1、手足口病的早期識(shí)別及治療,菏澤市傳染病醫(yī)院 于春虎,概述,手足口病是由于多種腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，特別是3歲以下幼兒。大多數(shù)患兒癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口、臀等部位皮疹或皰疹為主要臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹、肺水腫、肺出血、循環(huán)障礙等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展迅速，易發(fā)生死亡。,病原學(xué),引起手足口病的病原體多樣 均為單股正鏈RNA病毒，屬小RNA病毒科、腸道病毒屬。 病毒有核酸和蛋白衣殼構(gòu)成，無包膜 核酸為RNA，攜帶遺傳信息，決定病毒的遺傳性狀和增殖特性 病毒的蛋白包括結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。結(jié)構(gòu)蛋白構(gòu)成病毒的衣殼和基質(zhì)，非結(jié)

2、構(gòu)蛋白主要是和病毒復(fù)制有關(guān)的酶和調(diào)控蛋白等,腸道病毒分類,脊髓灰質(zhì)炎病毒：分為1、2、3型 柯薩奇病毒：分為A、B兩組，A組24個(gè)血清型，B組6個(gè)血清型 埃克病毒：有30個(gè)血清型 新型腸道病毒：包括腸道病毒6871型 引起手足口病的腸道病毒主要是：柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型；B組2、5、13型；艾克病毒和腸道病毒71型，其中以EV71和CoxA16型最常見。,腸道病毒的理化特性,腸道病毒適合在濕熱環(huán)境下生存與傳播，耐低溫，在4可存活1年，在-20可長(zhǎng)期保存，在污水或含有機(jī)物的水中可長(zhǎng)期存活，在50可被迅速滅活。 對(duì)紫外線及干燥敏感；各種氧化劑（高錳酸鉀、漂白粉等）、甲醛、碘酒都

3、能將其滅活。 對(duì)乙醚、去氧膽酸鹽、去污劑、弱酸有抵抗力，75%酒精和5%來蘇不能將其滅活。,流行病學(xué)特征,地區(qū)分布：極為廣泛，無嚴(yán)格的地區(qū)性 流行季節(jié)：夏秋高峰（5、6、7月），全年散發(fā)。但我們地區(qū)近幾年是春季高發(fā)。 流行方式：暴發(fā)流行后散發(fā)，流行期間托幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染和家庭聚集感染,傳染源,人是腸道病毒唯一宿主，患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者均為本病傳染源。 發(fā)病前數(shù)天，咽部與糞便就可檢出病毒，通常發(fā)病一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。 在急性期，病人糞便排毒3-5周，咽部排毒1-2周。 健康攜帶者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。,傳播途徑,糞口途徑傳播 呼吸道飛沫傳播 日常接觸傳播：接觸

4、病人皮膚、粘膜皰疹液、唾液、糞便和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、牙杯、食具、奶具、玩具、內(nèi)衣、床上用品 水源傳播：接觸被病毒污染的水源經(jīng)口感染 醫(yī)源傳播：門診交叉感染，醫(yī)療器械消毒不嚴(yán)等均可造成本病傳播。,易感人群,普遍易感，隱性感染和顯性感染比例為100：1，感染后可獲得免疫力；但是感染后產(chǎn)生的抗體只針對(duì)本血清型有免疫力，腸道病毒各血清型抗體之間無交叉免疫。 成人多通過隱性感染獲得抗體 患者主要是兒童，3歲以下年齡組發(fā)病率最高，4歲以下占8595%,總體特點(diǎn),腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大,2010年手足口病發(fā)病特

5、點(diǎn),去年發(fā)病多的地區(qū)患兒較少，發(fā)病少的地區(qū)患兒較多。來就診的患兒大多數(shù)來自去年發(fā)病較少或未發(fā)病的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，而去年發(fā)病較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)明顯減少 有家庭聚集現(xiàn)象。一部分有親屬關(guān)系或鄰里患兒同時(shí)發(fā)病 2歲以下患兒較多，3歲以上兒童較少 以皮疹為首發(fā)癥狀的患兒就診及時(shí)，皮疹少、不典型或以發(fā)熱腹瀉等為首發(fā)癥狀的患兒就診較晚，病情也較重 危重癥患兒明顯少于去年，但是重癥患兒比例1025%，仍然較高,發(fā)病機(jī)制,兩次病毒血癥： 第一次病毒血癥：病毒從消化道或呼吸道侵入，在局部粘膜上皮細(xì)胞和淋巴組織中增殖，可由此從口咽分泌物或糞便中排出。繼而病毒侵入局部淋巴結(jié)，由此進(jìn)入血液循環(huán)引起第一次病毒血癥 第二次病毒血癥：病毒隨血

