1、a,1,(CBP)持續(xù)床旁血液凈化,a,2,一、發(fā)展史,CRRT到CBP 1977年Kramer臨床應用了連續(xù)性CAVH技術，將其引入了血液透析領域，從此進入了連續(xù)性領域，在急性腎衰救治中得到推廣。 1995年在美國圣地亞哥召開首屆國際性CRRT學術會議，對有關技術作統(tǒng)一命名 1999年解放軍腎病研究所在國內舉辦了首屆CRRT學術研討會，此項技術在國內迅速發(fā)展 2000年我們認識到這一療法對全身及腎臟以外臟器的影響，每年一次的會議更名為CBP 2002年國際上也提出采用多器官功能支持治療MOST,a,3,連續(xù)性血液凈化適應癥,一、腎臟疾病 1.急性腎衰竭（ARF） ARF合并高鉀血癥、酸中毒、

2、肺水腫。 ARF合并心力衰竭、ARDS ARF合并腦水腫 ARF合并高分解代謝 全靜脈營養(yǎng) 各種藥物治療 血流動力學不穩(wěn)定，心臟外科手術后，心梗，膿毒癥,a,4,2.慢性腎衰維持性血液透析 急性肺水腫 血流動力學不穩(wěn)定 3.慢性液體潴留 身形水腫 腹水 4.酸堿和電解質紊亂 代謝性酸/堿中毒 高/低鈉血癥 高鉀血癥,a,5,透析與血濾區(qū)別,透析 濾過 開展地點 專門透析室 床旁 應用原理 擴散/彌散 對流 清除物質分子量 小分子 大中分子 對血流動力學影響 大（250-350） ?。?20-250） 對溶質的清除調節(jié) 隨時調節(jié)正常輸液 病人內環(huán)境變化 短時高效/波動大 連續(xù)緩和/維持穩(wěn)定 所用

3、溶液 桶裝/系統(tǒng) 袋裝 透析器/濾器 一般 生物相容性好時間長/ 高通透性/特異性吸附 液體衡系統(tǒng) 精確,a,6,二、非腎臟疾病 全身炎癥反應綜合癥 多器官功能障礙綜合癥 急性呼吸窘迫綜合癥 擠壓綜合癥 乳酸酸中毒 急性壞死性胰腺炎 肝性腦病 藥物或毒物中毒,a,7,連續(xù)性血液凈化并發(fā)癥,一、技術并發(fā)癥 血管通路不暢 管道連接不良使脫落空氣栓塞、破裂嘣血 液體平衡失調 稱失調 壓力監(jiān)測錯誤 濾器功能障礙 破膜,a,8,二、臨床并發(fā)癥 出血 血栓 生物相容性和過敏反應(機器及相應濾器的選擇) 低溫 大量液體交換 營養(yǎng)丟失 感染和膿毒癥 局部/全身,a,9,透析與血濾基本原理,透析原理： 彌散（高

4、濃度 低濃度） 糖水 半透膜,滲透壓（濃度差） 半透膜,a,10,濾過原理：對流 （溶劑移動同時帶走溶質） 負壓力 正壓力 半透膜 跨膜壓（壓力差） 半透膜,a,11,透析濾過在濾器中的實現(xiàn),廢液 血液與置換液 （透析/置換/超濾） 中空纖維 透析液 回病人體內,a,12,a,13,a,14,透析濾過的實現(xiàn),血泵 置換液泵 廢液泵,置換液,透析液,a,15,壓力監(jiān)測系統(tǒng)（以PRISMA為例）,a,16,泵系統(tǒng) 血泵、置換液泵、透析液泵、廢液泵 稱系統(tǒng) 透析液稱、置換液稱、廢液稱 電腦軟件系統(tǒng) 負責統(tǒng)計記錄數(shù)據(jù)、完成稱與泵系統(tǒng)的負反饋調節(jié) 自檢,a,17,血管通路,單針雙腔管 可靠、安全 再循環(huán)

5、率（化驗時病人身體直接采血）,a,18,深靜脈置管的封管及護理,封管 用物準備：注射器：5毫升 2支（其中一支抽肝素加生理鹽水稀釋至27毫升） 20毫升 2支 （其中一支抽滿生理鹽水） 打開置管端口敷料，戴手套，鋪無菌巾，消毒導管口，取下肝素帽，妥善置于無菌巾上，再次消毒導管口。 連接5毫升（空）注射器于靜脈端抽出2毫升（抽出封管液和可能形成的血凝塊）棄掉。夾閉導管夾。換20毫升（空）注射器抽回血，看是否通暢，關閉導管夾。換20毫升（生理鹽水）注射器快速向導管內沖10毫升（將血液沖回），關閉導管夾。換5毫升（肝素）注射器封管（動脈端封13毫升，靜脈端14毫升）關閉導管夾。,a,19,護理 置管

