1、胰十二指腸切除術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個(gè)主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合目錄簡介切除術(shù)的療效與發(fā)展符合條件手術(shù)前的準(zhǔn)備手術(shù)詳細(xì) 改進(jìn)歷程麻醉要求主要過程胰十二指腸切除術(shù)的改良術(shù)后并發(fā)癥及其防治 胰瘺腹腔出血胃腸道出血腹腔內(nèi)感染膽瘺手術(shù)步驟 切口探查切除消化道重建引流、縫合展開簡介切除術(shù)的療效與發(fā)展符合條件手術(shù)前的準(zhǔn)備手術(shù)詳細(xì) 改進(jìn)歷程麻醉要求主要過程胰十二指腸切除術(shù)的改良術(shù)后并發(fā)癥及其防治 胰瘺腹腔出血胃腸道出血腹腔內(nèi)感染膽瘺手術(shù)步驟 切口探查切除消化道重建引流

2、、縫合展開編輯本段簡介胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。 胰十二指腸切除術(shù)編輯本段切除術(shù)的療效與發(fā)展胰腺癌的發(fā)病率正在增高，據(jù)報(bào)道在美國最常見的因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位。胰頭癌、膽總管下段癌、乏特壺腹癌或乏特壺腹周圍的十二指腸粘膜癌等均發(fā)生在胰頭部3cm直徑范圍內(nèi)。這幾種腫瘤的癥狀和體征都很相似，但預(yù)后則不盡相同。雖然胰頭十二指腸切 胰腺癌除術(shù)是治療這類腫瘤比較

3、有效的療法，但其療效仍不能使人滿意。胰頭癌最差，其他幾種類型癌略好些，但總的手術(shù)切除率僅30%，手術(shù)死亡率和切除術(shù)后五年治愈率均僅10%左右。胰頭部包括下部膽管與十二指腸 ,從胚胎發(fā)生學(xué)和解剖學(xué)來看關(guān)系密切 ,行胰頭切除時(shí)合并十二指腸切除曾被認(rèn)為是不可避免的。胰十二指腸切除術(shù) ( PD)及保留幽門的胰十二指腸切除術(shù) ( PPPD)被認(rèn)為是慢性胰腺炎胰頭部腫塊和良性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式。但手術(shù)創(chuàng)傷大 ,破壞了消化道的連續(xù)性。Beger等于 1972年倡導(dǎo)保留十二指腸的胰頭切除術(shù) ( duodenum2 p reserving pancreatic head resecti on, DP2PHR)治療慢

4、性胰腺炎胰頭部腫塊。其后有許多學(xué)者在Beger手術(shù)的基礎(chǔ)作了改進(jìn) 1 。1990年文獻(xiàn) 2 報(bào)告 I mai2zi mi等對(duì)胰頭部低度惡性腫瘤及良性病變采用保留十二指腸的胰頭全切除術(shù) ( duodenum2 p reserving t otal pancreatichead resecti on,DPTPHR)以降低胰漏的發(fā)生率。但當(dāng)前 ,DPPHR在國內(nèi)尚未普遍開展。編輯本段符合條件1.胰頭部癌、乏特壺腹癌、膽總管下段癌、壺腹周圍的十二指腸癌。其中，胰頭癌療效較差，對(duì)壺腹周圍癌的療效較好。2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時(shí)可選用此術(shù)。3.不適行此手術(shù)的情況是：肝已發(fā)

5、生轉(zhuǎn)移；膽總管和肝管轉(zhuǎn)移；肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動(dòng)脈緊密粘連。4.對(duì)長期嚴(yán)重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行ptcd、ercp引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭取一期根治手術(shù)。編輯本段手術(shù)前的準(zhǔn)備1.糾正全身情況，進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。術(shù)前反復(fù)多次少量輸血，能提高血紅蛋白和血壓。2.治療黃疸，主要是保護(hù)和改善肝、腎功能。術(shù)前幾日每日靜脈滴注10%葡萄

