1、急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家共識,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家共識修訂委員會,背 景（一）,急性失血性休克具有嚴(yán)重的危害性,我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬,Shock 2006;28:322-331,創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起,急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。,背 景（二）,急性失血性休克早期擴容策略觀點和意見尚未統(tǒng)一,急性失血性休克早期如何選擇不同性質(zhì)液體擴容觀點和意見尚未統(tǒng)一,背 景（三）,急性失血性休克早期擴容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究,臨床醫(yī)生對于救治急性失血性休克擴容策略缺乏明確的指導(dǎo)，具有

2、一定的盲目性,急診科面臨更多挑戰(zhàn):,背 景（四）,急性失血性休克臨床病情變化迅速，死亡率較高 急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復(fù)雜 如果不及時控制出血和補充有效循環(huán)血量，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 眾多專家聯(lián)合召開,急性失血性休克液體復(fù)蘇中國專家共識討論會,制定共識的目的,制定共識的原則,國內(nèi)相關(guān)指南,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）,低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）,嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理指南(2007)歐洲,國外相關(guān)指南,創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)美國,共識的討論內(nèi)

3、容,監(jiān)測、復(fù)蘇終點及預(yù)后,4,現(xiàn)場評估與急救,液體復(fù)蘇的策略,復(fù)蘇液體的選擇,急性失血性休克的處理原則,快速轉(zhuǎn)運,針對病因止血,有效的液體復(fù)蘇,急性失血性休克液體復(fù)蘇的搶救流程,失血量的評估,失血的分級（以70kg為例）,ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004.,現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略,2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,活動性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇,避免使用固定劑量或持續(xù)給液,應(yīng)用小容量復(fù)蘇,現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略,對于現(xiàn)場救治時限制性復(fù)

4、蘇或充分復(fù)蘇的選擇，應(yīng)綜合判斷。,出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90 mmHg，出血控制后進行積極容量復(fù)蘇,顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇,現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略,急性失血性休克早期采用限制性復(fù)蘇策略時，應(yīng)用小容量復(fù)蘇（小劑量高滲/高張鹽液）,減少搶救的輸液用量，快速（35 min內(nèi)）恢復(fù)失血性休克患者血液動力學(xué)，提高患者生存率。,復(fù)蘇液體的選擇,等滲 晶體溶液,膠體溶液,復(fù)蘇液體的選擇,2007嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復(fù)蘇液體的選擇并未明確,2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。,多樣性等原

5、因，很難得出明確結(jié)論。,但是指南提出高滲溶液治療結(jié)果更具有前景。,復(fù)蘇液體的選擇,J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402,美國創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009),但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水,沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。,復(fù)蘇液體的選擇,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南（2006）,低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）,復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。 國內(nèi)相關(guān)指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前

6、景均看好。,等滲晶體溶液,目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液,平衡溶液為目前復(fù)蘇時最常用的液體,但等滲溶液擴容效能及持久性不佳,現(xiàn)場救治時不具有普適性,容易增加組織水腫和肺水腫,膠體溶液,膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）,膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴容能力及安全性,高滲溶液,高滲高膠溶液,小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點,小容量復(fù)蘇,高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強擴容作用和延長擴容時間。,臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與

7、6%羥乙基淀粉混合。 小容量復(fù)蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于院前搶救。 對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)療中心予以救治,小容量復(fù)蘇,雙重作用機制： 7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進組織間液及細(xì)胞液進入血管內(nèi) 6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。,后續(xù)液體復(fù)蘇的選擇,液體復(fù)蘇的原則,晶、膠并用，各盡其能， 因人而宜，靈活使用,臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例,急性失血性休克液體復(fù)蘇簡要流程,急性失血性休克,可控性出血,不可控性出血,SBP目標(biāo)值為 90 mm hg,小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉250ml,充分容量復(fù)蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉,SBP目標(biāo)值為 70-90 mm hg,小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉（靜滴直到SBP70 mmHg）,序貫,控制出血后序貫,急性失血性休克液體復(fù)蘇的監(jiān)測,1,2,3,4,一般臨床監(jiān)測,有創(chuàng)血流動力