1、NCCN姑息治療指南解讀2010版,四川省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 王國蓉,第一節(jié) 指南更新情況,刪除：姑息治療應(yīng)在臨床實(shí)踐指南的指導(dǎo)下進(jìn)行； 醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對部分姑息治療提供報(bào)銷 說明：姑息治療的概念和標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)生改變，常規(guī)化 多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)：納入“社會工作者和其他精神衛(wèi)生專業(yè)人員” 說明：患者信仰及由專業(yè)人員參與干預(yù)已越來越受重視 臨終患者姑息干預(yù)方案：生理、心理和實(shí)用性需求 說明：讓姑息治療走向?qū)嶋H，關(guān)注家屬和患者切身利益,生理干預(yù)措施新增和修改項(xiàng)目,強(qiáng)調(diào)舒適評估：皮膚安全計(jì)劃；傷口護(hù)理 確認(rèn)是否放棄心臟除顫、起搏器等 中斷不必要的診斷性檢查：輸液輸血，注射，出入量、血糖、血氧飽和度監(jiān)測，吸痰 有規(guī)律的

2、（q4h）評估主要癥狀控制情況 當(dāng)不能口服時及時更換其他途徑 終末期分泌物處理：更換體位、減少水分?jǐn)z入、藥物控制（東莨菪堿、莨菪堿、阿托品、格隆溴胺） 采用姑息性鎮(zhèn)靜治療頑固性的煩躁、激惹狀態(tài),心理干預(yù)措施新增及修改,支持患者和家人接受中止TPN、輸液、透析、靜脈水化、其他不能增加患者舒適的藥物治療 推薦社工和牧師為患者及家屬咨詢 實(shí)用性干預(yù)措施新增及修改 確定患者對心肺復(fù)蘇術(shù)的意愿（yes or no）并簽署書面文件 In hospital death policy and procedure should be mobilized,姑息性鎮(zhèn)靜,持續(xù)性疼痛和其他難控性癥狀增加為指針之一 第六

3、個指針修改為：定時監(jiān)測病人的癥狀，逐步調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜水平和聯(lián)合用藥以達(dá)到和維持緩解患者難治性癥狀 陳述改進(jìn) 理性的死亡決策改成“與疾病臨床特點(diǎn)、文化、倫理道德規(guī)范一致的死亡決策”提高死亡質(zhì)量,第二節(jié) 總論,對生命危險(xiǎn)性疾病或衰竭患者的照護(hù)理念和照護(hù)模式 一種哲學(xué)觀：不管處于疾病的哪個階段和接受何種治療，姑息理念應(yīng)貫穿在延長生命的整個過程之中，或者作為治療的重要關(guān)注點(diǎn)-姑息治療為腫瘤綜合治療的一部分 任務(wù)：以病人及家庭為中心，重點(diǎn)為癥狀控制 目的：阻止和減少痛苦，提高生活質(zhì)量,一、姑息治療的概念,對篩查后符合姑息治療患者的管理,循證支持的觀點(diǎn)：需要由醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、其他精神衛(wèi)生專業(yè)人員、牧師組

4、成的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)制定照護(hù)計(jì)劃 腫瘤?？漆t(yī)生應(yīng)將姑息治療作為腫瘤綜合治療的一部分，對有嚴(yán)重的、復(fù)雜問題的患者應(yīng)請姑息治療專家或小組會診,二、姑息治療標(biāo)準(zhǔn),機(jī)構(gòu)能提供姑息治療的條件 姑息治療理念貫穿于整個治療周期中 病人及家人：姑息治療是整個綜合治療的一部分 提供姑息治療培訓(xùn)：知識、技能、態(tài)度 建立姑息治療的專業(yè)團(tuán)隊(duì) 將姑息治療納入健康服務(wù)結(jié)果評價與健康質(zhì)量指標(biāo),三、姑息治療框架,篩查,評估,干預(yù),分類,再評估,死亡后 干預(yù),適應(yīng)癥,是,否,影響因素,生存時間,針對性措施,效果評價,持續(xù)評估,滿意,加強(qiáng)干預(yù) 專業(yè)干預(yù),介紹 再篩查,不滿意,持續(xù)評估,流程化、標(biāo)準(zhǔn)化、整體性 目的明確、措施具體、操