6、液循環(huán)侵入帶有病毒受體的靶組織，如網(wǎng)狀內(nèi)皮組織、深部淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等處大量繁殖，并再次進(jìn)入血液循環(huán)引起第二次病毒血癥,發(fā)病機(jī)制,病毒在人體內(nèi)有廣泛的受體，病毒侵入人體后可以和不同靶組織的受體結(jié)合，從而出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn) 病毒可隨血液到達(dá)全身各個(gè)器官，如皮膚粘膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肺、肝脾等處，在這些部位大量繁殖引起病變。,臨床表現(xiàn),潛伏期：27天 早期表現(xiàn)：多數(shù)突然發(fā)病，無前驅(qū)癥狀。約半數(shù)發(fā)病前1-2天或同時(shí)發(fā)熱 ，多在38左右，伴乏力，可出現(xiàn)噴嚏、流涕、咳嗽等感冒樣癥狀，也可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。 后期表現(xiàn)：主要以手、足、臀部皮疹和口腔潰瘍、口痛為特征。口

7、痛咽痛可影響進(jìn)食，嬰兒表現(xiàn)為拒食、流涎?？谕匆话阍?7天緩解。大多數(shù)患兒先出現(xiàn)口腔潰瘍，后出現(xiàn)皮疹；也可口腔潰瘍和皮疹同時(shí)出現(xiàn)。,皮疹特點(diǎn),離心性分布，四肢皮膚多見，軀干較少。皮疹四個(gè)部位，口腔最早。 常孤立存在，很少融合。 斑疹、丘疹、皰疹老少三代共存，看起來“四不像”，即不像蚊子咬、不像藥物疹、不像水痘、不像口唇牙齦皰疹。 四不特點(diǎn)：不痛、不癢、不結(jié)痂、不留疤。 皮疹顏色可接近皮膚或稍紅，有時(shí)望診困難，但觸診很容易。觸摸皮疹是一種實(shí)性、有質(zhì)感、稍突出的小丘疹。,臨床表現(xiàn)（普通病例）,潛伏期：一般27d，無明顯前驅(qū)癥狀。 主要表現(xiàn) 急性起病，發(fā)熱和/或手足口病。 口腔黏膜：小皰疹，常分布于舌

8、、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。 斑丘疹，手足部多見，皮疹主要分布于手足掌、指趾間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約37mm，質(zhì)地稍硬，自幾個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，23日自行吸收，不留痂?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振，惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。 皰疹性咽峽炎。 一般病例預(yù)后良好，多在一周自愈。,臨床表現(xiàn)（重癥病例）,3-5歲以下多見 病情進(jìn)展迅速 多在病程2-5天發(fā)生 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 心肺部癥狀 死亡原因主要為中樞性呼吸循環(huán)衰竭，腦疝？腦水腫？,臨床表現(xiàn)（神經(jīng)系統(tǒng)）,出現(xiàn)以下情況要引起警提 持續(xù)發(fā)熱 頭痛、嘔吐 精神萎靡、嗜睡

9、、煩躁易激惹、驚恐 肌肉抽動(dòng)或顫動(dòng)、肌陣攣 肢體無力或急性弛緩性麻痹，尿儲(chǔ)留 眼球異常運(yùn)動(dòng)、震顫及瞳孔變化,臨床表現(xiàn)（神經(jīng)源性肺水腫）,早期表現(xiàn) 心率增快，血壓升高，呼吸急促，手腳發(fā)涼、毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒、皮膚一過性風(fēng)疹，胸片無異?；騼H有雙肺紋理增粗模糊 晚期表現(xiàn) 呼吸困難、口唇發(fā)紺，雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰，四肢冰涼，皮膚大理石斑紋，嚴(yán)重低氧血癥，胸片可見一側(cè)或雙側(cè)肺部大片浸潤(rùn)影,臨床表現(xiàn)（循環(huán)系統(tǒng)）,面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼 指（趾）端發(fā)紺、出冷汗 心率增快或減慢 脈搏淺速或減弱、消失 血壓升高或下降,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 普通病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高或降低 血

