1、Chapter 3 Blood,Blood(血液)是由血漿和血細(xì)胞組成的流體組織，在心血管系統(tǒng)內(nèi)流動，起著物質(zhì)運輸?shù)淖饔茫菧贤▋?nèi)外環(huán)境的媒介。 細(xì)胞內(nèi)液40% 體液 Plasma5%血漿 細(xì)胞外液20% Tissue fluid15%組織液 Lymph fluid、 淋巴 Cerebrospinal fluid 腦脊液 1%,Internal environment： 指機(jī)體內(nèi)部細(xì)胞生存的環(huán)境,即細(xì)胞外液。 Homeostasis： 指內(nèi)環(huán)境中各種化學(xué)成份和理化特性僅在一定范圍內(nèi)變動。 穩(wěn)態(tài)意義： 是細(xì)胞進(jìn)行正常新陳代謝的必要條件。,第一節(jié) 血液的組成和理化特性,一、Composing(組成

2、）: red blood cell（紅細(xì)胞) Blood cell white blood cell(白細(xì)胞） （血細(xì)胞） platelet（血小板） Plasma （血漿）,Water 90-91% Albumin白蛋白 Plasma Protein 6.5-8.5% Globulin球蛋白 Fibrinogen 纖維蛋白原 Electrolyte電解質(zhì) （表3-1） The other 2% Glucose葡萄糖、 Amino acid氨基酸 Hormone激素 The product of metabolize 代謝產(chǎn)物,（一） 血漿（plasma）的化學(xué)成分,The primary f

3、unction of serous protein(血漿蛋白）（了解） 1、Nutrition 營養(yǎng) 2、Transport 轉(zhuǎn)運 3、Form to colloid osmotic pressure 形成膠體滲透壓 4、Immunity免疫 5、Blood coagulation凝血,Hematocrit(血細(xì)胞比容):血細(xì)胞在全血中所占的容積百分比. 男： 40-50% 女 ：37-48%,（二）血細(xì)胞,二.Blood volume(血量)：全身血液的總量。 占體重的7-8%。 循環(huán)血量：占大部分，在心血管內(nèi)流動。 貯存血量：滯流于肝、肺、腹腔及皮下靜脈叢中。,臨床應(yīng)用： 成人一次失血在5

4、00ml以下，即不超過血液總量的10%，通過心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)及儲存血量的動員等機(jī)體的代償作用，血量和血液的主要成分能很快恢復(fù)到正常水平。因此，少量失血無明顯的臨床癥狀出現(xiàn)，正常人一次獻(xiàn)血200300ml，對其身體并不會帶來損害。 中等失血即一次失血約1 000ml，達(dá)全身血量的20%，人體功能則難以通過代償恢復(fù)到正常水平，需要輸血、輸液等處理。 大失血即失血量達(dá)血液總量的30%以上時，如不及時進(jìn)行搶救，就可危及生命。,三、血液的理化特性； （一）Density比重： 血液 1.0501.060 血漿 1.0251.030 紅細(xì)胞比重1.0901.092 （二） Viscosity血液的粘度 全

5、血：45，取決于紅細(xì)胞數(shù)量； 血漿：1.62.4，取決于血漿蛋白濃度。,滲透現(xiàn)象,（三）Osmotic pessure血漿滲透壓,滲透壓：是溶液中的溶質(zhì)促使水分子通過半 透膜從低濃度一側(cè)向高濃度一側(cè)擴(kuò) 散的力量。 滲透壓大小與溶液中溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比。與溶質(zhì)顆粒大小無關(guān)。,1、血漿滲透壓構(gòu)成(composing) （1）Crystal osmotic pressure 血漿晶體滲透壓 大 298.7mmol/L Colloid osmotic pressure （2） 血漿膠體滲透壓 小 1.3mmol/L 血漿滲透壓約300mmol/L 等滲溶液：與血漿滲透壓相等的溶液。（等張溶液） 高滲溶

6、液：比血漿滲透壓高的溶液。 低滲溶液：比血漿滲透壓低的溶液。,2、血漿滲透壓的作用(Function) Crystal osmotic pressure 晶體滲透壓： 維持紅細(xì)胞的正常形態(tài)，大小和功能 影響細(xì)胞內(nèi)、外水分分布 Colloid osmotic pressure膠體滲透壓： 調(diào)節(jié)血管內(nèi)、外水平衡 維持血容量,臨床應(yīng)用： 膠體滲透壓與水腫的關(guān)系: 血漿蛋白(白蛋白)濃度膠滲壓水向組織間隙轉(zhuǎn)移組織液水腫。 滲透壓與溶液的關(guān)系: 等滲溶液:與血漿滲透壓相等的溶液稱為等滲溶液。 如0.9NaCl溶液或5葡萄糖溶液 20%葡萄糖溶液用于，,（四）血漿pH值 正常值 7.35-7.45 正常情