5、作性強(qiáng),1. 適應(yīng)癥篩查關(guān)注對象,難以控制的癥狀 因癌癥診斷和治療造成的嚴(yán)重悲傷狀態(tài) 嚴(yán)重的身體合并癥及心理狀態(tài) 患者及家屬關(guān)注疾病進(jìn)展和治療決策時 預(yù)期生命在1年以內(nèi) 患者及家屬要求,低于1年生存期的判斷參考指標(biāo),一般情況：ECOG=3 OR KPS=50分 高鈣血癥 腦水腫 譫妄 上腔靜脈綜合征 脊髓壓迫綜合征,膽紅素=25mg/dl 膽紅素=3mg/dl 惡性腹瀉 惡液質(zhì),2.個體姑息治療評估,抗腫瘤治療利弊 癥狀 心理精神壓力 個體的預(yù)期目標(biāo)與期望 個體的教育與信息需求 影響姑息干預(yù)的文化因素 需姑息治療專家早期介入的適應(yīng)癥,3.生存時間估計(jì),是姑息干預(yù)措施選擇的重要依據(jù) 本指南所有評

6、估與干預(yù)均按生存時間分類闡述 分類：生存時間以“年、年-月、月-周、周-日”分四類，根據(jù)干預(yù)目的組合分類 年、年-月；月-周、周-日 年、年-月、月-周；周-日 年；年-月、月-周、周-日 年；年-月、月-周；周-日,4.干預(yù)措施分類,抗腫瘤治療 心理和生理合并癥處理 提升綜合治療效果 癥狀管理 發(fā)展進(jìn)一步的治療計(jì)劃 心理和精神支持 跨文化照護(hù),資源管理/社會支持 請姑息治療專家介入 臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介 確定是否需要撤除維持生命的治療 對安樂死的需求 臨終照護(hù) 姑息性鎮(zhèn)靜,月-周,周-日,年,年-月,5. 效果評價,干預(yù)滿意指標(biāo) 腫瘤治療有效 癥狀控制好 患者/家屬壓力降低 情緒控制好 照護(hù)者負(fù)

7、擔(dān)減輕 關(guān)系加強(qiáng) 生活質(zhì)量改善 個人成長和提高,不同干預(yù)措施均有相應(yīng)的干預(yù)指標(biāo) 除治療措施不同效果評價指標(biāo)不同外，其余指標(biāo)基本一致 評價滿意時，措施繼續(xù)進(jìn)行，達(dá)到“good death” 不滿意則進(jìn)入再評估循環(huán)和調(diào)整干預(yù)方案,評估內(nèi)容 腫瘤自然病程 治療的潛在反應(yīng) 對家庭和患者的意義 重要器官損害 嚴(yán)重的合并癥,一、抗腫瘤治療利弊評估與干預(yù),干預(yù)措施（年、年-月） 抗腫瘤治療（NCCN指南） 就抗腫瘤治療的目的、意義、風(fēng)險(xiǎn)及對生活質(zhì)量的影響交換意見 闡明抗腫瘤治療的目標(biāo) 有循證支持的抗腫瘤治療 有效管理腫瘤治療引起的并發(fā)癥 提供恰當(dāng)?shù)墓孟⒅委?第三節(jié) 分論,干預(yù)措施（月-周） 除以上措施外 良