10、生化檢查 部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白血糖升高，合并感染可有CRP升高 腦脊液檢查 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可出現(xiàn)異常：外觀清亮壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白正?；蜉p度升高，糖和氯化物正常,病原學(xué)檢查,病原學(xué)檢查 腸道病毒特異性核酸陽性或分離出腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液和糞便陽性率較高，腦脊液的陽性率較低 血清學(xué)檢查 急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其他腸道病毒中和抗體4倍以上升高。,特殊檢查,胸片 普通病例胸片無異常。重癥病例早期可發(fā)現(xiàn)輕度間質(zhì)改變，晚期表現(xiàn)為肺泡性肺水腫:雙肺斑片狀或云霧狀陰影，可融合成片，肺門兩側(cè)由外向內(nèi)逐漸變淡，形成蝴蝶狀，多數(shù)

11、患兒右肺重于左肺，心影無擴(kuò)大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“白肺”，心衰者心影可增大。經(jīng)有效治療恢復(fù)較快。 磁共振 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干脊髓灰質(zhì)損壞為主。 心電圖 無特異改變，可見ST-T改變，竇性心動(dòng)過緩過速，Q-T間期延長(zhǎng)，房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過速、室顫等。,診斷（一）,臨床診斷 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見 1.普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹部分病例可無發(fā)熱 2.重癥病例：神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸循環(huán)障礙等表現(xiàn)，白細(xì)胞升高或降低，血糖升高，胸片浸潤(rùn)影，腦脊液異常，磁共振、心電圖異常 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難 若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病,診斷（確診病例）

12、,臨床診斷病例具有下列之一者即可確診： 腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽性 分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其它可引起手足口病的腸道病毒 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有四倍以上升高,鑒別診斷,普通病例 1.與其他引起發(fā)熱的疾病相鑒別 2.與其他兒童發(fā)疹性疾病相鑒別 重癥病例 1.與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別 2.與重癥肺炎相鑒別 3.循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與爆發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別,普通病例早期識(shí)別,手足口病流行季節(jié)或當(dāng)?shù)卣餍惺肿憧诓?5歲以下特別是3歲以下兒童，突然無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，乏力，噴嚏、流涕

13、、咳嗽等感冒樣癥狀或食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀。 常規(guī)治療效果不佳 出現(xiàn)不能以感冒或者胃腸炎解釋的易驚、肌陣攣等癥狀,重癥病例早期識(shí)別,具有以下特征患者有可能迅速發(fā)展為危重病例，必須密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性的做好救治工作。 1.年齡3歲以下，尤其1.5歲以下，病程2-5天 2.持續(xù)高熱不退 3.精神差、嘔吐、肢體肌陣攣、抽搐或無力 4.呼吸、心率增快，出冷汗、末梢循環(huán)不良 5.高血壓或低血壓 6.外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高或減低 7.高血糖 8.皮疹少、不典型或無皮疹,神經(jīng)源性肺水腫識(shí)別,高危因素 高血糖，白細(xì)胞升高，急性弛緩性麻痹 高危征兆 呼吸窘迫、呼吸

14、困難 心率增快，血壓升高 末梢循環(huán)障礙 進(jìn)展迅速的休克 腦干腦炎癥狀 胸部X線肺部滲出性改變,收入ICU標(biāo)準(zhǔn),指南的兩條標(biāo)準(zhǔn) 1.呼吸淺促、困難 2.高血壓、低血壓、面色蒼白、出冷汗、心率增快（與發(fā)熱程度不相符）或減慢、末梢循環(huán)不良。 我們的經(jīng)驗(yàn) 患兒可能發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫或者需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行特殊治療,臨床分階段,手足口病階段 神經(jīng)系統(tǒng)受累階段 心肺功能衰竭階段 生命體征穩(wěn)定階段,臨床分期,1期：手足口病，發(fā)熱，口腔潰瘍，手、足、口、臀部皮疹 2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累，煩躁不安，驚恐，精神差，嗜睡，肌張力減低，肢體麻痹無力、抖動(dòng)，頭痛嘔吐 3A期：自主神經(jīng)失調(diào)，出冷汗，四肢冰冷，高血壓、高血糖、

