1、血液透析過程中嚴重并發(fā)癥及處理,臺江縣人民醫(yī)院血透中心 張榮市,血液透析常見并發(fā)癥分類,技術故障與意外 急性并發(fā)癥 維持性透析患者并發(fā)癥 血液透析通路并發(fā)癥,血液透析技術故障與意外,透析器（膜）破裂 透析器凝血 透析液溫度過高 硬水綜合征 空氣栓塞 管路系統(tǒng)故障 透析液成分配置錯誤,透析器破損,透析器破膜 回血 更換透析器 透析器外殼損壞 停機、回血、謹防氣體回輸 無菌操作更換透析器,血液透析過程中急性并發(fā)癥,首用綜合征 失衡綜合征 高血壓 低血壓 心律失常 心跳驟停 肌肉痙攣,首用綜合征,定義：使用新透析器時出現(xiàn)的相關癥狀，分為 A（過敏反應性）、B型（非特異性）。 表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)熱、瘙

2、癢、蕁麻疹、咳嗽、 流涕、流淚、腹部絞痛。 病因：A型多為對環(huán)氧乙烷不耐受。 B型病因不詳。 治療：停止透析，抗組胺藥、激素、腎上腺素。 預防：射線消毒、使用前沖洗干凈或使用復 用透析器。,失衡綜合征,定義：在透析過程中或透析結束后神經系統(tǒng)、精神異常為主要表現(xiàn)的癥候群，常持續(xù)數(shù)小時至24小時。 發(fā)生率：3.4 %20%。 常見原因： 尿素氮等代謝產物清除過快，血液與 腦組織間形成滲透壓梯度差，水分進入腦組織，導致腦水腫，腦脊液壓力升高。,失衡綜合征原因,腦細胞內酸中毒，血透時血中HCO3-升高快，隨PH糾正，血PaCO2趨于正常，而 CO2較HCO3-易通過血腦屏障，可出現(xiàn)腦細胞內酸中毒。 特

3、發(fā)性滲透物質：透析時中樞神經系統(tǒng)可產生一種特發(fā)性滲透物質，引起腦組織與血液間顯著的滲透壓梯度差而發(fā)生腦水腫。此物質性質未明，其產生可能與腦細胞內Na+、K+、NH4+及氨基酸代謝異常有關。,失衡綜合征治療,首次誘導透析時間2小時，血流量不 超過 200ml/min 誘導透析BUN下降不超過30%40% 或血漿滲透壓下降不超過 25mOsm/kg.H2O 不能在誘導透析時使用低Na+透析,高血壓,高血壓是透析患者常見并發(fā)癥。 平均動脈壓（MAP）= 心排出量（CO）周圍血管阻力（TPR） 構成血壓的兩個重要因素： 心搏出量（CO） 末梢血管阻力（TPR）,高血壓,泊蕭葉定律（Poiseuille

4、定律） Q=R4（P1-P2）/8L=（P1-P2）/Rf Rf=8L/R4 Rf：流阻 Q：流量，單位時間流過管腔截面積的體積 R：管腔半徑 P1：管腔流入端壓力 P2：管腔流出端壓力 ：粘滯系數(shù) L：管腔長度,高血壓,腎臟在調節(jié)血壓中的作用 1、排出體內多余水份及電解質 2、調節(jié)血管緊張度 腎臟調節(jié)血壓機制 1、加壓利尿（Pressure-Diuresis ) 2 、血管活性物質,透析患者高血壓常見原因,1. 水鈉潴留 透析患者血鈉和容量變化與高血壓密切相關，細胞外液和血容量增加使心排出量增加、血壓升高。 2. 腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA）系統(tǒng)約1015%患者血壓升高是與血漿腎素活性

5、升高使外周循環(huán)阻力增加有關，脫水引起血漿腎素活性和血管緊張素水平上升可能使血壓更高。,透析患者高血壓常見原因,3. 交感神經系統(tǒng) 透析前血漿兒茶酚胺、去甲腎上腺素、多巴胺水平升高。 尿毒癥患者血管對兒茶酚胺反應性升高。 血管緊張素可影響末梢腎上腺素能活性物質的釋放和再攝取。 4. 腎源性血管減壓物質 前列腺素（PG）、緩激肽、一氧化氮,透析時血壓升高常見原因,透析液Na濃度過高 失衡綜合征腦水腫發(fā)生 超濾過度引起腎素分泌過高 患者精神緊張、焦慮 透析水處理故障造成硬水綜合征 紅細胞生成素（EPO）應用貧血 糾正后,透析患者高血壓治療方法,1. 限Na 2. 超濾 3. 藥物治療 ACEI 血管