6、只用于血液凈化，不能抽血、輸液等。翻身時置管處勿打折，減少機械性扭曲。合理安全的約束病人，（必要時上雙約束帶）以防病人拔管。 穿刺處每日換藥，如有外滲及污染隨時換藥。并隨時觀察局部有無滲血、滲液及紅腫。 在使用肝素抗凝血濾期間及結束后3-4小時內（肝腎功能障礙者適當延長），病人抽血后（尤其動脈血氣），穿刺點指壓5-10分鐘后沙袋按壓20分鐘，并隨時觀察穿刺點有無滲血（如有應適當延長按壓時間如 轉運病人，）。 每12小時封管一次 請?zhí)崆鞍胄r聯(lián)系,a,20,同法封動脈端，消毒導管口后，旋回肝素帽 導管口用無菌敷料包裹，并妥善固定。 注意事項：1、操作過程要求無菌 2、肝素帽旋的勿太緊 3、封管液

7、注射劑量要準確 科外封管 操作與用物一致,a,21,通過壓力評價濾器情況,P：濾器下降壓（濾器前壓-靜脈壓）濾器垂直方向壓力 濾絲,0150mmHg 正常范圍 150200mmHg偏高 250mmHg最高限值 200mmHg以上考慮更換配套 原因：管道夾住或扭結，傳感器失靈等 降低血流速（但仍100ml/min）無有效降低P時應在15min內更換配套或停止治療 當P已達到250mmHg并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓 靜脈壓升高？,a,22,TMP：跨膜壓（濾器前壓+靜脈壓/2-廢液壓） 濾器水平壓力 膜孔,濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg P的幅度（比

8、最初數(shù)值）增加100mmHg TMP太高： +350mmHg TMP 過度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓） 濾器凝血 1.當 TMP達到或超過450mmHg 2. 或P達到或超過+250 mmHg,a,23,CBP前準備,了解患者：患者需要CBP治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護理 生命體征：T、P、R、BP、SPO2 心：泵功能、容量 神經(jīng)：神志、意識，原有疾病 胃腸道：飲食、排便 腎臟：原有功能、有無尿量 皮膚：局部、全身 精神心理:加劇了患者的不良情緒(緊張、恐懼不安) 給予適當解釋與約束,a,24,預沖前準備工作,機器準備： 調校 稱/壓力 旭化成不用調,

9、a,25,用物準備： 濾器及配套管路 置換液/配方液、透析液、生理鹽水3000/500/100毫升、肝素鈉12500單位5支 治療盤、一次性無菌治療巾、消毒用噴子、手消凝膠 5ml注射器5支、20ml注射器5支、三通、輸液器4支、,a,26,管路預沖,配制預沖液 NS3000毫升+肝素鈉1支 選擇相應的治療模式安裝管路 進行預沖排氣，不斷的輕拍濾器或改變管路內壓力盡量排盡空氣 使管路肝素化 檢測濾器是否完好（是否有漏液、漏氣） 預沖后進行機器自檢,a,27,引血,檢查深靜脈置管通常與否 清醒病人與之解釋取得配合 依據(jù)病人生命體征情況設置引血流速（60100毫升/分鐘） 開機引血：密切注視生命體

10、征變化 逐步提升血流速至治療流速 據(jù)醫(yī)囑調節(jié)各治療參數(shù)開始治療,a,28,治療期間的監(jiān)測,持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，嚴密監(jiān)測生命體征變化。 合理約束病人，向病人解釋配合的重要性（減少停止機會可延長濾器使用壽命） 及時解除報警，保證治療安全 每2至4小時查離子、血氣、凝血功能以便依情況隨時調整配方及肝素用量。 隨時觀察病人有無出血傾向，各引流液的顏色及量 作好記錄，每班統(tǒng)計超濾量,a,29,回血,回血時機： 濾器凝血 濾器突然堵塞 沖管 壓力升高達到警戒值 達到治療預期目的 濾器達到使用時間，更換配套。,a,30,正常回血程序,準備用物：無菌手套、 生理鹽水 、封管液5毫升、 注射器20毫升抽滿生理鹽水、 肝素帽、消毒氨爾碘、無菌紗布塊、黃色垃圾袋。 設