8、好的支持治療及轉(zhuǎn)介到姑息治療機(jī)構(gòu) 以可達(dá)到的目標(biāo)更改治療方案與期望 幫助患者/家屬建立正確的疾病認(rèn)識與預(yù)期,干預(yù)措施（周-日） 中止抗腫瘤治療 加強(qiáng)臨終照護(hù) 幫助患者/家屬了解死亡進(jìn)程和建立正確的預(yù)期 重點(diǎn)做好癥狀管理和保持舒適 支持患者與所愛的人在一起 轉(zhuǎn)介到姑息治療中心,二、癥狀評估與干預(yù),是姑息指南的重點(diǎn)和核心內(nèi)容 是姑息治療的基本思想 癥狀類型 疼痛、呼吸困難、厭食/惡病質(zhì)、惡心嘔吐 便秘、惡性梗阻、疲乏、失眠、鎮(zhèn)靜狀態(tài) 精神癥狀：譫妄、煩躁等 重視對癥狀發(fā)生原因、嚴(yán)重程度、動態(tài)變化的評估 癥狀評估與干預(yù)需單獨(dú)解讀,三、精神心理壓力評估與干預(yù),評估內(nèi)容 心理和精神的壓力 精神或存在的危

9、機(jī) 社會支持問題：家庭、社區(qū) 資源問題：經(jīng)濟(jì),干預(yù)措施 精神心理專業(yè)干預(yù) 社會支持與資源管理,四、社會支持與資源管理干預(yù),年、年-月、月-周 滿足照護(hù)需求 安全家庭環(huán)境、便利的交通 為家庭/照護(hù)者提供教育和支持：咨詢、支持團(tuán)體 重視照護(hù)者的負(fù)擔(dān)和壓力 居喪危機(jī) 預(yù)后討論：個體化、考慮文化和精神等因素 提供醫(yī)療咨詢/翻譯,周-日 清楚的與患者、家人、照顧者交換預(yù)后包括自然病程的信息 評估支持患者對舒適的需求 解釋死亡過程，關(guān)注患者、照顧者、家庭成員的期望 居喪危機(jī) 提供與患者文化、宗教信仰一致的舒適照護(hù) 情感支持，闡明患者-家人，家人之間對干預(yù)的分歧,個體的預(yù)期與目標(biāo) 患者的 家屬的 姑息干預(yù)的

10、優(yōu)先選擇 抗癌治療的目標(biāo)和意義 生存質(zhì)量 臨終關(guān)懷的指針與需求,教育與信息需求 文化影響因素 患者/家屬的價值觀， 對溝通與信息的選擇性 患者/家屬對死亡的 理解,五、預(yù)期與目標(biāo)、教育信息需求 文化影響因素評估,五、 預(yù)期與目標(biāo)、教育信息需求 文化影響因素干預(yù),年、年-月、月-周 評估患者/家人的疾病預(yù)期 評估決策能力和對代理人的需求 確認(rèn)患者/家人擁有的信息和需求程度：信息需求隨著死亡臨近會發(fā)生變化；提供疾病進(jìn)程和照護(hù)需求信息、指導(dǎo)建立合理的死亡過程預(yù)期,為家庭提供信息幫助決策 了解患者/家人的決策模式和優(yōu)先選擇：促進(jìn)患者與家人目標(biāo)一致；隨著時間推移家人決策可變 確定患者/家人價值觀，對生活

11、質(zhì)量的預(yù)期和優(yōu)先選擇 建立進(jìn)一步照護(hù)方案（分論中詳述）,鼓勵患者重新考慮和改變個人最重要的決定，處理未完成的事務(wù)、修復(fù)人際關(guān)系、按序列出待處理事務(wù)（文化因素影響大） 確定需專業(yè)姑息治療處理的指針 建立現(xiàn)實(shí)的預(yù)期；交換預(yù)后意見 尊者患者/家人臨終的目的和需求 闡明風(fēng)俗習(xí)慣和信仰（跨文化照護(hù)） 了解和預(yù)測患者/家人的需求 提供悲傷支持和死亡教育,年、年-月、月-周,周-日 評估患者/家人對死亡過程的理解 死亡教育 為患者死亡做準(zhǔn)備 做好預(yù)感性悲傷處理 提供連續(xù)照護(hù)，推薦恰當(dāng)?shù)恼兆o(hù)方式 不讓患者孤獨(dú)的離開 精神支持 鼓勵患者根據(jù)自己信仰文化習(xí)俗安排葬禮或追掉會,六、會診與轉(zhuǎn)介的標(biāo)準(zhǔn)評估,有限的治療選