7、況下由緩沖物質(zhì)決定。 最重要的緩沖對： NaHCO3 / H2CO3:正常應(yīng)為20：1 從根本上要靠各器官系統(tǒng)（排泄系統(tǒng)）功能活動來維持pH相對穩(wěn)定。 pH7.35=酸中毒；pH7.45=堿中毒； pH6.9或7.8，將危及生命。,Section 2 The physiology of blood cell(血細(xì)胞生理）,一、造血部位和過程 hemopoietic microenvironment造血微環(huán)境：造血干細(xì)胞生活的場所。 包括造血器官中的基質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、 各種造血調(diào)節(jié)因子、造血器官中的神經(jīng)血管。,1.部位 胚胎早期：卵黃囊； 胚胎第二個月開始：肝、脾造血； 胚胎發(fā)育到第四個月以

8、后：骨髓開始造血并逐漸增強(qiáng)； 嬰兒出生后：主要依靠骨髓造血。,血細(xì)胞發(fā)生過程中造血部位的遷移,血細(xì)胞生成模式圖,骨髓移植（marrow transplant):通過骨髓穿刺從骨髓腔中抽取骨髓，然后采集造血干細(xì)胞輸入患者體內(nèi)。,干細(xì)胞移植(hemopoietic stem cells transplant)：促使造血干細(xì)胞從骨髓腔釋放到血液中，通過血細(xì)胞分離機(jī)，從外周血中采集造血干細(xì)胞。,臍血移植(umbilic blood transplant）：人出生時的臍血中含有大量造血干細(xì)胞，且這種細(xì)胞的再生能力和速度是成人細(xì)胞的10-20倍。,二、 Red blood cell(紅細(xì)胞） （一）數(shù)量、

9、形態(tài) RBC正常值 Male： 4.5-5.51012/L Female： 3.8-4.61012/L 受環(huán)境等因素影響。 Hemoglobin(血紅蛋白)正常值 Male： 120-160g/L Female： 110-150g/L Newborn：大于200g/L 紅細(xì)胞形態(tài): 雙凹園盤狀。,（二）紅細(xì)胞的特點、功能 1.生理特性 （1） 紅細(xì)胞膜的通透性(permeability)： 脂質(zhì)雙分子層的半透膜。 氧，二氧化碳，尿素易通過。 低溫貯存較久的血液，血漿內(nèi)K+濃度升高。,（2）紅細(xì)胞的可塑變形性(plastic deformation） 影響RBC變形能力的因素： 與表面積和體積呈

10、正相關(guān)（雙凹園碟形）； 與紅細(xì)胞內(nèi)的粘度呈負(fù)相關(guān)； 與紅細(xì)胞膜的彈性呈正相關(guān)。 衰老或球形紅細(xì)胞變形能力降低,球形紅細(xì)胞變形能力降低,正常紅細(xì)胞可塑變形性,3.紅細(xì)胞的懸浮穩(wěn)定性suspension stability 通常用血沉反映紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性。 紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）即紅細(xì)胞在血漿中下沉的速度，通常以紅細(xì)胞在第一小時末下沉的距離來表示，簡稱血沉。 數(shù)值:魏氏法（Westergren）男子為015mm/h，女子為020mm/h。,血沉愈慢，表示懸浮穩(wěn)定性愈大； 血沉愈快，表示懸浮穩(wěn)定性愈小。 測定血沉有助于某些疾病的診斷，

11、也可作為判斷病情變化的參考。,婦女在月經(jīng)期或妊娠期，血沉一般較快。患某些疾病時（如活動性肺結(jié)核、風(fēng)濕病等），血沉可明顯加快。,增加血沉的主要原因為紅細(xì)胞疊連，決定紅細(xì)胞疊連的因素主要在于血漿成分的變化，而不在于紅細(xì)胞本身.（如何證實） 血漿中纖維蛋白原、球蛋白及膽固醇增高時，可加速紅細(xì)胞疊連，血沉加快；而血漿白蛋白、磷脂增多時則抑制疊連發(fā)生，使血沉減慢。,意義：,臨床應(yīng)用及影響因素：,（3）Suspension stability懸浮穩(wěn)定性: 紅細(xì)胞能相對穩(wěn)定地懸浮在血漿中不易下沉的特性. erythrocyte sedimentation rate紅細(xì)胞沉降率: 將抗凝血放入沉降管中,第一小

12、時末紅細(xì)胞下降的距離. ESR正常值: Male：015mmh Female：020mmh,婦女在月經(jīng)期或妊娠期，血沉一般較快?；寄承┘膊r（如活動性肺結(jié)核、風(fēng)濕病等），血沉可明顯加快。,血沉加快人的紅細(xì)胞+正常人血漿血沉正常 正常人紅細(xì)胞+血沉加快人血漿血沉加快 血漿中纖維蛋白原、球蛋白及膽固醇增高時，可加速紅細(xì)胞疊連，血沉加快；而血漿白蛋白、磷脂增多時則抑制疊連發(fā)生，使血沉減慢。,血沉加快的原因：紅細(xì)胞疊連加快，一般認(rèn)為由于血漿中球蛋白和纖維蛋白原增多 如何證實？,(4)紅細(xì)胞的滲透脆性osmotic fragility 概念:紅細(xì)胞的滲透脆性是指紅細(xì)胞在低滲鹽溶液中發(fā)生膨脹、破裂和溶血的

