1、低血糖的預(yù)防及處理,目錄,什么是低血糖,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).,診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病患者血糖3.9mmol/L 非糖尿病患者血糖2.8mmol/L 分類 無癥狀性低血糖 癥狀性低血糖 嚴(yán)重低血糖*,低血糖是糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙，可導(dǎo)致不適甚至生命危險(xiǎn),*嚴(yán)重低血糖：需旁人幫助，常伴意識(shí)障礙,低血糖的診斷原則,出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征 確切的低血漿葡萄糖濃度 血漿葡萄糖濃度恢復(fù)后癥狀、體征迅速緩解,HYPOGLYCEMIA W O N. Diabetes Care, 2005, 28(5): 1245-1249.,用于診斷急性低血糖癥的Whipple三聯(lián)

2、征,正常人體的血糖調(diào)節(jié)機(jī)制,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)糖尿病地圖(第6版): 27.,健康人對(duì)低血糖反應(yīng)的保護(hù)性反向調(diào)節(jié),1.5 mmo/L 嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖癥 意識(shí)水平降低 抽搐 昏迷,Zammitt NN,Frier BM. Diabetes Care.2005Dec;28(12):2948-61.,3.8 mmol/L 反調(diào)節(jié)激素 胰高血糖素 腎上腺素,3.2-2.8 mmol/L 癥狀出現(xiàn)： 自主性 神經(jīng)低血糖,3.0-2.4 mmol/L 神經(jīng)生理功能障礙 誘發(fā)低血糖反應(yīng),血糖(mmol/L),4.6 mmo/L 抑制內(nèi)源性胰島素分泌,3.0 mmol/L 廣泛的腦電圖改變,2.8 m

3、mol/L 認(rèn)知功能障礙： 不能完成復(fù)雜任務(wù),糖尿病患者對(duì)低血糖的防御機(jī)制受損,2.5 mmol/L 反調(diào)節(jié)激素釋放：腎上腺素,3.0-2.4 mmol/L 神經(jīng)生理功能障礙 誘發(fā)低血糖反應(yīng),3.0 mmol/L 廣泛的腦電圖 改變,2.8 mmol/L 認(rèn)知功能障礙 不能完成復(fù)雜任務(wù),1.5 mmo/L 嚴(yán)重的神經(jīng)低血糖癥 意識(shí)水平降低 抽搐 昏迷,因防御機(jī)制受損，糖尿病患者的保護(hù)性低血糖反應(yīng)常出現(xiàn)于低血糖發(fā)生之后,2.5 mmol/L 癥狀出現(xiàn) 自主性 神經(jīng)低血糖,血糖(mmol/L),Zammitt NN,Frier BM. Diabetes Care.2005Dec;28(12):29

4、48-61.,防御機(jī)制受損導(dǎo)致低血糖發(fā)作的惡性循環(huán),Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473.,無癥狀性低血糖,低血糖防御機(jī)制受損,低血糖相關(guān)自主功能（交感-腎上腺系統(tǒng)）障礙,低血糖的危害,長(zhǎng)期,Frier BM. Nat Rev Endocrinol. 2014 Dec;10(12):711-22.,短期,*急性癥狀帶來的風(fēng)險(xiǎn)包括：事故(包括駕駛障礙)；跌倒；受傷；骨折；脫臼；昏迷；痙攣；心血管事件；腦血管事件,低血糖誘發(fā)多組織及器官的不良事件發(fā)生,Frier BM. Nat Rev Endocrinol. 2014 Dec;10(12):7

5、11-22.,目錄,低血糖的誘因及易發(fā)人群,誘因1 降糖藥物使用不當(dāng) 未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少 運(yùn)動(dòng)量增加 酒精攝入，尤其是空腹飲酒 反復(fù)發(fā)生低血糖 易發(fā)人群2,老年患者 腎功能減退者 伴嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥者,1.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版). 2.中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版),低血糖的典型臨床表現(xiàn),輕度癥狀：,重度癥狀：,中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).,低血糖的不典型臨床表現(xiàn),李光偉. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 28(1): 1-3.,這些易被忽視的低血糖表現(xiàn)也要引起重視： 舌根發(fā)麻，說話不清，答非所問 煩躁，不理人 平時(shí)舉止端莊，

6、忽然衣冠不整 無緣無故打架 無故難受、頭痛頭暈,低血糖的一些特殊表現(xiàn),蘇木杰現(xiàn)象,無癥狀性低血糖 在病程15年的DM患者中 發(fā)生率約25%,表現(xiàn)：患者夜間發(fā)生低血糖后,第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖 原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，從而使患者出現(xiàn)“反彈”性高血糖,表現(xiàn)：未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖 原因：胰島素分泌嚴(yán)重障礙的糖尿病患者常表現(xiàn)為無癥狀低血糖，由先前反復(fù)發(fā)生低血糖所致，與低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭有關(guān),潘長(zhǎng)玉主譯. Joslin糖尿病學(xué)(第14版).,目錄,低血糖的診治流程,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).,低血糖的診治流程,低血糖已糾正： 了解低血糖發(fā)生原因