6、糖1000ml。采用茵陳、白術(shù)、梔子、木香、郁金、青蒿等中草藥治療，很有補(bǔ)益。有條件時(shí)先行ptcd或ercp引流是最好的減黃措施。3.改善凝血功能，除反復(fù)輸新鮮血外，應(yīng)給足量的鈣和維生素k1、k3、c。術(shù)前3日肌肉注射止血?jiǎng)?.膽道梗阻后常引起肝內(nèi)感染，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素、滅滴靈等，以預(yù)防感染。編輯本段手術(shù)詳細(xì)改進(jìn)歷程胰頭十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的主要術(shù)式。第1例壺腹周圍癌切除術(shù)是德國外科醫(yī)生Kausch于1909年分兩期進(jìn)行的。1935年，Whipple用相似的方式進(jìn)行了此手術(shù)，并在1942年改進(jìn)為一期切除手術(shù)，切除后吻合順序?yàn)槟憽⒁?、胃與空腸吻合，即形成今天的胰頭十二指腸切除術(shù)。19

7、44年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即胰、膽、胃與空腸吻合，稱之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術(shù)方式。目前國內(nèi)外該手術(shù)的死亡率最低的為2%。麻醉要求連續(xù)硬膜外麻醉維持的時(shí)間長，反應(yīng)較小，腹肌松弛良好，便于顯露。主要過程A.常規(guī)探查：檢查腹腔有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。進(jìn)展期胰頭癌有時(shí)浸潤橫結(jié)腸系膜根部形成癌性攣縮(或稱癌臍)，多意味腸系膜上靜脈被癌浸潤，如無進(jìn)行血管切除的準(zhǔn)備與條件時(shí)，一般應(yīng)放棄進(jìn)一步探查，行姑息性手術(shù)。胰頭部觸摸時(shí)的硬化感，需與胰腺炎的鈣化相鑒別。還需要注意肝十二指腸韌帶的內(nèi)容，包括

8、膽總管內(nèi)有無腫瘤和結(jié)石;觸摸十二指腸 胰頭十二指腸切除術(shù)時(shí)，注意降部內(nèi)側(cè)乳頭有無腫物。離斷胃結(jié)腸韌帶，剪斷橫結(jié)腸系膜和胰頭之間疏松組織，顯露十二指腸降部和胰頭部前面，此時(shí)可選用活檢細(xì)針進(jìn)行多點(diǎn)穿刺抽取組織標(biāo)本送病理細(xì)胞學(xué)檢查，要注意進(jìn)針方向，盡量向胰腺前上方進(jìn)針，以免損傷主胰管。至于切取局部活體組織做冰凍切片檢查，應(yīng)持慎重態(tài)度，因胰腺癌腫團(tuán)塊周圍往往有慢性胰腺炎的改變，如取材不當(dāng)易造成誤診或漏診，如癌腫不能切除，尚有發(fā)生胰漏、出血和膿腫的危險(xiǎn)。 B.分離探查：剪開十二指腸降部外側(cè)腹膜，切開肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶，延至十二指腸水平部乃至橫結(jié)腸系膜根部，鈍性分離胰腺后疏松組織，向左側(cè)翻起十二指腸

9、及胰頭部，將十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離，檢查癌瘤和腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈之間有無侵犯，尤其是門靜脈的侵犯。應(yīng)在胰腺后面無明顯阻力分離出門靜脈和腸系膜上靜脈，此步是最終決定能否行根治手術(shù)的關(guān)鍵，但有時(shí)雖然已能完全分離，但切斷胰腺后發(fā)現(xiàn)癌浸潤部分門靜脈，如右后側(cè)壁，此時(shí)，常要準(zhǔn)備行部分門靜脈血管切除和人工血管吻合。 C.切除病變及周圍組織：切除膽囊、切斷肝總管或膽總管，如為胰頭癌，則必須在肝總管下段離斷膽管;切除遠(yuǎn)端胃，其范圍取決于病人年齡及有無胃酸過多等，最多可達(dá)胃遠(yuǎn)端1/2，大網(wǎng)膜應(yīng)按胃癌根治術(shù)要求處理;切斷胰腺，其范圍一般在腹腔動(dòng)脈左緣，而壺腹癌或一些良性病變則