12、擇 高風(fēng)險(xiǎn)的疼痛控制或?qū)ΤＲ?guī)措施無效：神經(jīng)性、爆發(fā)性疼痛、心理和家庭壓力、鴉片劑量快速增加、藥物或酒精濫用認(rèn)知功能損傷 精神疾病史 難控性非疼痛癥狀 副反應(yīng)多,患者方面,突發(fā)的危急狀態(tài)：多種復(fù)雜的合并癥及需長期機(jī)械通氣 悲傷評分4分 認(rèn)知損傷 嚴(yán)重合并癥 溝通障礙：語言、文字、肢體語言 反復(fù)要求加快死亡,社會環(huán)境及預(yù)感性居喪事件,缺乏照護(hù) 社會支持不到位 過分依賴 經(jīng)濟(jì)差 照護(hù)可及性差,家庭不合 患者關(guān)注家屬的照顧 精神和存在危機(jī) 嚴(yán)重的缺失感,六、會診與轉(zhuǎn)介的標(biāo)準(zhǔn)評估,六、會診與轉(zhuǎn)介干預(yù),早期向姑息治療專家或小組咨詢 姑息治療專家與其他醫(yī)生共同治療 推薦其他專業(yè)人員： 心理衛(wèi)生和社會服務(wù)、健

13、康照護(hù)宣傳等,動員社區(qū)支持 宗教 學(xué)校 社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu) 有適應(yīng)癥時幫助患者選擇專業(yè)姑息機(jī)構(gòu),七、發(fā)展進(jìn)一步照護(hù)方案,對姑息治療交換意見，包括選擇姑息機(jī)構(gòu) 考慮介紹姑息治療小組 評估決策能力和代理人需求 臨終照護(hù)中體現(xiàn)個體的價值觀與偏好，與家庭、健康團(tuán)隊(duì)達(dá)成一致,提供疾病進(jìn)展的信息；鼓勵探討不復(fù)蘇選擇 鼓勵患者與家人交流意愿 問詢關(guān)于器官捐獻(xiàn)和/或尸體解剖的意愿 表達(dá)對死亡的恐懼與焦慮,年、年-月,七、發(fā)展進(jìn)一步照護(hù)方案,月-周 確定患者/家屬對死亡地點(diǎn)的選擇 簽署深度治療意向文書：CPR、機(jī)械通氣、人工營養(yǎng)/水化、血液產(chǎn)品、抗生素、透析 深度治療意向的可及性 尋求患者與家人在治療目標(biāo)與愿望上沖突

14、的解決方案 鼓勵表達(dá)對死亡的恐懼，予情感支持 交換器官支持和尸檢的意見,周-日 深度治療意向的可及性 深度治療的依從性 確認(rèn)患者對CPR的決定 向患者、家人、照顧團(tuán)隊(duì)推薦倫理、社工及牧師解決干預(yù)決策的分歧 確認(rèn)器官捐獻(xiàn)與尸檢,八、特殊的姑息干預(yù),主動安樂死要求,明確患者請求，切忌主觀判斷 鑒別患者的請求目的（擺脫痛苦現(xiàn)狀？安樂死？） 找出患者主動安樂死尋求原因，再次評估:癥狀控制情況、心理健康狀況(焦慮、悲傷、精神異常)、人際關(guān)系、價值觀、來自照護(hù)者的壓力,疾病發(fā)生發(fā)展及死亡過程教育 明確醫(yī)護(hù)照顧者職責(zé)，包括臨終關(guān)懷 討論替代方案 咨詢精神衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行心理問題的診斷和處理,八、特殊的姑息干

