1、,眩暈診治專家共識 解 讀,幾個概念：頭昏、頭暈、暈厥和眩暈,眩暈（Vertigo）,空間運動的幻覺: 旋轉運動（最常見） 水平運動 垂直運動,主觀性眩暈: 病人感覺到自身旋轉,客觀性眩暈:自身感覺不動，但周圍物體在動,頭昏,頭腦不清晰感：表現為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。 多伴有頭重、頭悶和其他神經癥或慢性軀體性疾病癥狀。 勞累時加重。 多由神經衰弱或慢性軀體性疾病等所致,自身不穩(wěn)感：間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃，多于行立、起坐加重。有時是同一疾病不同時期表現。常見頭暈： 眼性頭暈 深感覺性頭暈 小腦性頭暈 耳石性頭暈 神經癥性頭暈 心理性頭暈,頭暈,需與眩暈區(qū)分的幾個概念,暈厥:頭暈、胸悶

2、、黑朦之后出現短暫意識不清； 一過性腦缺血。均不是真性眩暈,中樞性眩暈 腦干和小腦神經核 周圍性眩暈,眩暈的分類,腦部原因引起 眩暈+神經體征,五官科原因引起,所有頭暈和眩暈中 周圍性眩暈占30%50%，其中： 良位 占首位， 其次：梅尼埃病和前庭神經炎 中樞性眩暈占20-30% 精神性和全身疾病頭暈占15-30% 不明原因占少量,國內神經科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題,目前的主要問題是理論知識不足 首先表現在診斷方面，詢問病史時缺乏針對性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀和緩解方式等，而7080的眩暈是可以通過有效問診而確診或明確方向的。 針對眩暈的輔助檢查設備有限、評判水平等有待提

3、高， 如眼震電圖的檢查過程不夠規(guī)范；MRI檢查部位的針對性不強；部分后循環(huán)腦血管狹窄的病例未行相關檢查而漏診。,國內神經科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題,日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個本來認識就模糊的疾病， 例如：椎-基底動脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經炎，或籠統地稱之為“眩暈綜合征” 次表現在治療方面。 由于不了解前庭康復的重要性，長期應用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復； 采用手法復位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。,一、中樞性眩暈：眩暈+神經癥狀體征,“椎基動脈供血不足(VBI)” 腦中風：小腦、腦干梗死、出血 多發(fā)性硬化 小腦病變 腦腫瘤 藥物源性 其它少見原因,椎基底動脈

4、供血不足(VBI),眩暈，伴有神經癥狀：,復視 共濟失調 猝倒發(fā)作 構音不良 癱瘓/物理/麻木 頭痛 危險因素 (高血壓、糖尿病、冠心病),符合短暫性腦缺血（TIA）的特點,1.起病突然 2.腦或視網膜局灶性缺血癥狀 3.持續(xù)時間短暫，數以分鐘計： 頸內動脈系統TIA平均發(fā)作14分鐘， 椎基底動脈系統TIA平均發(fā)作8分鐘， 多在1小時內緩解，最長不超過24小時 4.恢復完全，MRI DWI陰性 5.反復發(fā)作,椎基底動脈供血不足的現狀：垃圾筐,頭暈/眩暈/一過性意識喪失/暈厥 頸椎骨質增生/頸椎病 BPPV 其它無法解釋的眩暈,目前國際上傾向于用后循環(huán)缺 血(PCI) 概念取代VBI概念: 后循

5、環(huán)缺血（PCI）就是指 后循環(huán)的TIA和腦梗死。,小腦或腦干梗死 病初可有發(fā)作性眩暈 有神經系統損害的體征 (球麻痹、復視、面癱、面部感覺障礙等顱神經損害；皮質盲、視物變形等枕葉損害；霍納征) 影像學證實腦組織梗死 可為大血管重度狹窄或閉塞，也可為深穿支病變, 應進一步檢查確定VA或BA是否狹窄,小腦出血 輕癥表現為突發(fā)性頭暈或眩暈 可見小腦性共濟失調 大量出血者恢復期可出現頭暈 需影像學確診 內科對癥治療為主，必要時去顱骨瓣減壓,一、中樞性眩暈：眩暈+神經癥狀體征,“椎基動脈供血不足(VBI)” 腦中風：小腦、腦干梗死、出血 多發(fā)性硬化 小腦病變 腦腫瘤 藥物源性 其它少見原因,藥物源性眩暈

6、 可能損害前庭的藥物： 卡馬西平 苯妥英鈉 汞/鉛/砷等重金屬 有機溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷 急性酒精中毒,常見的耳毒性藥物有: 氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素 磺胺類 順鉑、氮芥和長春新堿等 奎寧 大劑量水楊酸鹽 速尿、利尿酸等 部分耳部外用藥,藥物源性眩暈,其他少見的中樞性眩暈,偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈 頸性眩暈 外傷后眩暈,偏頭痛性眩暈,25% 的偏頭痛患者有眩暈 眩暈持續(xù)數秒到數天 不伴有聽力問題 伴有其他偏頭痛的特點（畏光/畏聲、視覺先兆）,頸性眩暈：- 頸部外傷、按摩或復位后 （1天內）引發(fā)的急性眩暈發(fā)作- 上頸區(qū)肌群本體感受器敏感,二、周圍性眩暈,-不伴聽力障礙,-伴聽力