10、可在胰腺頸部作為切除線。在切斷胰腺時(shí)，先在胰腺邊緣四點(diǎn)縫扎，預(yù)防胰腺橫行血管的出血，應(yīng)邊切開胰腺，邊剝離胰管并仔細(xì)保護(hù)，插入與原胰腺管管徑相適宜的硅膠管，并用可吸收線在胰腺管縫合12針來固定硅膠管，注意結(jié)扎胰腺背面的一些靜脈血管。在腸系膜左側(cè)根部確認(rèn)出Treitz韌帶，觸摸清楚腸系膜上動(dòng)脈，結(jié)扎空腸動(dòng)脈第一支和第二支，在Treitz韌帶下10cm處切斷空腸，近端關(guān)閉，遠(yuǎn)端備與胰腺做套入式吻合。最后處理胰腺鉤突，主要注意此處有多條小靜脈匯入到腸系膜上靜脈，必須仔細(xì)逐一結(jié)扎后切斷，以免損傷腸系膜上靜脈，發(fā)生大出血。應(yīng)將胰頭鉤突全部切除，同時(shí)廓清腸系膜上動(dòng)靜脈周圍的淋巴結(jié)。 D.重建消化道：主要有以

11、胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，其胰腸吻合采用胰腺與空腸端端嵌入吻合法，均行全層加漿肌層縫合。有時(shí)胰腺斷面較空腸腔寬厚，為防止硬性套入造成腸壁血液循環(huán)障礙，影響吻合口愈合，須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除，以將胰腺楔行套入。常規(guī)方法行膽腸吻合，仍然需要放置T形管，其尺寸應(yīng)大小適宜;不能太大，也不能太小。還有人用放置導(dǎo)尿管來起支撐作用。最后行胃空腸吻合，一般距胰腸吻合口下4050cm，于結(jié)腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內(nèi)營養(yǎng)，還需腸造瘺，其營養(yǎng)管應(yīng)送入吻合口下輸出段空腸內(nèi)，胃管也要深入到輸入段。Whipple法

12、是將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端閉合后拉至結(jié)腸后先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種：一種是胰管空腸端側(cè)吻合，適用于胰管明顯粗大擴(kuò)張者;另一種是胰管空腸內(nèi)移植法，此法需將胰腺管內(nèi)插入一硅膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法，為防止胰瘺的發(fā)生，主張均在主胰腺管內(nèi)放置導(dǎo)管引流胰液。胰十二指腸切除術(shù)的改良A.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)：由于標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)常有體重丟失和營養(yǎng)障礙，許多外科醫(yī)師尋求對(duì)其改良，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)就是如此。該術(shù)式保留了胃貯存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合征，有利于改善手術(shù)后的營養(yǎng)。雖然手術(shù)的程度減輕了，但并沒有降低手術(shù)后的存活率，并適應(yīng)于近來對(duì)手術(shù)后生存

13、質(zhì)量提高的要求，所以自20世紀(jì)70年代以來得到了一定的推廣。然而人們最關(guān)注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠(yuǎn)期生存率。對(duì)于手術(shù)后病人的營養(yǎng)狀態(tài)和根治程度與標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)相比較，雖然有不少的文獻(xiàn)報(bào)道，但迄今仍然無令人信服的資料來對(duì)此問題做出結(jié)論。因?yàn)橛幸粋€(gè)關(guān)鍵問題是不能隨機(jī)地選擇病人來做這兩種手術(shù)，常常是根據(jù)病人的具體情況決定術(shù)式。一般認(rèn)為胰頭周圍的良性病變、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤幽門及十二指腸等，可采用此術(shù)式。惡性病變需要切斷胃右動(dòng)脈以利于淋巴結(jié)廓清，可能對(duì)胃幽門及十二指腸球部的血供有影響，術(shù)后有部分病人發(fā)生胃排空延遲，故術(shù)中應(yīng)加行胃造瘺，以減輕病人因手