13、特性。即紅細(xì)胞抵抗低滲溶液的能力。 正常值：0.42%0.46 %NaCl溶液中，部分紅細(xì)胞開始破裂溶血；在0.32%0.34% NaCl溶液中，紅細(xì)胞全部破裂溶血。 臨床意義:如先天性溶血性黃疸患者其脆性特別大；巨幼紅細(xì)胞貧血患者其脆性顯著減小。,圖 RBC滲透脆性,2.紅細(xì)胞的功能 氣體運輸（O2，CO2）,(三)Regulation紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié) 1、部位 ： 紅骨髓 胎兒肝、脾可造血。 2、原料： HB 鐵(Iron)和蛋白質(zhì) 鐵的來源 外源 食入（1mg/日 占5%） 內(nèi)源 紅細(xì)胞破壞回收（占95%）,(三)紅細(xì)胞的生成與調(diào)節(jié) 1.紅細(xì)胞的生成條件 (1)正常的骨髓組織:異常-再障

14、貧血。 (2)造血原料：蛋白質(zhì)和鐵是基本原料。 鐵： 機(jī)制：Hb合成必須原料。成人每天需鐵2030mg，其中5%由食物補充，95%由體內(nèi)鐵（來自RBC破壞）的再利用。Fe3+需還原成Fe2+才能被利用。 臨床應(yīng)用：鐵攝入不足、吸收利用障礙或慢性失血缺鐵性貧血（小紅細(xì)胞低色素性貧血）。 蛋白質(zhì)： (3)成熟因子：DNA對于細(xì)胞分裂和Hb合成有密切關(guān)系，而合成DNA需葉酸和VitB12的參與。,葉酸： VitB12：,機(jī)制：蝶酰單谷氨酸經(jīng)腸粘膜入血四氫葉酸多谷氨酸參入DNA合成。 臨 床應(yīng)用：葉酸吸收障礙巨幼紅細(xì)胞性貧血,機(jī)制：形成內(nèi)因子-VitB12復(fù)合物：防B12被蛋白酶水解；與回腸細(xì)胞膜上的

15、特異受體結(jié)合B12吸收入血參入DNA合成。 臨床應(yīng)用：機(jī)體缺乏內(nèi)因子或體內(nèi)產(chǎn)生抗內(nèi)因子抗體時B12吸收障礙巨幼紅細(xì)胞性貧血,2.紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié) 有兩種物質(zhì)分別調(diào)節(jié)紅細(xì)胞生成的兩個階段。 爆式促進(jìn)活性 干細(xì)胞 早期紅系祖細(xì)胞 促紅細(xì)胞生成素 晚期祖細(xì)胞 紅系前體細(xì)胞 當(dāng)PO2腎（肝）促紅細(xì)胞生成素生成 雄激素、甲狀腺激素、生長素可促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素生成 。,紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié),干 細(xì) 胞 早期紅系祖細(xì)胞 （BFU-E） 爆式促進(jìn)活性 晚期紅系祖細(xì)胞 （CFU-E） 可識別紅系前體細(xì)胞 網(wǎng)幼紅細(xì)胞 成熟紅細(xì)胞 骨 髓,缺氧、RBC或Hb 腎成纖維、內(nèi)皮細(xì)胞（主） 肝細(xì)胞（次） -促紅細(xì)胞生成素（E

16、PO） 雄激素、T3、生長素,PO2 RBC Hb,成纖維細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞 （主）,肝細(xì)胞（次）,雄激素 T3 生長素,3紅細(xì)胞的破壞 紅細(xì)胞的平均壽命為120天。 每天約有0.8%的衰老紅細(xì)胞被破壞 其中有90%的破損或衰老的紅細(xì)胞被肝、脾中巨噬細(xì)胞吞噬，釋放出的鐵和氨基酸可被再利用，脫鐵血紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟懮仉S糞、尿排出體外。 另外10%的衰老紅細(xì)胞在血管中受機(jī)械沖擊而破碎，釋放出的血紅蛋白與血漿中的觸珠蛋白結(jié)合被肝臟攝取。,三. White blood cell（白細(xì)胞）,（一）Shape and quantity 形態(tài)和數(shù)量,1.形態(tài)：有核無色圓球形，有的形態(tài)不規(guī)則。 2.數(shù)量：410 10

17、9/L （二）Function生理功能： 1.吞噬侵入機(jī)體的微生物，異物，自身的 壞死組織和衰老的紅細(xì)胞等。 2.參與機(jī)體的免疫防御功能。 3.產(chǎn)生一些化學(xué)物質(zhì)，參與機(jī)體的其他生 理過程。,變異:在不同生理情況下波動范圍較大，如： 一天之內(nèi)，下午較早晨多； 新生兒最高,出生后3天3月10109/L； 進(jìn)食、疼痛、運動、情緒激動、月經(jīng)期、妊娠、分娩WBC數(shù)。,白 細(xì) 胞 變 異,(二)白細(xì)胞的功能 1.中性粒細(xì)胞neutrophil : 吞噬、水解細(xì)菌及壞死細(xì)胞，是炎癥時的主要反應(yīng)細(xì)胞。當(dāng)急性感染時，白細(xì)胞總數(shù)增多，尤其是中性粒細(xì)胞增多。,2.單核細(xì)胞monocyte ： 進(jìn)入組織轉(zhuǎn)變?yōu)榫奘杉?xì)胞

