1、骨質(zhì)疏松癥的診療新進展,靜悄悄的流行病骨質(zhì)疏松（Osteoporosis OP）繼癌癥、糖尿病、精神類疾病、心血管疾病及呼吸類疾病之后的全球第六大常見病，極易引起骨折1,1 Shi XL,et al. Chin J Integr Med. 2011 Jul;17(7):556-60.,2 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)J. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦 鹽疾病雜志, 2011(4):217 .,世界衛(wèi)生組織（1994 WHO）：OP是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。 美國國立衛(wèi)生研究院(2001 NlH)2：OP是

2、以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強度反映了骨礦密度和骨質(zhì)量。,骨質(zhì)疏松癥概述,骨 折,3 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨質(zhì)量3 結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率 損傷累積 礦化程度 基質(zhì) (膠原,交聯(lián)),骨 強 度,IOF4 預(yù)計中國大陸骨質(zhì)疏松和骨量低下的患者總和在 2006年 69,400，000人 2020年 286,600,000人 2050年 533,300,000人,4 IOF ：Th

3、e Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué),5 Rkel A et al. Clin Interv Aging. 2011;6:89-99. 6 骨質(zhì)疏松癥中國白皮書.中華健康管理學(xué)雜志，2009,3(3):148-154 7 Lee J,et al.Endocrinol Metab 2013;28:180-191. 8 陳樹清,等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志.2007;26(8):638-639.,據(jù)WHO統(tǒng)計，美國、歐洲及日本約有7500萬骨質(zhì)疏松患者5 美國50歲及以上人群中

4、，骨質(zhì)疏松癥的患病率達55%5 衛(wèi)生部2002年至2005年調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥患病率名列居民慢性疾病患病率第三6 骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率均隨著年齡增加而增加，老年人群更易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥7 2007年中國骨質(zhì)疏松性骨折后1年內(nèi)女性死亡率達178,累積骨質(zhì)疏松癥患病率%,年齡(歲),對2008-2010年韓國KNHANES數(shù)據(jù)進行回顧性分析，共納入17208例骨質(zhì)疏松癥患者，采用雙能X線骨密度儀測定骨密度。分析發(fā)病率，年齡、性別及發(fā)病部位,醫(yī)學(xué)界（WHO）將這三種疾病放在同樣重要位置,女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因,骨質(zhì)疏松癥發(fā)病原因,男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因,1,25（OH)2D3水平下降是老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松

5、的主要原因,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機制,成骨細胞：增殖 、分化 、凋亡,影響骨骼局部因子合成,腸鈣吸收 尿鈣排泄 PTH ,性激素合成,9 Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.,破骨細胞：聚集 、分化,骨形成 骨吸收,糖皮質(zhì) 激素,骨 內(nèi) 主 要 途 徑,骨 外 主 要 途 徑,骨量丟失,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病機制9,固有因素 人種(白種人和黃種人) 老齡 女性絕經(jīng) 母系家族史,非固有因素 低體重 性腺功能低下 吸煙 過度飲酒,咖啡, 碳酸飲料等 體力活動缺乏 制動 飲食營養(yǎng)失衡,蛋白質(zhì)攝入不足或過多 高鈉飲食 鈣和Vit

6、D缺乏 影響骨代謝的疾病 應(yīng)用影響骨代謝的藥物,骨質(zhì)疏松癥危險因素,國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題 您是否曾經(jīng)因為輕微碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？ 您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折情況？ 您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”等激素藥品？ 您身高是否比年輕時降低了(超過3 cm)? 您經(jīng)常大量飲酒嗎？ 您每天吸煙超過20支嗎？ 您經(jīng)?；几篂a嗎？(由于消化道疾病或者腸炎而引起) 女士回答:您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ 女士回答:您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)(除了懷孕期間)? 男士回答:您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？ 只要其中有一題回答

7、結(jié)果為“是”,即為陽性。,骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估,身高變矮,骨折(脊柱、髖部、腕部),疼痛,駝背,骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn),肱 骨,椎骨（常見）,橈 骨,股骨（嚴重）,骨質(zhì)疏松骨折部位,纖維骨痂,軟骨骨痂,骨性骨痂,纖維骨痂,軟骨骨痂,骨性骨痂,非骨質(zhì)疏松性骨折,2 - 4個月,較非骨質(zhì)疏松骨折愈合時間延長,骨質(zhì)疏松 性骨折,軟骨骨痂向骨性骨痂 轉(zhuǎn)變緩慢,骨質(zhì)疏松骨折的愈合,骨折愈合延遲 疼痛加劇 骨質(zhì)疏松加重 再骨折風(fēng)險增加,10 郭世紱.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2008；1（2）：81-4.,骨質(zhì)疏松骨折的惡性循環(huán)10,11 WHO技術(shù)報告叢書921. 日內(nèi)瓦: 世界衛(wèi)生組織； 2003.,W