14、術(shù)后長時(shí)間留置鼻飼管帶來的痛苦。B.擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù)：胰腺癌多為胰管上皮發(fā)生的腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌向周圍組織浸潤外，沿神經(jīng)束擴(kuò)散是胰腺癌轉(zhuǎn)移的另一種方式，因此，所謂擴(kuò)大的根治切除術(shù)除廓清淋巴結(jié)外，還應(yīng)廓清腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈旁的神經(jīng)叢。腸系膜上周圍神經(jīng)叢完全切除可導(dǎo)致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周圍的軟組織，所以全部的手術(shù)包括切除門靜脈、肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的全部或大部胰腺及其周圍軟組織和淋巴結(jié)、肝門以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜。由于擴(kuò)大手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高，遠(yuǎn)期生存率不理想，故在

15、歐美及我國并沒有得到廣泛應(yīng)用，即使在多數(shù)學(xué)者主張此擴(kuò)大手術(shù)的日本，仍有不少學(xué)者對(duì)此持有異議。編輯本段術(shù)后并發(fā)癥及其防治胰瘺常是胰腺切除術(shù)后致命和最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后57天。病人出 胰瘺現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可確定為胰瘺。一般采用非手術(shù)療法，因手術(shù)難以修復(fù)。不同的消化道重建方法對(duì)預(yù)防胰瘺的發(fā)生有重要意義。中國醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院總結(jié)胰頭十二指腸切除術(shù)118例，采用Whipple法的42例中10例發(fā)生胰瘺，其中6例死亡;而采用Child法75例中2例發(fā)生胰瘺，1例死亡。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whipple法。目前國內(nèi)較少采用Whipple法重建消化

16、道。手術(shù)中注意胰腸吻合的嚴(yán)密，特別是主胰管內(nèi)導(dǎo)管的放置及引流，腹腔引流要充分，最好采用潘式引流管，必要時(shí)加雙腔引流管引流。早期持續(xù)應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如生長抑素及其衍生物。腹腔出血分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血常在手術(shù)早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙所致;應(yīng)嚴(yán)密觀察，立即輸液和輸血，應(yīng)用止血藥物，若病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即開腹探查。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后12周，多由于胰瘺胰液流入腹腔，消化腐蝕周圍組織所致，應(yīng)積極采取非手術(shù)治療;如有活躍出血時(shí)，可考慮血管造影檢查，但有時(shí)仍難以發(fā)現(xiàn)出血部位，手術(shù)止血常難以成功，應(yīng)持慎重態(tài)度。原發(fā)性出血還可發(fā)生在胰腺或空腸的切緣，主

17、要是手術(shù)中止血不徹底，造成手術(shù)后局部出血和形成血腫，血腫壓迫更進(jìn)一步使吻合口血運(yùn)不好，造 圖片(2張)成吻合口瘺或胰瘺，所以局部出血常常和各種瘺相關(guān)聯(lián)，需密切觀察引流管情況，如有持續(xù)性出血，應(yīng)立即再次手術(shù)。預(yù)防主要是手術(shù)中止血徹底，另外還可將生物蛋白膠涂于胰腺斷端和吻合口周圍，一方面止血，另一方面還可有適當(dāng)?shù)酿ず献饔?。胃腸道出血術(shù)后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血功能障礙。術(shù)后1周左右出血多認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍出血，可按應(yīng)激性潰瘍出血處理，手術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用抗酸藥。腹腔內(nèi)感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致?？捎懈雇锤邿幔眢w消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。加強(qiáng)全身支持治