15、預(yù),臨終照護(hù),軀體護(hù)理1 舒適護(hù)理：皮膚(氣墊床、翻身、傷口)、口腔、尿儲留及糞便嵌塞 去除植入的除顫器、心律調(diào)整器 終止不必要的診斷性檢查和治療如輸血、穿刺、血糖監(jiān)測、氧飽和度測量、抽吸等 癥狀評估替代生命體征監(jiān)測 適當(dāng)選擇給藥途徑,軀體護(hù)理2 分泌物處理：更換體位、控制 腸內(nèi)外液體、減少藥物原因引 起的分泌物過多 使用鎮(zhèn)靜劑 滿足器官捐贈和尸體解剖愿望,八、特殊的姑息干預(yù),臨終照護(hù),社會心理護(hù)理1 患者及家屬終止不必要治療的 心理支持 尋求社工及宗教信仰支持 給予患者及家屬獨(dú)處時間 確?；颊呒凹覍賹εR終狀況及死亡過程的了解,社會心理護(hù)理2 提供預(yù)感性喪親痛的支持 有條件地鼓勵小孩探望 尊重

16、風(fēng)俗習(xí)慣 確保照顧者理解和支持姑息治療 死而無憾,九、姑息性鎮(zhèn)靜,難治性、頑固性痛苦癥狀 兩個治療師做出的時-天的生存預(yù)期,評估,獲得患者本人和(或)其代理人的許可 與患者和(或代理人)探討疾病現(xiàn)狀及預(yù)后、治療目標(biāo)及可期望的結(jié)果 說明長期持續(xù)給予鎮(zhèn)靜藥可能使患者喪失意識 告知患者及其代理人、醫(yī)務(wù)工作者藥物使用的相關(guān)倫理要求 解釋需堅(jiān)持間斷的生命延長治療和心肺復(fù)蘇,九、姑息性鎮(zhèn)靜,施治者個人或職業(yè)信仰,允許更換治療師,選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療方案 硫噴妥鈉：初次劑量20-80mg/h， 給藥范圍160-440mg/h； 咪達(dá)唑侖：初次劑量0.4-0.8mg/h， 給藥范圍20-102mg/h.,其他

17、持續(xù)疼痛、癥狀管理干預(yù) 監(jiān)測癥狀、確定最佳鎮(zhèn)靜方案 為患者代理人、家屬和醫(yī)護(hù)人員提供社會心理支持,十、死亡后干預(yù),評估：Good death,免除：來自患者、家屬及照顧者的可避免的困擾及痛苦 與患者及其家屬期望基本一致 符合臨床、文化及倫理要求,十、死亡后干預(yù),干預(yù),即時處理 移除器械、管道 尊重患者遺體 給家屬時間與患者遺體相處 告知器官捐獻(xiàn)、尸體解剖事宜 完成死亡證明等相關(guān)文書， 為喪葬承辦人員提供相關(guān)信息 提供有關(guān)喪親反應(yīng)的指導(dǎo) 幫助取得有關(guān)社會支持,家屬及照顧者,喪親者支持 對逝者表達(dá)哀悼(卡片、電話或信) 提供社區(qū)或機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)服務(wù)的信息 應(yīng)家屬要求參加情況說明會？,探討腫瘤危險(xiǎn)因素,

18、十、死亡后干預(yù),干預(yù),一般支持 允許討論影響照護(hù)的個人因素 營造討論患者死亡的安全氛圍 提供內(nèi)省和記憶時間,衛(wèi)生專業(yè)人員,患者死亡后支持 回顧有關(guān)藥物治療問題，提出醫(yī)護(hù)質(zhì)量問題 回顧患者家屬對患者死亡的情緒反應(yīng) 回顧工作人員對患者死亡的情緒反應(yīng) （護(hù)士、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、實(shí)習(xí)學(xué)生、社工、教士等） 哀悼禮儀（默哀、致辭等）,癥狀管理,第四節(jié),一、疼痛,（一）年、年到月、月到周：NCCN疼痛指南 （二）周到日：除以上外 不因血壓、呼吸、意識等單方面因素降低嗎啡用量 維持止痛治療，逐步增加劑量保證患者舒適 重視和處理嗎啡引起的神經(jīng)毒性，包括痛覺過敏 嗎啡減量：50%/24h,避免撤除性疼痛或疼痛爆發(fā)，不用嗎