18、后，其吞噬力大為增強(qiáng)，能吞噬較大顆粒。單核-巨噬細(xì)胞還參與激活淋巴細(xì)胞的特異性免疫功能。,單核細(xì)胞,3.嗜堿性粒細(xì)胞basophil ： 胞內(nèi)的顆粒中含有多種具有生物活性的物質(zhì)： 肝素：具有抗凝血作用。 組胺和過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)：參與過敏反應(yīng)。 趨化因子A：吸引、聚集嗜堿粒細(xì)胞參與過敏反應(yīng)。 4.嗜酸性粒細(xì)胞eosinophil ： 不能殺菌,可限制嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞的致敏作用。 其胞內(nèi)的過氧化物酶和某些堿性蛋白質(zhì),參與對寄生蟲的免疫反應(yīng)。 所以,患過敏性疾病和某些寄生蟲病時,嗜酸性粒細(xì)胞增多。,5.淋巴細(xì)胞lymphocyte ： 參與機(jī)體特異性免疫: T 淋巴細(xì)胞主要與細(xì)胞免疫有關(guān)；B

19、淋巴細(xì)胞主要與體液免疫有關(guān)。,四、血小板,（一）數(shù)量與形態(tài) （100-300）109/L，7-14天 變異:可有6%10%的變化： 通常午后較清晨高；冬季較春季高； 靜脈血較毛細(xì)血管高； 劇烈運動及妊娠中、晚期高。,體積小、無細(xì)胞核，呈雙面微凸的圓盤狀，,血小板垂直側(cè)面模式圖,血小板赤道面模式圖,血小板內(nèi)含多種顆粒以及開放管道系統(tǒng)、致密管道系統(tǒng)和微管,血小板受刺激時可伸出偽足而變成不規(guī)則形狀 （掃描電鏡圖）,未活化的血小板,激活的血小板,（二）特性 1.粘附：釋放血小板膜糖蛋白、內(nèi)皮下組織、血漿成分、膠原纖維等。von Willebrand因子 2.聚集：第一時相(可逆）、第二時相（不可逆）。

20、在致聚劑作用下， GPb/a與鈣離子、纖維蛋白結(jié)合，促進(jìn)血小板聚集。cAMP降低、鈣離子升高促進(jìn)血小板聚集 生理致聚劑：ADP（主要，劑量依賴）、血拴烷A2（TXA2，PGI2可抑制TXA2）、膠原（強(qiáng)不可逆性聚集）、凝血酶。 病理致聚劑：細(xì)菌、病毒等 3.釋放：ADP、ATP、5-HT、因子、鈣離子等 4. 收縮：收縮蛋白、鈣離子、因子等 5. 吸附：吸附凝血因子,（三）血小板生理功能 1.參與生理性止血作用 當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷暴露出膠原纖維 血小板粘著在膠原纖維上吸附凝血因子 促凝血酶原激活物形成松軟血栓彼此粘連聚集成聚合體 釋放血小板因子促纖維蛋白形成網(wǎng)絡(luò)血細(xì)胞在Ca2+作用下其內(nèi)含蛋白

21、收縮血凝塊回縮堅實血栓 2促進(jìn)凝血： 血小板含有許多與凝血有關(guān)的因子，具有較強(qiáng)的促進(jìn)血液凝固的作用。 3維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性： 血小板能沉積于血管壁并融合在血管內(nèi)皮細(xì)胞上，及時修補血管壁，從而維持毛細(xì)血管壁的正常通透性。 4.纖溶作用: 血小板解體釋放出的纖溶酶以及纖溶酶激活物,可以激活纖溶系統(tǒng),有利于血凝塊的液化,保持血管中血流的暢通。,(四）血小板的生成與破壞 血小板是由在骨髓中形成的成熟巨核細(xì)胞胞質(zhì)脫落而形成。 從原始巨核細(xì)胞到釋放血小板入血，大約需要810天，進(jìn)入血液的血小板，一半以上在血液中循環(huán)，其余的貯存于脾臟。血小板進(jìn)入血液后，只在開始兩天具有生理功能，但其平均壽命可有714

22、天。衰老的血小板在脾、肝和肺組織中被吞噬。 骨髓中巨核細(xì)胞增殖與分化、血小板的生成受一系列造血生長因子的調(diào)節(jié)。促血小板生成素（thrombopoietin, TPO）是調(diào)節(jié)血小板生成的重要因子。,Review: Hematocrit Crystal osmotic pressure Colloid osmotic pressure Hemopoietic microenvironment Suspension stability Erythrocyte sedimentation rate,巨幼紅細(xì)胞貧血是由于缺乏什么引起? AFe2+ B.蛋白質(zhì) C促紅細(xì)胞生成素 D. VitB12 和葉酸