18、療，應(yīng)用高效廣譜抗生素。膽瘺較少發(fā)生，一旦發(fā)生主要靠通暢引流，一般可以治愈，引流不暢及有腹膜刺激征者應(yīng)手術(shù)探查。編輯本段手術(shù)步驟切口上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，顯露充分。探查探查的目的主要是了解病變性質(zhì)，以決定是否需要切除；了解周圍組織情況，以決定是否能夠切除。決定病變性質(zhì)：進(jìn)入腹腔后，需檢查以下情況，以決定病變的性質(zhì)。膽囊大?。焊蝺?nèi)梗阻或膽石病時(shí)，膽囊不大或中等大小，膽石病還可觸到結(jié)石，而胰頭癌則膽囊明顯腫大，且不能排空。胰頭部腫塊：胰頭癌及壺腹周圍癌的腫塊均在十二指腸降部內(nèi)側(cè)，前者一般較大、很硬，在胰頭內(nèi)，而后者較小、較軟，在十二指腸腔內(nèi)。慢性胰腺炎時(shí)，胰腺呈彌漫性腫

19、硬，質(zhì)地較癌腫相對(duì)為軟。x線造影：對(duì)于難區(qū)別的膽石病，可行術(shù)中膽道x線造影診斷，或行術(shù)中b超探查鑒別?；罱M織檢查：當(dāng)確診不能鑒別病變性質(zhì)時(shí)，可考慮行胰頭部腫塊活組織檢查。先切開大網(wǎng)膜囊，顯露胰頭部有病變的部分，同時(shí)切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，用左手拇指固定胰頭部，示指自胰頭背側(cè)向腹側(cè)頂起，切開胰腺，用尖刃刀在硬塊上切一小塊活組織，作切片檢查圖2。取活組織檢查過程中，注意勿損傷血管和胰管。為了減少活組織檢查引起出血和增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的危險(xiǎn)，也可使用肝穿刺針取胰頭部硬塊活組織作切片檢查但準(zhǔn)確性較差。切開十二指腸檢查：可鑒別胰頭癌或壺腹周圍癌和十二指腸良性腫瘤，但此操作有一定危險(xiǎn)性，且易使腫瘤擴(kuò)散或腸內(nèi)

20、細(xì)菌播入腹腔，在非特殊必要時(shí)應(yīng)盡量避免。 胰十二指腸切除術(shù)決定能否切除：能否行根治性切除，需檢查以下各種情況后才能決定。癌的局部情況：檢查癌腫本身是否越出腺體和侵及門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等重要血管。如被侵及，則不能進(jìn)行根治性手術(shù)。檢查方法可分3步進(jìn)行：第1步探查外側(cè)：切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，將十二指腸及胰頭部向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，用左手示指探查胰頭部背側(cè)及主動(dòng)脈和下腔靜脈腹側(cè)的間隙，如容易將手指伸入此間隙，說明癌腫尚局限于胰內(nèi)圖3 。如不能分開伸入，則說明癌已侵及主動(dòng)脈或下腔靜脈。第2步探查下側(cè)：將胃、橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜提向上方，顯露橫結(jié)腸系膜，在盡量遠(yuǎn)離十二指腸懸韌帶處切開，顯露腸系膜