6、緊張素轉化酶抑制劑是一種抑制血管緊張素轉化酶活性的化合物。卡托普利 受體阻滯劑是選擇性地與腎上腺素受體結合、從而拮抗神經遞質和兒茶酚胺對受體的激動作用的一種藥物類型。美托洛爾 受體阻滯劑 受體阻滯劑可以選擇性的與腎上腺受體結合，并不激動或減弱激動腎上腺素受體，卻能阻滯相應的神經遞質及藥物與受體結合，從而產生抗腎上腺素作用。酚妥拉明 CCB 鈣通道阻滯劑，主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，抑制細胞外鈣離子內流，使細胞內鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能改變的藥物。硝苯地平 血管擴張劑 硝普鈉,透析患者低血壓,發(fā)生率:約為20%-30%。 原因： 透析開始后有效血容量迅速下降

7、 超濾過多、過快 血管順應性下降 心排出量不足 低蛋白血癥 血液粘滯度下降 其他,透析患者低血壓常見原因,血管順應性下降 醋酸鹽透析 交感神經阻滯藥物 鈣通道拮抗劑 血管擴張劑 腎上腺皮質功能低下,透析患者低血壓常見原因,血液粘滯度下降 肝素過量 抗血小板藥物過量 凝血機制障礙 其他因素 生物相容性差的透析膜 透析液異常 嚴重貧血,透析患者低血壓預防措施,超濾適當 應用碳酸氫鹽透析 適當透析液鈉濃度 有低血壓傾向的病人透析前不服降壓藥 低溫透析 可調鈉透析 一氧化氮合成酶抑制劑的應用 應用血容量監(jiān)測系統(tǒng) 必要時可使用升壓藥物維持血壓,透析患者心律失常,常見原因 尿毒癥心肌病 缺血性心臟病 心包

8、炎 心力衰竭 左室肥厚 K+、Ca2+、Mg2+、P3+及酸堿代謝異常 心肌淀粉樣變性 低血壓 嚴重貧血,透析患者心律失常,室上性心動過速 西地蘭 0.4mg 緩慢靜脈注射 心律平 70mg 緩慢靜脈注射，1020分鐘后可重復，總量350mg，維持量14mg/min 胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射，2030分鐘后 可重復總量5mg/Kg維持0.51.0mg/min 異搏定 5mg 緩慢靜脈注射，2030分鐘后可 重復，總量15mg,透析患者心律失常,室性心律失常 利多卡因 0.50.75mg/Kg 緩慢靜脈注射， 515分鐘后可重復，總量3-5mg/Kg，維持量14mg/min 胺碘酮 15

9、0mg 緩慢靜脈注射，2030分鐘后可重復，總量5mg/Kg維持量0.51.0mg/min 普魯卡因酰胺 100mg 5分鐘內靜脈注射或 200mg 20分 鐘內靜脈注射，30分鐘后重復，總量至1.02.0g，維持量14mg/min,透析患者心律失常,心動過緩和房室傳導阻滯 阿托品靜脈注射 異丙基腎上腺素靜脈滴注 必要時安裝臨時起搏器,心跳驟停,原因： 高血鉀 心衰、肺水腫、出血性心包填塞 超濾過多 空氣栓塞 原發(fā)性心臟病：心絞痛、急性心肌梗塞、心包炎、嚴重心律失常 嚴重失衡綜合征 嚴重溶血 內出血、顱內血腫、腦血管意外,意識喪失,原因： 血壓異常 顱內病變包括出血、梗塞 氣栓形成 出血 栓塞

10、 透析液異常 藥物作用 溶血,溶血,原因：機溫過高、過敏 透析器破膜及復用不徹底 透析液異常 表現(xiàn)：呼吸急促、粉色血漿 處理：停機、病因診斷 腎上腺皮質激素應用 生理鹽水靜脈輸入 輸洗滌紅細胞、血漿置換,經期出血,處理方法： 無肝素透析 體外肝素化透析 婦科治療 輸血 子宮摘除,透析患者血液透析通路,臨時血液透析通路-中心靜脈 置管（股靜脈、頸內靜脈） 半永久血液透析通路-半永久 插管（股靜脈、頸內靜脈） 永久血液透析通路自體內瘺、 人造血管內瘺,透析患者血液透析通路異常,導管堵塞 穿刺針位置異常、脫落 穿刺點滲血 動靜脈內瘺堵塞 人造血管堵塞,透析患者血液透析通路異常處理,導管堵塞 尿激酶、纖溶酶應用（慎用） 導管更換（原位或位置改變） 導管位置異常、血管損傷、假性動脈瘤 配血備用 查明出血部位 拔管、解除血腫壓迫 假性動脈瘤壓迫或手術處理,透析患者血液透析通路異常處理,動靜脈內瘺堵塞 尿激酶、纖溶酶應用（慎用） 手術取出血塊 手術修復或重建 穿刺針堵塞 更換穿刺針、改變穿刺位置,透析患者血液透析通路異常處理,人造血管栓塞 慎用尿激酶、纖溶酶等纖溶藥物 取栓導管應用 手術（纖維塊取出、支架應用） 人造血管破損 動脈端壓迫止血 手術修復 人造血管感染、裸露、血清腫,維持性透析患者并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)：心衰、心包炎、心律失常、冠心病、