1、肝腎綜合征診治的新概念,診斷中應(yīng)關(guān)注的問題,一、確定真正的HRS(Hepatorenal Syndrome) 1.假性HRS：許多全身性、累及多臟器的疾病同時有肝腎損害，如：敗血癥、休克、CTD等。 2.腎前性氮質(zhì)血癥和ATN：嚴(yán)重肝病會引起HRS、腎前性氮質(zhì)血癥和ATN，三者常會同時存在，要加以鑒別。后兩者若及時診治，預(yù)后良好，而HRS死亡率很高。,HRS、腎前性氮質(zhì)血癥和ATN的鑒別診斷,1% ATN ARF排鈉分?jǐn)?shù) 10mmHg 5mmHg （擴(kuò)容試驗(yàn)）HRS 腎前性氮質(zhì)血癥,二、血清Cr濃度和Ccr對GFR評估的局限性： 由于嚴(yán)重肝病時，腎小管會分泌少量Cr，且肝病患者血清膽紅素的升高

2、會使血Cr的測定值下降（依賴測定膽紅素的儀器會掩蓋血Cr的升高），故在嚴(yán)重肝病患者，依靠血Cr濃度和Ccr評價GFR有一定局限性。實(shí)際GFR值較測定值低。 *HRS多發(fā)生于有潛在腎功能不良的患者，早期測算GFR有助于預(yù)測HRS發(fā)生的可能性 *有潛在腎功能不佳的肝病患者死亡率較高 *HRS是在已有腎功能受損基礎(chǔ)上的病情進(jìn)展,三、醫(yī)源性因素可能誘發(fā)HRS * HRS患者住院前少有氮質(zhì)血癥，幾乎都發(fā)生于院內(nèi) *許多報(bào)道強(qiáng)調(diào)腎功能衰竭常發(fā)生于有效血容量降低 之后，如：放腹水、過度利尿、GIB、膿毒血癥和手術(shù) 盡可能避免誘發(fā)HRS的醫(yī)源性因素,Criteria for Diagnosis of HRS(

3、一）,Major Criteria 1.Chronic or acute liver disease with advanced hepatic failure and portal hypertension 2.Low glomerular filtration rate,induced by serum creatinine value1.5mg/dL or creatinine clearance 40mL/min 3.Absence of treatment with nephrotoxic drugs,shock,infection, or significant recent fl

4、uid losses 4.No sustained improvement in renal function after diuretic withdrawal and volume expansion with 1.5 L isotonic saline 5.Proteinria500mg/dL and no ultrasonographic evidence of obstruction or parenchymal renal disease,Criteria for Diagnosis of HRS（二）,Additional Criteria 1. Urine volume500m

5、L/day 2. Urine Na+10mEq/L 3. Urine osmolality greater than plasma osmolality 4. Urine red blood cells50 per high-powered field 5. Serum Na+ concentration 130 mEq/L From Arroyo V et al.Definition and diagnosis criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 23:164,199

6、6,治療的新觀念,一、一般考慮： 目前的治療均為支持療法。 治療首先關(guān)鍵在于避免HRS的誘發(fā)因素。 不要把腎功能下降等同于HRS，應(yīng)努力探查和治療引起氮質(zhì)血癥的可糾正的原因。 仔細(xì)考慮ATN的可能性，因ATN常發(fā)生于肝硬化患者，且經(jīng)透析治療后較HRS易恢復(fù)。,二、引起腎衰的藥物： NASID 乳果糖 新霉素 氨基糖甙類藥物,三、擴(kuò)充血容量： 有效血容量不足是HRS的啟動因素，應(yīng)在本病早期，尤其是與腎前性氮質(zhì)血癥難以區(qū)別時積極擴(kuò)容 擴(kuò)容量是關(guān)鍵，應(yīng)依據(jù)臨床狀況（尿量、血壓、血Cr）及CVP作為監(jiān)測指標(biāo)。 30-60min內(nèi)靜滴500-1000ml，若尿量達(dá)30ml/h以上或超過補(bǔ)液前2小時尿量，

7、則應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液。 補(bǔ)液至CVP8-10cmH2O即可。CVP動態(tài)變化比絕對值更有意義。 新鮮血漿由于含有腎素基質(zhì)，較庫存血漿效果好。,四、血管活性藥物： 多巴胺：非升壓劑量的DA可使腎血管擴(kuò)張，但即使輸入時間長達(dá)24h，GFR和尿量也不受影響。 心得安：對血中去甲腎上腺素增高的HRS有治療作用。 鈣通道阻滯劑：改善肝腎血流，有治療前途，不肯定。 血管擴(kuò)張劑治療方法偶爾對腎功能會產(chǎn)生有益效果，但益處并不長久,五、放腹水： 有爭議，經(jīng)歷2個階段： 70年代前：認(rèn)為放腹水造成血容量不足及腹水再生迅速應(yīng)擯棄，代之以利尿劑、腹水濃縮回輸機(jī)腹腔-靜脈分流術(shù) 80年代后期：放腹水再受重視，強(qiáng)調(diào)放腹水同時輸注白

8、蛋白 目前認(rèn)為放腹水同時補(bǔ)充白蛋白不僅可預(yù)防肝硬化腹水誘發(fā)HRS，且可用于治療肝硬化頑固性腹水并發(fā)早期HRS,六、透析治療： 對慢性肝衰引起的HRS幾乎沒有效果 對于急性肝衰引起的HRS可能有一定效果 目前認(rèn)為透析治療可選擇性地應(yīng)用于部分急性肝衰和慢性肝病急性加重并發(fā)的HRS以及準(zhǔn)備做肝移植的患者,七、肝移植： 不僅是糾正HRS也是解決其他許多晚期肝病患者代謝并發(fā)癥的最終方法 八、TIPS： 無肯定療效,三種常用療法的評價,一、擴(kuò)容療法： 肯定態(tài)度。 鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和早期HRS 多數(shù)情況下，腎前性氮質(zhì)血癥和早期HRS難以區(qū)分，且同時存在，前者還可轉(zhuǎn)化成為后者 因此，對臨床疑似HRS或早期H

9、RS應(yīng)及時擴(kuò)容治療。生理鹽水不宜1000ml,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白和血漿,二、血管活性藥物： 肯定態(tài)度。 DA具有擴(kuò)張腎動脈、增加腎血流及某種程度地增加尿量、尿鈉排泄的作用，具有經(jīng)濟(jì)、簡便和安全的特點(diǎn)，早期應(yīng)用有意義。該藥不能改善總預(yù)后這一事實(shí)不能歸咎于DA本身，因?yàn)橛绊慔RS患者預(yù)后的主要因素是基礎(chǔ)肝病及其并發(fā)癥。 血管活性藥物的選擇正確與否常影響藥效，應(yīng)依據(jù)患者的具體情況確定，一般根據(jù)治療后反應(yīng)選擇或更換合適藥物。,三、放腹水： 肯定態(tài)度。 放腹水腹腔壓力下降腎灌注增加腎功能恢復(fù)腹水再形成 有效血容量下降 腎灌注下降腎功能再度下降 注意“興利除弊”，既有效控制腹水，又改善腎功能。,治療原則,“具體分析，綜合治療”。在盡可能有效治療肝臟原發(fā)病的基礎(chǔ)上，針對患者的病理生理紊亂，對不同患者不同的發(fā)病機(jī)理采取不同的治療： 低血容量為重要因素（有誘因、BP偏