8、HO骨密度診斷標準11,臨床通用指標： 脆性骨折骨強度下降的最終體現(xiàn)，發(fā)生即可診斷骨質(zhì)疏松癥。 骨密度（BMD）是目前最佳的定量指標，但僅能反映大約70%的骨強度。 雙能X線吸收法（DXA）診斷金標準 臨床上推薦的測量部位為：腰椎和髖關(guān)節(jié),原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷標準,防治的第一環(huán)節(jié),診斷和制訂治療策略的重要一環(huán),骨松性骨折患者分層 治療的有力武器,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診療流程,定義：尚無骨質(zhì)疏松單有骨 質(zhì)疏松危險因素者 目的：防止或延緩其進展 避免發(fā)生第一次骨折,定義：已有骨質(zhì)疏松癥，T值=-2.5，或已發(fā)生過脆性骨折 目的：避免發(fā)生再次骨折,骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防12,12 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦

9、鹽分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)13 美國國家骨質(zhì)疏松基金會(NOF) 北美絕經(jīng)學(xué)會(NAMS)14,指南,各種骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)治療 鈣和維生素D的充足攝入,13 NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. 14 The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95.,骨質(zhì)疏松癥的防治,調(diào)整生活方式,骨質(zhì)疏松癥防治基本措施,健康基本補充劑 鈣劑：成人鈣元素攝入推薦量800mg/d，絕經(jīng)后婦女和老年人為1000mg/d。可減緩骨丟失，改善骨礦化,是骨量提高的

10、物質(zhì)基礎(chǔ)。 維生素D：成年人推薦量為200IU/d；老年人推薦量為400-800IU/d；治療劑量可以800-1200IU/d。其參與鈣磷調(diào)節(jié)，維持體內(nèi)鈣磷穩(wěn)態(tài)，促進鈣吸收及骨形成，增加肌力，預(yù)防跌倒。,骨質(zhì)疏松癥治療藥物,羥乙膦酸鈉Etidronate - 邦得林，依膦 氯甲膦酸鈉Clodronate - 骨膦(針劑) 帕米膦酸鈉Pamidronate - 阿可達(針劑) 阿侖膦酸鈉Alendronate - 福善美 固邦 利塞膦酸鈉Residronate - Actonel 唑來膦酸 Zoledronate -密固達/依固,雙膦酸鹽類,特異性定位于骨重吸收表面 被破骨細胞攝取 抑制破骨細胞

11、褶皺邊緣的形成，抑制骨吸收,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,BP,表層細胞,(源于成骨細胞),有活性的破骨細胞,無活性的破骨細胞,凋亡的破骨細胞,雙膦酸鹽的作用機制,副反應(yīng)：一過性發(fā)熱、骨痛、肌痛；下頜骨壞死；非典型骨折。,雙膦酸鹽的安全性,用藥前監(jiān)測腎功肌酐清除率35ml/min不用此類藥物。,有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。,唑來膦酸藥代特性,不經(jīng)過體內(nèi)代謝 以原型經(jīng)腎臟排出,一年一次靜脈滴注雙膦酸藥物治療，通過一年的良好依從性，確保實現(xiàn)骨質(zhì)疏松治療的實際療效,降鈣素類制劑： 鮭魚降鈣素密鈣息 鰻魚降鈣素益蓋寧,機制 抑制破骨細胞的生物活性和減少

12、其數(shù)量，從而防止骨鈣流失并增加骨鈣量，明顯緩解疼痛 促進骨痂血管化和軟骨增殖 加速骨折修復(fù)時間,降鈣素,歐洲人用藥品委員會（CHMP)調(diào)查15,2012年7月20日，由于降鈣素鼻噴劑長期治療骨質(zhì)疏松癥患者獲益未顯著高于風(fēng)險，因此鼻噴劑撤出歐洲市場。 肯定了降鈣素注射或輸注劑型在以下適應(yīng)癥應(yīng)用的獲益大于風(fēng)險： 預(yù)防急性制動引起的急性骨丟失，如近期骨質(zhì)疏松骨折并合并嚴重疼痛的患者，建議治療時間為2周，最長療程4周。 治療降鈣素應(yīng)限于對替代療法無效或不適合其他治療的二線使用，除特殊情況可延長至6個月外，正常情況下治療時長不應(yīng)超過3個月，如果考慮潛在獲益超過風(fēng)險，可以間斷重復(fù)給予。 腫瘤引起的高鈣血癥

13、。,15 http:/www.emea.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/public_health_alerts/2012/07/ human_pha_detail_000065.jsp47:1675-84.,機制：抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失, 雌激素或雌孕激素補充療法,是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。 適應(yīng)癥：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女,特別是有絕經(jīng)期癥狀（如潮熱、出汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。,雌激素類(Estrogen),禁忌證 雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌) 血栓性疾病 不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)

14、締組織病為絕對禁忌證。 子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。,改善骨骼及心臟 健康情況,骨骼,心臟,乳房,子宮,不會影響乳房及子宮,選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs),機制：抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。,適應(yīng)癥：預(yù)防和治療絕經(jīng)后 骨質(zhì)疏松癥 安全性：少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用；輕度增加靜脈栓塞的危險性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用,17 Reproduced from J Bone Miner Res. 2001;16:1846-1853 with permis