23、 血漿膠體滲透壓主要由那種蛋白質(zhì)形成？ A.球蛋白 B.纖維蛋白原 C.無機(jī)鹽 D.白蛋白 血漿晶體滲透壓主要由那種成分形成？ A.球蛋白 B.纖維蛋白原 C. 白蛋白 D. NaCL 以下關(guān)于血漿晶體滲透壓的敘述錯誤的是: A.增高時使有效濾過壓增大 B.由晶體物質(zhì)形成 C.正常值比血漿膠體滲透壓大 D.降低時引起細(xì)胞膨大或溶血 檢測RBC懸浮穩(wěn)定性的常用方法是 。 當(dāng)血漿膠體滲透壓降低時，組織液生成 。,第三節(jié) 生理性止血,生理性止血： 小血管損傷后，血液流出，不加任何處理出血自然停止的過程。 一、生理性止血的基本過程: 1、vascular spasm血管收縮反應(yīng) 2、formation

24、 of a platelet plung血小板止血 栓形成 3、blood coagulation血液凝固 出血時間（Bleeding time):13分鐘,生理止血的基本過程,（二）血小板在生理性止血中的作用,1.血小板與血栓： 粘附+聚集松軟血栓； 釋放血小板因子等加固血栓； 收縮堅實血栓。 2.血小板的促凝活性： 參與內(nèi)、外源性凝血途徑因子和凝血酶原的激活； 結(jié)合多種凝血因子，從而加速凝血過程。 3.血小板與血管收縮： 血小板釋放的5-HT等收縮血管。,二、血液凝固（blood coagulation） 概念:血液由流動的溶膠狀態(tài)變成不流動的膠凍狀狀態(tài)的過程稱為血液凝固，簡稱凝血。正常人

25、血凝塊形成的時間為412min（玻管法），稱為凝血時間（blood coagulation time） 。,血凝塊掃描電鏡圖,血清：血凝塊回縮（12h）析出的淡黃色透明液體。 血清（blood serum）和血漿的主要區(qū)別是血清中沒有纖維蛋白原和其它部分凝血因子，但增加了少量的在凝血過程中釋放出來的物質(zhì)和激活了的凝血因子。,(一)凝血因子,凝血因子特點: 除因子外,都是血漿中的正常成分; 除因子外,都是血漿中蛋白質(zhì)，且大多數(shù)是以無活性的酶原形式存在的 ; 凝血因子一旦被激活,將引起一系列酶促反應(yīng),按一定順序使所有凝血因子先后被激活,而發(fā)生瀑布式的凝血反應(yīng); 在維生素參與下，因子、由肝臟合成，缺

26、乏維生素或肝功能下降時，將出現(xiàn)出血傾向; 因子是重要的輔助因子,缺乏時將發(fā)生微小創(chuàng)傷也會出血不止的血友病。,（二）凝血過程,基本過程：凝血過程可分為凝血酶原激活物的形成、凝血酶的激活和纖維蛋白的生成三個基本階段 X Xa II IIa I Ia,近年認(rèn)為：外源性凝血途徑在體內(nèi)生理性凝血反應(yīng)的啟動中起關(guān)鍵作用，而內(nèi)源性凝血途徑對凝血反應(yīng)開始后的維持和鞏固起非常重要的作用。,凝血過程111, 分 類 內(nèi)源性凝血 外源性凝血 凝血過程 凝血因子分布 全在血中 組織和血中 參與因子數(shù)量 多 少 凝血時間 慢、約數(shù)分鐘 快、約十幾秒鐘,凝 血 小 結(jié),(形成凝血塊),網(wǎng)絡(luò)血細(xì)胞及血小板吸附凝血因子,纖維

27、蛋白,纖維蛋白原,凝血酶,凝血酶原,凝血酶原酶復(fù)合物, 凝血因子-復(fù)合物,激活因子,因子X,血管外組織釋放因子 結(jié)合因子,血管內(nèi)膜暴露膠原纖維 激活因子,1.正常血管內(nèi)皮的抗凝作用 完整光滑，不易激活因子； 血液中無因子，不會啟動外源性凝血過程; 血管內(nèi)皮細(xì)胞可釋放前列腺素I2和一氧化氮等活性物質(zhì)，抑制血小板活化、聚集等作用； 纖維蛋白吸附凝血酶以及其它凝血因子； 單核巨噬細(xì)胞可吞噬活化的凝血因子等。 2.血液不斷流動、流速快 3.生理性抗凝物質(zhì)作用（主要原因) 4.血液中具有纖溶系統(tǒng),正常情況下，血液在血管內(nèi)不凝固的原因：,三、抗凝與促凝 體內(nèi)血液凝固的控制,(一）體內(nèi)的生理性抗凝物質(zhì) 最重