19、啡拮抗劑 在患者意愿基礎(chǔ)上做好止痛與意識水平之間的平衡 根據(jù)需要更改給藥途徑 考慮姑息性鎮(zhèn)痛及效果評價,癥狀管理,第四節(jié),二、呼吸困難,（一）年、年到月、月到周 評估呼吸困難嚴(yán)重程度 對因治療和合并癥處理：放化療、胸穿/胸膜固定術(shù)/胸腔引流、纖維支氣管鏡檢查、支氣管擴(kuò)張藥等 緩解癥狀：臨時機(jī)械通氣、吸氧、苯二氮卓類抗焦慮、阿片類止咳 非藥物治療：通風(fēng)、溫濕度適宜、放松、舒適護(hù)理等 健康教育、心理社會支持,癥狀管理,第四節(jié),二、呼吸困難,（二）周到日 評估呼吸困難嚴(yán)重程度，患者無法表達(dá)時根據(jù)生理表現(xiàn)評估 重點(diǎn)：舒適管理 緩解癥狀：藥物與非藥物治療、去除過多分泌物、吸氧 終止液體治療，液體過多時低

20、劑量利尿劑 對可能發(fā)生的呼吸衰竭及死亡對患者及家屬進(jìn)行告知 提供情感支持 效果評估（同前）,癥狀管理,第四節(jié),三、厭食和惡液質(zhì),（一）年，年到月 評估體重丟失速度及嚴(yán)重程度 有效處理厭食的可逆性因素：胃復(fù)安處理早期腹脹不適，影響攝食的癥狀處理(抑郁、身體形象紊亂、進(jìn)食環(huán)境、便秘、疼痛、口干燥癥、疲乏、惡心嘔吐等) 更換影響進(jìn)食藥物 評估影響進(jìn)食的神經(jīng)內(nèi)分泌因素如甲低、代謝異常等 增進(jìn)食欲(甲地孕酮分散片) 體育活動 評估經(jīng)濟(jì)因素 營養(yǎng)咨詢及臨床營養(yǎng)支持,評價指標(biāo) 體重穩(wěn)定或增加 影響進(jìn)食癥狀改善 活動能力改善 內(nèi)分泌異常改善,癥狀管理,第四節(jié),三、厭食和惡液質(zhì),（一）月到周，周到日 評估厭食和

21、惡病質(zhì)狀況對患者及家屬的重要性 治療抑郁 更換影響進(jìn)食藥物 綜合咨詢后考慮終止?fàn)I養(yǎng)計(jì)劃 告知患者及家屬疾病自然過程： 重視患者目標(biāo)和意愿 提供家屬輪流照護(hù)條件 情感支持及其他照護(hù) 效果評價（同前）,臨終前無口渴饑餓感； 進(jìn)展期腫瘤的營養(yǎng)與支持無法代謝； 人為營養(yǎng)及水化可引起危險(xiǎn)后果； 靜脈水化促進(jìn)藥物清除； 口干通過口護(hù)及少量飲水緩解； 倫理允許條件下撤除靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng) 達(dá)到改善癥狀目的而不是增加患者不適。,癥狀管理,第四節(jié),四、惡心嘔吐,（一）年到月、月到周、周到日 放化療所致：NCCN指南 嚴(yán)重便秘或大便嵌塞：見后述 腎功能不全 腸梗阻：見惡性腸梗阻 中樞性：皮質(zhì)類固醇、地米等 幽門梗阻：腹腔內(nèi)腫瘤、肝轉(zhuǎn)移等 無禁忌據(jù)情況用激素、胃腸減壓等,引起晚期腫瘤惡病質(zhì)第二大原因,癥狀管理,第四節(jié),四、惡心嘔吐,（一）年到月、月到周、周到日(續(xù)) 代謝異常，對癥處理 藥物引起者，停藥、對癥處理 精神心理因素：精神紊亂、軀體化等 非特異性：多巴胺受體拮抗劑，口服不能者多途徑給藥 根據(jù)生物鐘給藥效果最好 持續(xù)靜脈或皮下給予不同類型的止吐藥對處理難治性惡心嘔吐有效,癥狀管理,第四節(jié),五、便秘,（一）年到月、月到周、周到日 預(yù)防性措施 藥物干預(yù)：緩瀉劑與大便軟化劑