7、，調(diào)整用藥;伴意識(shí)障礙者可放松短期內(nèi)血糖控制目標(biāo) 注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病 建議患者常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)；有條件者可動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶急救卡;兒童或老年患者的家屬進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),低血糖未糾正： 靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素 注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注 意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖2448小時(shí),中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).,減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的策略,SMBG,自我血糖監(jiān)測(cè),1. 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版). 2.中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版). 3.中國(guó)糖尿病患者

8、胰島素使用管理規(guī)范.,正確處理低血糖,“吃15” 吃15克葡萄糖或 其他無脂碳水化合物,“等15” 等待15分鐘再次監(jiān)測(cè)血糖,如血糖值還沒達(dá)到正常： 再吃15克碳水化合物后 等待15分鐘監(jiān)測(cè)血糖,中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).,15克含糖(碳水化合物)食物示例,注意：在合用-糖苷酶抑制劑時(shí)出現(xiàn)低血糖需用葡萄糖片糾正，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖效果差,中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).,重度低血糖的自救常識(shí),重度低血糖是一個(gè)真正的緊急情況，應(yīng)教育患者掌握如下自救常識(shí)： 重度低血糖時(shí)，患者會(huì)感覺昏昏欲睡或意識(shí)混亂，即使手邊有果汁也無法吞咽；可以嘗試將蜂蜜或葡

9、糖糖凝膠涂于口腔粘膜使其吸收 患者需請(qǐng)身邊的人撥打120急救電話并為自己注射高濃度葡萄糖（50%）或胰高血糖素* 當(dāng)患者意識(shí)完全清醒后，可以先小口小口地喝一些果汁，如果有可能最好吃些東西 危機(jī)過后，患者應(yīng)及時(shí)告訴主治醫(yī)生近期有一次重度低血糖發(fā)作,*胰高血糖素會(huì)在210分鐘起作用，但對(duì)肝臟內(nèi)沒有儲(chǔ)存葡萄糖的患者（如酗酒者）無效,中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版).,低血糖糾正后還應(yīng)注意什么？,低血糖反應(yīng)消失后，如果在午夜或離下一餐至少1小時(shí)，加餐一次，但避免攝入過多熱量，血糖升得過高,中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).,目錄,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的血糖控制目標(biāo),非妊娠成年2型

10、糖尿病患者 血糖控制目標(biāo): 空腹血糖：4.47.0 mmol/L 非空腹血糖：10.0 mmol/L HbA1c：7%,有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命短、有嚴(yán)重并發(fā)癥者 適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)，如HbA1c8%,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版).,幫助患者掌握低血糖相關(guān)知識(shí)，定期復(fù)診,幫助患者接受正規(guī)的糖尿病教育， 掌握低血糖相關(guān)知識(shí),督促患者定期看醫(yī)生，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，避免因藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致低血糖,建議患者常備快速血糖監(jiān)測(cè)儀,中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).,指導(dǎo)患者保持規(guī)律生活，避免血糖過度波動(dòng),中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).,提醒患者外出

11、隨身攜帶含糖食品和救助卡,糖尿病患者外出或運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖果、餅干等食物，糖尿病救助卡要放在容易看到或找到的地方,糖尿病患者開車時(shí)要把含糖食物放在伸手可及的地方,中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2010年版).,針對(duì)誘因，加強(qiáng)患者的防范意識(shí)及應(yīng)對(duì)措施,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版).,誘因,糖尿病患者的自我應(yīng)對(duì)措施,血糖監(jiān)測(cè)必不可少,中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版).,SMBG,自我血糖監(jiān)測(cè); CGMS,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),發(fā)生事件,監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn),選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的治療方案,非胰島素藥物治療中的低血糖風(fēng)險(xiǎn),中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版）.,第3代胰島素制劑低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低,中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版). 中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版)(2009年版). 中國(guó)糖尿病患者胰島素使用管理規(guī)范.,預(yù)混胰島素類似物低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，安全性高,Davidson JA, Liebl A, Christiansen JS. Clin Ther. 2009 Aug;31(8):1641-51. ,*meta分析是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平等級(jí)最高的研究,總結(jié),低血糖普遍存在于糖尿病的治療過程中 與健康人相比，糖尿病患者的低血糖防御機(jī)制受損 低血糖防御機(jī)制受損會(huì)導(dǎo)致低血糖發(fā)作的惡性循環(huán) 低血糖給諸多組織及器官帶來嚴(yán)重危害 除了心慌、出