28、要的是抗凝血酶、TFPI和肝素 絲氨酸蛋白抑制物： 抗凝血酶（antithrombin ）是肝臟合成的球蛋白。能與凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，使凝血酶失去活性；能使激活的因子、a 、a失活；與肝素結(jié)合后作用增強(qiáng)2000倍 。 組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）：是小血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的糖蛋白。 抑制凝血因子的催化活性；結(jié)合和滅活凝血因子-復(fù)合物。,蛋白質(zhì)C系統(tǒng)（protein C, PC）：蛋白質(zhì)C、凝血酶調(diào)制素、蛋白質(zhì)S和蛋白質(zhì)C的抑制物。 蛋白質(zhì)C是肝臟合成的VitK依賴因子。,滅活凝血因子、；阻礙因子與血小板磷脂膜結(jié)合，從而降低因子對

29、凝血酶原的激活作用；刺激纖溶酶原激活物的釋放，增強(qiáng)纖溶酶活性，促進(jìn)纖維蛋白溶解。,與一些體液抗凝物質(zhì)結(jié)合后，增強(qiáng)抗凝血酶物質(zhì)的抗凝活性；可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量TFPI和其他抗凝物質(zhì)來抑制凝血過程；能增強(qiáng)蛋白質(zhì)C的活性和刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物，增強(qiáng)纖維蛋白溶解；抑制血小板的聚集與釋放。,肝 素（heparin） ：是由肥大細(xì)胞產(chǎn)生的粘多糖。,(二)影響血液凝固的因素 1.加速凝血 2.延緩凝血,(1)加鈣：Ca2+在凝血過程中,不僅具有催化作用,而且參與形成催化激活凝血的復(fù)合物。 (2)增加血液接觸粗糙面:利用粗糙面激活因子和促進(jìn)血小板釋放血小板因子，加速凝血。 (3)應(yīng)用促凝劑

30、:維生素、止血芳酸等。 維生素能促使肝臟合成凝血因子、，以加速凝血。 (4)局部適宜加溫：加速凝血酶促反應(yīng)，加速凝血。,(1)除鈣劑：檸檬酸鈉與Ca2+形成不易電離的可溶性絡(luò)合物血Ca2+;草酸銨或草酸鉀與Ca2+結(jié)合成不易溶解的草酸鈣血Ca2+。 (2)降低血液溫度。 (3)應(yīng)用抗凝劑：如肝素，抗凝血酶等。 (4)保證血液接觸面光滑。,四、纖維蛋白的溶解與抗纖溶 概念:纖維蛋白在水解酶的作用下被降解液化的過程稱為纖維蛋白溶解，簡稱纖溶。 纖溶過程： ,_,血管激活物 組織激活物 血漿激活物,激活物的抑 制 物：如纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）,纖 溶 酶,纖溶酶原,纖維蛋白(纖維蛋白

31、原),纖維蛋白降解產(chǎn)物,_,+,+,+,抗纖溶酶：是一種2球蛋白，能與纖溶酶結(jié)合成為復(fù)合物，使其失去活性。,激 活 物,抑 制 物,纖溶酶原的激活 主要在肝、骨髓、嗜酸性粒細(xì)胞與腎中合成。 血管激活物 組織激活物 (3)依賴因子 的激活物 纖溶酶原 激肽釋放酶 纖溶酶,凝血、抗凝、纖溶的動態(tài)平衡,第四節(jié)血型與輸血原則 一、血型與紅細(xì)胞凝集 血型（blood group）是指血細(xì)胞膜上特異性凝集原（抗原）的類型。 凝集原（agglutinogen）是指鑲嵌于紅細(xì)胞膜上能使紅細(xì)胞發(fā)生凝集反應(yīng)起抗原作用的特異性蛋白質(zhì)、糖蛋白或糖脂。 凝集素（agglutinin）是能與紅細(xì)胞膜上的凝集原起反應(yīng)的特異

32、性抗體。 紅細(xì)胞凝集（agglutination）當(dāng)凝集原與其對應(yīng)的凝集素相遇時，將會使紅細(xì)胞彼此聚集在一起，形成一簇簇不規(guī)則的紅細(xì)胞團(tuán)。,二、紅細(xì)胞血型 （一）、ABO血型系統(tǒng) 1 .分型原則 以紅細(xì)胞膜上的凝集原（抗原）類型分型。,(1)抗原（凝集原）：紅細(xì)胞膜上存在 的凝集原的類型（A、B）分4型：A、B、AB、O。所有血型均有H凝集原，另外還有亞型。,(2)抗體（凝集素）： 天然抗體： IgM， 分子量大，不能通過胎盤，生后2-8月開始產(chǎn)生，8-10歲達(dá)高峰。 ABO血型系統(tǒng)主要為天然抗體。 免疫抗體： IgG，分子量小，能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。,注：四種血型都有H抗原（是形成A、B抗

33、原的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)），但其抗原性較弱，故血清中一般不含抗H抗體。 A1型RBC可與A2型血中的抗A1發(fā)生凝集反應(yīng)。 A2型和A2B型的抗原性比A1型和AB型的弱，血型鑒定時易使A2型和A2B型誤判定為O型或B型。,2.遺傳與分布 決定ABO血型系統(tǒng)的各種表現(xiàn)型是基因（A、B、O基因），A基因和B基因是顯性基因，O基因是隱性基因。,基因型 表現(xiàn)型 OO O AA，AO A BB，BO B AB AB,血型的抗原、抗體非同時產(chǎn)生。 抗原：在胚胎上的RBC可檢測到抗原A和抗原B， 抗體：在出生后28個月開始產(chǎn)生，810歲時達(dá)高峰。 我國各民族中A型、B型、O型分別各占30%左右，AB型占10%左右,3.

