緊張不明顯，胸部檢查及X線檢查可確診。 6、 過敏性紫癜： 早期出現(xiàn)劇烈腹痛，但感染中毒癥狀較輕，可伴散在的出血斑點(diǎn)，關(guān)節(jié)腫脹及便血。,22,七、治 療：,手術(shù)治療： 鑒于小兒闌尾炎病因和小兒急腹癥病理解剖特點(diǎn)，不論何種類型闌尾炎，原則上應(yīng)早期手術(shù)治療。 手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手術(shù)和小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)。 非手術(shù)治療： 發(fā)病時(shí)間短（6-12h）或者形成闌尾周圍膿腫,23,術(shù)后處理： 1、一般處理：單純性和未穿孔的化膿性闌尾炎術(shù)后自由體位；闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎者，麻醉清醒后半臥位。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。腸蠕動(dòng)恢復(fù)，排便、排氣后，開始飲水，逐步恢復(fù)飲食。注意補(bǔ)水、電解質(zhì)，維持酸堿平衡。 2、抗感染治療：

7、針對需氧菌及厭氧菌聯(lián)合用藥，如頭孢菌素+氨基糖甙類+滅滴靈,24,術(shù)后并發(fā)癥,（1）闌尾切口感染 （2）腹腔殘余感染：盆腔、腸間隙、肝下膿腫 （3）術(shù)后腸粘連、腸梗阻 （4） 五日綜合征：小兒闌尾炎手術(shù)順利，術(shù)后4-5日（少數(shù)可至8日）突然出現(xiàn)腹痛、高熱，并發(fā)展為類似彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。以保守治療為主，多不必手術(shù)。,25,新生兒急性闌尾炎,定義：新生兒急性闌尾炎極為罕見，由于其臨床癥狀不典型，診斷困難，穿孔以及死亡概率比較高，常經(jīng)需要手術(shù)以及尸解證實(shí)，新生兒闌尾炎很少見，其實(shí)占小兒闌尾炎的0.04%-0.1%。多數(shù)患兒為男性。,26,病因和病理生理,新生兒闌尾細(xì)長，長度約2.5-3.5厘米，呈現(xiàn)

8、漏洞狀，以相對寬大的基底部開口于盲腸，不易發(fā)生闌尾腔內(nèi)梗阻，因此新生兒的闌尾炎很少見。新生兒期闌尾壁薄，血供貧乏，闌尾壁內(nèi)大量淋巴組織使其缺乏彈性，腸系膜相對長，細(xì)菌侵入可以從腸腔直接侵入，也可以通過血液循環(huán)達(dá)闌尾，闌尾腔的內(nèi)部主要細(xì)菌為大腸桿菌、腸球菌、或厭氧菌，常由上呼吸道感染、腸炎誘發(fā)。 部分醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，新生兒闌尾炎是NEC在闌尾的一種表現(xiàn)，常因?yàn)殛@尾壁缺血壞死造成穿孔，早產(chǎn)兒闌尾炎的發(fā)病率隨著NEC的發(fā)生頻率增加而增加，新生兒對感染的抵抗力低下，腹膜腔相對小，網(wǎng)膜小尚未發(fā)育，使感染迅速擴(kuò)散，闌尾炎病情進(jìn)展往往很快，很快導(dǎo)致闌尾壞死、穿孔，導(dǎo)致腹膜炎。,27,臨床表現(xiàn),無典型癥狀，發(fā)病早

9、期多出現(xiàn)哭鬧不安、拒奶，有時(shí)伴有發(fā)熱，發(fā)生嘔吐后才引起注意，嘔吐物可以含有膽汁，進(jìn)行性腹脹，腹壁紅腫，體檢可以發(fā)現(xiàn)腹脹，但往往無典型的局限性壓痛，由于新生兒腹壁薄，腹腔內(nèi)的臟器防御能力差，發(fā)炎的闌尾容易出現(xiàn)穿孔，大網(wǎng)膜短小，即使有腹膜炎的存在，也無腹肌緊張的表現(xiàn)，但在下腹壁往往出現(xiàn)水腫，常為腹部感染的特征，病情變化快，腹脹迅速加重，全腹部叩診呈鼓音。并有移動(dòng)性濁音。,28,診斷,根據(jù)病史以及臨床表現(xiàn)，其實(shí)很難明確診斷，腹脹和嘔吐是最主要的表現(xiàn)，而發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)對診斷其實(shí)沒特異性意義。絕大多數(shù)病理在腹部X線上發(fā)現(xiàn)氣腹，因此常診斷為消化道穿孔，很少能在術(shù)前診斷闌尾炎，急診手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾病變。發(fā)現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，需要注意闌尾炎。,1,發(fā)病早期哭鬧不安、拒乳、有時(shí)發(fā)熱，特別是高熱。個(gè)別小兒出現(xiàn)停止排便、排氣。,2,腹脹嚴(yán)重，腹肌緊張，下腹壁紅腫，腹壁靜脈曲張，肝臟濁音界消失。,3,腹部X線可見膈下游離氣體，有時(shí)可見腹腔積液,4,右下腹腔穿刺可見膿性液體，需觀察其顏色、透明度、氣味,5,超聲提示右下腹有