21、上動(dòng)脈靜脈、結(jié)腸中動(dòng)脈和胰十二指腸下動(dòng)脈。用右手示指伸入胰腺背側(cè)，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)將胰腺與腸系膜上動(dòng)、靜脈分開圖3 。如已固定，說明腫瘤已侵及血管，勿再勉強(qiáng)分離，以防大出血。此步驟也可經(jīng)切開胃結(jié)腸韌帶，在胰頸部下緣切開后腹膜，在腸系膜上靜脈和門靜脈前，胰頸后之間用手指探測(cè)胰塊與門脈的關(guān)系。第3步探查上側(cè)：將膽總管和胃小彎中點(diǎn)之間的胃十二指腸韌帶切開，顯露肝動(dòng)脈，結(jié)扎、切斷胃右動(dòng)脈，將左手示指伸入胰腺上緣的背側(cè)，沿門靜脈腹側(cè)向下分離圖3 。如腫瘤未侵及重要血管，此手指可與下側(cè)伸上的右手示指相遇；否則表示腫瘤已侵及重要血管。經(jīng)仔細(xì)探查，如判斷腫瘤不能切除，應(yīng)即終止手術(shù)。切除如經(jīng)仔細(xì)探查，判斷腫瘤能夠切

22、除，即可將胰頭部、胃竇部分，十二指腸全部、空腸一部分和膽總管一并切除。充分分離準(zhǔn)備切除的臟器：將探查時(shí)的胰頭上、下、外側(cè)3處作的后腹膜切口連接，充分顯露準(zhǔn)備切除的臟器。分離外側(cè)：分離橫結(jié)腸肝曲，并向內(nèi)下推移，直至胰腺頸體連接部，再將十二指腸降部和胰頭向內(nèi)側(cè)分離至下腔靜脈及主動(dòng)脈附近。繼續(xù)將大網(wǎng)膜沿胃下緣切斷，進(jìn)一步顯露腸系膜上動(dòng)、靜脈，并將分出的胰十二指腸下動(dòng)、靜脈的胰頭小分支結(jié)扎、切斷，并清除腸系膜根部淋巴結(jié)。然后，將十 胰十二指腸切除術(shù) 腫瘤二指腸橫部向上翻起，顯出其后方的主動(dòng)脈和下腔靜脈，并清除胰頭后及主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。分離上側(cè)：結(jié)扎切斷胃十二指腸動(dòng)脈及幽門上區(qū)的各小血管分支、并清除肝十

23、二指腸韌帶內(nèi)及幽門上淋巴結(jié)，顯露膽總管下段及膽囊管。將膽總管向上外側(cè)拉開，用手指進(jìn)一步分離胰頭后部與門靜脈之間的疏松組織。邊分離邊將胰頭向下牽拉，顯露門靜脈下段的脾靜脈與腸系膜上靜脈分支，充分分離出準(zhǔn)備切除的臟器。切斷膽總管：在十二指腸上緣切斷膽總管，遠(yuǎn)端暫時(shí)鉗夾或結(jié)扎，近端用止血鉗鉗夾，備以后吻合用。此時(shí)進(jìn)一步清除肝總動(dòng)脈干、胃左動(dòng)脈干及腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。切斷胃：為了便于徹底切除胰頭和防止術(shù)后吻合口潰瘍，需將胃竇部切除。切斷處兩端均以直鉗夾緊，遠(yuǎn)端隨胰頭癌一并切除，近端留待修復(fù)時(shí)吻合用。還可根據(jù)具體情況采用選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以防止吻合口潰瘍。切斷胰體：以左手示、中指伸入胰腺后壁作為支持固定，再用拇指仔細(xì)檢查胰頭癌大小范圍，在距腫瘤最少3cm處橫斷胰體。切斷前在切線兩側(cè)上、下緣各縫扎一針，以防切斷后出血。切斷后，頭端用粗絲線扎牢固定，體端以中號(hào)絲線間斷褥式縫合止血，備以后吻合用。胰管最好找出，如較粗，應(yīng)多留0.3cm，在中間剪開向上、下外翻后縫合固定于胰腺組織上；如較細(xì)，可不予處理。胰腺切斷后沿胰體上緣向左繼續(xù)清除脾動(dòng)脈干及脾門淋巴結(jié)。切斷空腸：在十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)端68cm處切斷空腸，近端鉗夾或結(jié)扎，向上推過橫結(jié)腸系膜裂孔，準(zhǔn)備切除，遠(yuǎn)端暫用直止血鉗夾