34、血型的鑒定 用已知的標(biāo)準(zhǔn)血清（含有凝集素），檢測未知的凝集原,（二）Rh血型系統(tǒng) 1. Rh血型抗原和分型: 人類RBC膜上現(xiàn)發(fā)現(xiàn)有40多種Rh凝集原，以D抗原的抗原性最強(qiáng)。 分型：Rh+：有D抗原為Rh陽性(漢族99) Rh-：無D抗原為Rh陰性 (苗族12，塔塔爾族16） 2. Rh血型抗體和特點: 抗體主要是IgG,屬免疫性抗體,可通過胎盤。 特點:血清中不存在“天然”抗體。 當(dāng)Rh+的RBC進(jìn)入Rh-的人體內(nèi)，通過體液性免疫，產(chǎn)生抗Rh的抗體。,3.臨床意義: (1)輸血：第一次輸血不必考慮Rh血型 第二次輸血需考慮Rh血型是否相同 在臨床上給患者重復(fù)輸血時，即便是同一供血者的血液，也

35、要做交叉配血試驗，以避免因Rh血型不合而引起的輸血反應(yīng) (2)妊娠：Rh-的母親,若輸過血，懷孕后其孕兒為Rh+者，孕婦的抗Rh+的抗體，可通過胎盤導(dǎo)致胎兒溶血。 第一次孕兒為Rh+，胎兒的RBC因某種原因(如胎盤絨毛脫落)進(jìn)入母體，或分娩時進(jìn)行胎盤剝離過程中血液擠入母體,孕婦體內(nèi)產(chǎn)生抗Rh+的抗體。 第二次妊娠時,孕婦體內(nèi)的抗Rh+的抗體，通過胎盤導(dǎo)致胎兒溶血。,RH陰性血型臨床意義（1）,RH陰性血型臨床意義（2）,三、輸血原則 （一）輸血的基本原則： 1.保證供血者與受血者的ABO血型相合：供血者RBC不被受血者血漿所凝集為原則。 首先應(yīng)輸入同型血 緊急情況下，可適當(dāng)輸入異型血液，輸血量

36、要少（一般少于300ml），輸血速度要緩慢 。 2.對于生育年齡的婦女和需要反復(fù)輸血的病人，還必須使供血者與受血者的Rh血型相合，以避免因Rh血型不合引起的輸血反應(yīng)。,臨床血型鑒定圖,（二）、必須做交叉配血試驗（cross-match test） 直接配血(主側(cè)) RBC + 血清 - - + + 間接配血(次側(cè)) 血清 + RBC - + - + 輸血原則,可 少慢 不 不,供血者 受血者 結(jié) 果,（三）成分輸血和自體輸血,1.成分輸血（transfusion of blood components）： 根據(jù)需要輸入各種有效的成分，如將紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板和血漿等制備成高純度或高濃度的制品

37、輸入體內(nèi)。成分輸血可提高療效，減少不良反應(yīng)和節(jié)約血源。 2. 自體輸血（autologous transfusion）： 在手術(shù)前先抽取并保存病人自己的一部分血液，在以后進(jìn)行手術(shù)時可按需要再將血液輸給病人自己。自體輸血可避免因異體輸血帶來的疾病傳播和輸注異體血細(xì)胞帶來的并發(fā)癥的發(fā)生。,（四）輸血注意事項,1. 嚴(yán)格掌握和遵循輸血的原則； 2. 輸血前應(yīng)檢測血型和常規(guī)做交叉配血試驗，細(xì)心檢查、 核對避免血型不合引起輸血反應(yīng)； 3. 輸血時嚴(yán)格遵守操作規(guī)則，嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)，注意 輸血的速度和數(shù)量； 4. 輸血后一定時間內(nèi)也應(yīng)注意病人的反應(yīng)； 5. 如有輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血或采取必要的措施進(jìn)

38、行 救治。,有人認(rèn)為病人輸用親屬的血液最安全，事實上并 非如此。從某種程度上講，親屬間（如父母與子 女）輸血后并發(fā)移植物抗宿主?。℅VHD）的危 險性比非親屬間輸血的危險性要大的多。當(dāng)供血 者和受血者血液的HLA單倍型相同時，受血者由 于疾病等原因?qū)е旅庖吖δ苋毕莼蚴芤种?，缺?抗供血者的反應(yīng)，輸血后把供血者的血液誤認(rèn)為 是自身的血液，不予排斥。而供血者血液進(jìn)入受 血者體內(nèi)則把受血者的血液淋巴結(jié)細(xì)胞辨認(rèn)出非 自身的淋巴細(xì)胞予以排斥，從而導(dǎo)致致命性的 GVHD。因此，病人的輸血治療應(yīng)避免使用親屬 供者的血液。親屬獻(xiàn)血后由可由血液中心調(diào)劑使用。,親屬間輸血不安全,復(fù)習(xí)思考題 1. 為什么月經(jīng)血是不