7、障礙,周圍前庭性：,BPPV（良位） 迷路炎 Meniere病 聽神經瘤 運動病 頸源性 淋巴周圍瘺,前庭神經元炎 半規(guī)管感染 半規(guī)管進水,良性位置性眩暈 (BPPV) 20%,短時復發(fā)，持續(xù)數秒-1分鐘內 伴有潛伏期或數秒延遲發(fā)作的眼震 中重度眩暈 與頭位有關 1-2個月逐漸緩解 無聽力喪失,診斷：Dix-HallPike +EPLEY,治療:semont運動,2、前庭神經(元)炎,急性發(fā)病,病前病毒感染史 兒童相對較少 自主神經癥狀劇烈 持續(xù)數天，之后仍有數天不穩(wěn)感 病耳前庭反應減弱(冷熱試驗),眩暈特點:,3、美尼埃病,突發(fā)，反復發(fā)作，嚴重眩暈 低頻聽力喪失 低調耳鳴 耳部漲滿感 眩暈持

8、續(xù)數小時至數天 聽力喪失可以進展,原因,內淋巴的過度產生 可能自身免疫 頭部外傷 既往感染 妊娠婦女易患,治療,限鹽飲食 利尿藥物 頸部位置調整(同頸源性眩暈）,三、其它頭暈、眩暈相關疾病,精神疾患及其它全身疾患相關性頭暈,頭昏頭腦不清晰感，自身不穩(wěn)感，甚至擔心平衡障礙的恐怖感 入睡困難、激惹等焦慮癥狀，早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀。需要排除器質性 治療：抗焦慮、抑郁和心理干預。,全身疾病性頭暈：自身不穩(wěn)感 血液病(白血病貧血等) 內分泌病(低血糖、甲減或甲亢進等) 心臟疾病，射血減少，低血壓性 各種原因的體液離子、酸堿度紊亂 眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙

9、眼視力顯著不一致性等),暈 厥,定義： 是突然發(fā)生的短暫的意識喪失狀態(tài)，是由于大腦一時性廣泛性供血不足所致。 分類及常見疾病1血管神經性暈厥常見于血管抑制性暈厥，又稱自主神經(植物神經)功能紊亂或單純性暈厥、直立性低血壓性暈厥、排尿性暈厥及咳嗽性暈厥等。2心源性暈厥常見于嚴重的心律失常，心臟停搏及心肌缺血等。3腦源性暈厥常見于供應腦部的主要血管發(fā)生循環(huán)障礙，導致一過性腦缺血所致。如椎基底動脈供血不足、偏頭痛、低血糖、嚴重貧血、失血及脫水等。,常見暈厥,血管迷走性暈厥 體位性暈厥 低血糖性暈厥 心源性暈厥 精神性暈厥 頸動脈竇過敏性暈厥 排尿性暈厥 吞咽性暈厥,眩暈的診斷：,頭暈的詳細描述 鑒別

10、眩暈和非眩暈 確定發(fā)作、持續(xù)時間，是否復發(fā) 與體位是否有關 伴隨的神經系統表現和全身表現 有無聽力喪失 有無頭痛 目前用藥,眩暈的時程,眩暈持續(xù)1天或1天以上 前庭神經炎 迷路、腦干和小腦梗死,眩暈持續(xù)數小時或數分鐘 Menierer綜合征 VBI/TIA,眩暈持續(xù)數秒 良性發(fā)作性位置性眩暈,診斷思路,有無旋轉：頭暈還是眩暈 眩暈：有無神經體征：中樞性還是周圍性 中樞性：主要兩個病，一過性中風（TIA） 小腦腦干中風（持續(xù)） 周圍性：有無聽力損害 無：BPPV，前庭神經元炎 有：梅尼埃病、迷路炎,眩暈的治療,病因治療至關重要 近1/4的眩暈難以明確原因 對癥治療的目的 減輕發(fā)作期患者的眩暈感受 止吐 控制心悸等癥狀 解除恐懼心理,治療原則,常用的前庭抑制劑 抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜等 抗膽堿能：東莨菪堿 苯二氮卓類 止吐劑 苯酰胺衍生物：胃復安 吩噻嗪類：氯丙嗪 丁苯酮,發(fā)作期常用藥物,前庭抑制劑主要通過抑制神經遞質而發(fā)揮作用 應用時間過長會抑制中樞代償機制的建立 當患者的急性期癥狀控制后就應該停用 不能用于前庭功能永久損害的患者 非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑,前庭抑制劑的應用問題,其它藥物,倍他司汀（敏使朗）：組胺H3受體的強拮抗劑，歐洲一些RCT研究證實其治療梅尼埃病有效 其它制劑：鈣拮抗劑、尼麥角林、銀杏制劑、乙酰亮氨酸 個