15、sion of the American Society for Bone and Mineral Research.,治療前,治療后,適用于：破骨細胞功能嚴重低下，低血鈣，甲狀旁腺機能低下17。,甲狀旁腺激素(PTH),活性維生素D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收，對增加骨密度有益。 能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風(fēng)險。,活性維生素D,NOF（美國國家骨質(zhì)疏松基金會）和中國GIOP共識2013:推薦活性維生素D優(yōu)于普通維生素D,與普通維生素D相比：活性維生素D可能更適于老年人、腎功能不全及1-羥化酶缺乏者，并還有免疫調(diào)節(jié)和抗跌倒作用(增加肌力和平衡能力) 活性維

16、生素D包括:1-羥基維生素D，不需經(jīng)腎臟羥化酶羥化即有活性，推薦劑量0.51.0 ug/d。,改善骨微觀，提高骨強度,口服2 g/日，睡前服用，最好在進食2小時之后,鍶鹽,歐洲藥品管理局（EMA）18警告：缺血性心臟病、外周血管疾病、腦血管疾病、未控制的高血壓的患者中避免使用鍶鹽,18 Abrahamsen B. Osteoporos Int. 2014;25:757-62.,適應(yīng)癥：用于提高骨質(zhì)疏松癥患者的骨量 禁忌：不能與華法林合用,維生素K2,1、有腎結(jié)石、腎鈣化： 盡量不用鈣和維生素D 用藥前、用藥中常規(guī)B超 2、 24小時尿鈣高（大于350mg/8.75mmol) 調(diào)整鈣和維生素D用

17、量 3、血鈣高 不用鈣和PTH,治療中的問題,4、骨折愈合期：盡量不用抑制骨吸收強的藥，如雙膦酸鹽 5、有血栓發(fā)生風(fēng)險時不用：雌激素、SERMs、鍶鹽； 注意：準備坐長途飛機前停 用3天以上用藥,6、被強調(diào)需要計算的藥：,靜脈輸注的雙膦酸鹽：肌酐清除率35 mL/min不用 甲狀旁腺激素：肌酐清除率30 mL/min不推薦使用 鍶 鹽：肌酐清除率30 mL/min不推薦使用。,7、口服藥被強調(diào)的服用時間：,口服雙膦酸鹽：餐前半小時 鍶 鹽：睡前服用，最好在進食2小時之后 維生素K2（四烯甲萘醌）：飯后服用（空腹服用時吸收較差，必須飯后服用）,8、雙膦酸鹽用藥前要問的病史：,口服雙膦酸鹽：有胃及

18、十二指腸潰瘍、返流 性食道炎者不用。 預(yù)防下頜骨壞死：患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議用。 （如正在服用者可停藥半年以后或骨吸收生化標志物達到正常水平才施行手術(shù)，而且手術(shù)后至少停用雙膦酸鹽3個月。）,鈣劑及維生素D是改善骨重建的基礎(chǔ)用藥,可與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用,同時應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺素制劑，不能取得加倍的療效,序貫聯(lián)合方案,序貫應(yīng)用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的,同時聯(lián)合方案,聯(lián)合用藥方案選擇,抗骨質(zhì)疏松聯(lián)合用藥,尚無明確證據(jù)指出各種抗OP藥物序貫應(yīng)用的禁忌?？筛鶕?jù)個體情況酌情選擇。,骨質(zhì)疏松與中醫(yī)學(xué)類似名稱有“骨痿”、“骨枯”、“

19、骨極”等。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為：腎為先天之本，主骨生髓，骨的生長、發(fā)育、強勁、衰弱與腎精盛衰關(guān)系密切，腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)強健有力；腎精虧虛則骨髓生化乏源，骨髓失養(yǎng)，骨礦含量下降，骨密度降低而發(fā)生骨質(zhì)疏松。,骨質(zhì)疏松的中醫(yī)認識,1.肝腎陰虛證 治法：補益腎陰，強身壯骨。方藥：左歸丸。 2.腎陽衰微證 治法：溫補腎陽，強壯筋骨。方藥：右歸丸。 3.血虛水盛證 治法：養(yǎng)血利水。方藥：當(dāng)歸芍藥散。 4.氣虛血瘀證 治法：益氣養(yǎng)血。方藥：十全大補湯。,骨質(zhì)疏松癥的辯證方藥,臨床用藥可在符合中醫(yī)辨證論治理論的前提下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實對骨質(zhì)疏松癥具有針對性治療作用的藥物，如川斷、骨碎補、菟絲子、接骨木、狗脊、萆薢、鹿角膠、阿膠、炙龜甲、炙鱉甲、杜仲、赤芍、川芎、牛膝等。,治療骨質(zhì)疏松癥常用中藥,骨碎補：功能主治為補腎強骨，續(xù)傷止痛。 作用機理 （1）提高堿性磷酸酶活性，促進成骨細胞增殖，骨的形成，抑制破骨細胞的吸收，對機體骨代謝起調(diào)節(jié)作用。 （2）調(diào)節(jié)血鈣、甲狀旁腺素水平，促進骨形成，抑制骨吸收。 （3）降低血清中LEP（瘦素）、IL-6水平和骨組織