39、凝固的？ 2.為什么用溫?zé)嵘睇}水浸泡紗布按壓傷口可促進(jìn)止血？ 3.生理情況下，機(jī)體內(nèi)血管中為何不發(fā)生血液凝固、血流不暢或出血不止的現(xiàn)象，而將血液抽出放置于試管中則會很快凝固？ 4.將紅細(xì)胞置于0.9%NaCl和5%葡萄糖的混合液中，其形態(tài)與功能有無改變？為什么？ 5.一次失誤將500mL的蒸餾水輸給了病人，會引起何后果？為什么？ 6.出血性疾病的原因有哪些？ 7.貧血原因有哪些？,7. 生理情況下，機(jī)體內(nèi)血管中為何不發(fā)生血液凝固、血流不暢或出血不止的現(xiàn)象，而將血液抽出放置于試管中則會很快凝固？ 8. ABO血型的分型原則和輸血原則是什么？ 9. 什么是交叉配血試驗？在臨床上給患者重復(fù)輸血時，

40、對于不同供血者，與受血者有相同血型要做交叉配血試驗；即便是同一供血者的血液，也要做交叉配血試驗，為什么？ 10. 簡述白細(xì)胞和血小板的功能、特性。 11.將紅細(xì)胞置于0.9%NaCl和5%葡萄糖的混合液中，其形態(tài)與功能有無改變？為什么？ 12.一次失誤將500mL的蒸餾水輸給了病人，會引起何后果？為什么？ 13.肝功能嚴(yán)重受損時，為何易導(dǎo)致出血傾向？,16.熟記下列正常值： 紅細(xì)胞比容、血沉、紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)及分類、血小板數(shù)。 17.區(qū)別下列概念： 血漿和血清、血漿晶體滲透壓與血漿膠體滲透壓、等滲溶液與等張溶液、血清與血漿、紅細(xì)胞疊連與紅細(xì)胞凝集、凝集原與凝集素、內(nèi)源性血液凝固與外源性血液凝

41、固、止血時間與凝血時間、血量與血型 。,二.血液凝固 （Blood coagulation）,概念:血液由流體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)的過程。 本質(zhì) ：一系列酶促反應(yīng)。 血清（serum)：血液凝固后血塊收縮擠出的 淡黃色液體。 血清與血漿區(qū)別:,圖： 血液凝固,（一）. clotting factor凝血因子： 參與血液凝固的各種物質(zhì)稱凝血因子。 1.、 2.大多數(shù)是酶蛋白，為離子。 3.大多數(shù)在肝臟合成，需VitK參與 4.都不能直接起作用 5.除因子外，其余皆存在于血漿中。,（二）凝血過程, a a a,1.凝血酶原復(fù)合物的形成： （1）intrinsic pathway內(nèi)源性途徑 由因子啟動，

42、完全靠血漿內(nèi)凝血因子參加，參與凝血因子多。 （2）extrinsic pathway外源性途徑 由因子（又稱組織因子TF)啟動，參與凝血因子少。 2.凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成 （三）體內(nèi)生理性凝血機(jī)制,（四）血液凝固的調(diào)控 1. 細(xì)胞抗凝系統(tǒng) 指網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對凝血因子，組織因子 ，凝血酶原復(fù)合物，可溶性纖維蛋白單體的吞噬,血管內(nèi)皮分泌抗凝物質(zhì) 2. 體液抗凝系統(tǒng) A. 絲氨酸蛋白抑制物 如抗凝血酶: 肝臟合成 與凝血因子的活性中心結(jié)合而使之失活。 B. 蛋白質(zhì)C系統(tǒng) 作用：滅活凝血因子和。 限制因子a與血小板結(jié)合。 增強(qiáng)纖維蛋白的溶解。,C.組織因子抑制物 抑制凝血因子的催化活性；結(jié)合和

43、滅活凝血因子 -復(fù)合物。 D. 肝素(heparin) 結(jié)合抗凝蛋白，使其活性大為增 強(qiáng)。 作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使之釋放 凝血抑制物和纖溶酶原激活物。 3.正常血管內(nèi)皮完整光滑 4. 血液不斷流動 5.血液中具有纖溶系統(tǒng) （四）影響血液凝固的因素,二.纖維蛋白溶解 纖維蛋白溶解系統(tǒng)包括四種成份： 纖維蛋白溶解酶原 纖溶酶 纖溶酶原激活物 纖溶抑制物,過程： 激活物 + 纖溶酶原 纖溶酶 抑制物 + 纖維蛋白 纖維蛋白 纖維蛋白原 降解產(chǎn)物,_,1.纖溶酶原的激活 主要在肝、骨髓、嗜酸性粒細(xì)胞與腎中合成。 血管激活物 組織激活物 (3)依賴因子 的激活物 纖溶酶原 激肽釋放酶 纖溶酶,2. 纖維蛋白與纖維蛋白原的降解 3.抑制物及其作用,Section 4 血型和輸血,一.血型 血型 (bloo