15、呼吸急促心率加快，白細(xì)胞升高，泡沫樣痰、肺部羅音增多等肺水腫表現(xiàn),臨床分期,3B期:心功能衰竭期，心率逐漸增快，提示心輸出量可能下降，可發(fā)生肺出血，血壓下降，少尿或無尿，皮膚紫紺，出現(xiàn)大理石樣斑紋 4期：恢復(fù)期,臨床分級(jí),普通病例 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱 重癥病例 主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受累：腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、急性弛緩性麻痹 危重病例 重癥腦炎、腦干腦炎、肺水腫出血、嚴(yán)重循環(huán)障礙,普通病例治療,一般治療：適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。注意隔離，避免交叉感染。 對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。 與其說治療不如說觀察，重點(diǎn)是對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育,神經(jīng)系統(tǒng)受累

16、治療,控制顱內(nèi)高壓：限制入量，甘露醇0.51.0g/kg次，q6h-q4h，根據(jù)病情調(diào)整用藥間隔時(shí)間和劑量，必要時(shí)加用白蛋白和速尿 靜脈注射免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天給予 糖皮質(zhì)激素：地塞米松0.20.5mg/kgd，分12次。重癥病例可給與短期大劑量沖擊療法 對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚 嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。,心肺衰竭階段治療,1.早期機(jī)械通氣 2.控制液體入量 6080ml/kgd，伴有休克者應(yīng)積極擴(kuò)容，休克糾正后量出為入 3.基礎(chǔ)治療 甘露醇，丙種球蛋白，糖皮質(zhì)激素 4.血管活性藥物應(yīng)用 5.強(qiáng)心劑 6.保護(hù)心腦肝腎各臟器功能 7.糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 8.控制感染,

17、機(jī)械通氣,早期機(jī)械通氣 是目前治療神經(jīng)源性肺水腫唯一有效辦法；及早應(yīng)用可有效降低病死率，縮短上機(jī)時(shí)間，減少并發(fā)癥。到出現(xiàn)肺水腫或肺出血再上機(jī)則治療困難、并發(fā)癥多、存活率明顯降低。 上機(jī)時(shí)機(jī)：有爭(zhēng)議，無標(biāo)準(zhǔn)，難掌握。能熟練應(yīng)用呼吸機(jī)者早上，技高一籌者可觀察，不熟悉呼吸機(jī)者不上。,早期機(jī)械通氣的指征,高熱 面部潮紅、皮膚瘋疹、多汗 肢體抖動(dòng)頻繁或抽搐、易驚 精神極差、嗜睡或昏迷 血壓進(jìn)行性升高 心率增快或減慢 呼吸節(jié)律改變 四肢末梢發(fā)涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間顯著延長(zhǎng) 皮膚紫紺、花斑,機(jī)械通氣注意的問題,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 選擇適當(dāng)?shù)腜EEP 充分鎮(zhèn)靜 肺水腫急性期盡量少吸痰或不吸痰 減少搬動(dòng)或刺激,撤機(jī)指征,停用鎮(zhèn)靜劑后神志清醒，有咳嗽反射 呼吸機(jī)模式改為SPONT,參數(shù)：PEEP4cmH2O;FiO230%;PS 10cmH2O；呼吸節(jié)律規(guī)整，頻率2030次/分;潮氣量 68ml/kg;血?dú)夥治鼋Y(jié)果理想 胸片基本正常 循環(huán)穩(wěn)定,預(yù)防手足口病,學(xué)齡前兒童盡量減少參加家庭聚會(huì)或到人口聚集場(chǎng)所玩耍 注意勤洗手、勤換衣、勤曬被、勤通風(fēng)、喝開水、進(jìn)熟食，水果新鮮要洗凈，玩具生活用具勤消毒。 家長(zhǎng)或看護(hù)人外出歸家洗手換衣 患病兒童要隔離 避免醫(yī)院交叉感染,阻止普通病例發(fā)展為重癥,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì) 調(diào)節(jié)免疫力 抗病毒治療 合并感染積極應(yīng)用抗菌素 認(rèn)真觀察病情變化，教育家