1、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診治,四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,黃富國(guó),1,解 剖,解剖方面三關(guān)節(jié),肱尺關(guān)節(jié) 肱橈關(guān)節(jié) 上尺橈關(guān)節(jié),運(yùn)動(dòng)方面二個(gè)獨(dú)立單軸關(guān)節(jié),肱尺 鉸鏈關(guān)節(jié)（屈戌）,上尺橈 樞軸（滑車）,2,肘關(guān)節(jié)冠、矢狀切面,3,活動(dòng)范圍,0（伸） 140（屈）,75（旋前） 80（旋后）,4,穩(wěn)定結(jié)構(gòu)與生物力學(xué),正常肘關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中保持穩(wěn)定依賴于：,骨性關(guān)節(jié)面完整及其匹配的結(jié)合 關(guān)節(jié)囊與韌帶的完整 肌肉系統(tǒng)的動(dòng)力平衡,5,骨性結(jié)構(gòu),正常肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最佳時(shí)的肘活動(dòng)狀態(tài)：,屈20 屈120,6,7,肱尺關(guān)節(jié) 肱骨滑車與尺骨切跡 Closkey RF ,尺骨冠狀突損達(dá)50%以上 肘關(guān)節(jié)在承受軸向負(fù)荷時(shí)，發(fā)生不穩(wěn),尺骨鷹

2、嘴切除過(guò)多,肱骨內(nèi)外髁骨折,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn),Ank N,8,9,肱橈關(guān)節(jié) 肱骨小頭與橈骨頭,Morrey BF. 橈骨小頭存在為肘關(guān)節(jié)外 翻提供30%穩(wěn)定，若橈骨小頭 切除的同時(shí)，有內(nèi)側(cè)副韌 帶前束斷裂將導(dǎo)致明顯肘 關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn),10,11,軟組織結(jié)構(gòu),12,韌 帶,內(nèi)側(cè)副韌帶：為一復(fù)合體,前束 起于肱骨內(nèi)髁前下方止于尺骨冠狀 突尺側(cè) 后束 起于肱骨內(nèi)髁后方止于尺骨鷹嘴尺 側(cè) 橫束 起于尺骨鷹嘴尺側(cè)止于冠狀突尺側(cè),13,Morrey BF(1985) 內(nèi)側(cè)副韌帶 前束有70%發(fā)揮外翻穩(wěn)定性作用， 切除或嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致外翻不穩(wěn)定,14,外側(cè)副韌帶：復(fù)合體,橈側(cè)副韌帶 起于肱骨外髁前份止于環(huán)狀韌 帶前份

3、 橈側(cè)尺副韌帶 起于肱骨外髁外側(cè)止于尺骨冠 狀突橈側(cè) 環(huán)狀韌帶 輔助性外側(cè)副韌帶 起于尺骨橈側(cè)止于環(huán)狀韌帶,15,ODriscoll(1993) 橈側(cè)尺副韌帶抵抗肘關(guān)節(jié) 后外旋轉(zhuǎn)及關(guān)節(jié)內(nèi)翻,16,17,肌 肉 Cohen MS(2000),起于肱骨外上髁及外側(cè)間隙的伸肌群，抵抗肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。 肱二頭肌、肱肌、肘肌、肱三頭肌動(dòng)力平衡也起肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。,18,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)分類,ODriscoll SW(2000),病程發(fā)展,急性 慢性 復(fù)發(fā)性,部位,肱尺關(guān)節(jié)最多見(jiàn),近尺橈關(guān)節(jié),19,不穩(wěn)關(guān)節(jié) 脫位程度,脫位 方向,外翻 內(nèi)翻 前方不穩(wěn) 后外側(cè)旋轉(zhuǎn) 多見(jiàn)于復(fù) 發(fā)脫位,20,單純不穩(wěn)：軟組織損傷即 韌帶

4、損傷多見(jiàn),復(fù)雜不穩(wěn)：骨折合并韌帶損 傷（冠狀突，橈 骨小頭）,21,對(duì)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻的人體生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果表明 不同的組織擔(dān)負(fù)的作用不同，Morrey FB(1996),表1 外翻穩(wěn)定性,22,表2 內(nèi)翻穩(wěn)定性,23,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)多表現(xiàn)于后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，有急性、慢性損傷所致。,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的機(jī)制,24,急性損傷者： 人跌倒、手外伸、肘關(guān)節(jié)在屈曲肘 產(chǎn)生軸向壓力，且前臂旋后，加上外翻 應(yīng)力，導(dǎo)致韌帶損傷。 橈側(cè)尺副韌帶斷裂橈側(cè)副韌帶及 前后關(guān)節(jié)囊損傷內(nèi)側(cè)副韌帶前束內(nèi) 側(cè)后束韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷冠突、橈骨 小頭骨折。 最后致肘關(guān)節(jié)向后外側(cè)半脫位或完 全脫位。,25,肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生機(jī)制,26,慢性者：

5、多見(jiàn)于舉重、投擲運(yùn)動(dòng)員，反復(fù)， 多次肘關(guān)節(jié)過(guò)伸，外翻應(yīng)力作用于 內(nèi)側(cè)副韌帶前束。損傷不愈，斷裂 ，進(jìn)而發(fā)展肱橈關(guān)節(jié)，肱尺關(guān)節(jié)撞 擊特別是鷹嘴尖后內(nèi)側(cè)與鷹嘴窩創(chuàng) 擊 ，導(dǎo)致慢性局部炎癥，軟骨退 變，骨贅形成，產(chǎn)生肘內(nèi)側(cè)疼痛， 局部軟組織攣縮至使尺神經(jīng)卡壓征。,27,前方不穩(wěn)定,前方關(guān)節(jié)囊撕裂，冠狀突骨折50%，鷹嘴骨折伴側(cè)副韌帶損,28,內(nèi)翻不穩(wěn)定,主要由外側(cè)副韌帶斷裂所致，在急性創(chuàng)傷或慢性損傷時(shí)，發(fā)生單純內(nèi)翻應(yīng)力致外側(cè)副韌帶斷裂情況較少見(jiàn)。,29,診 斷,病 史,損 傷,先天性病變,急性,慢性,是否關(guān)節(jié)脫位,30,癥狀 肘關(guān)節(jié)部位疼痛,后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn),疼痛,影響功能,關(guān)節(jié)鉸鎖,31,病人仰臥位

6、，患側(cè)上肢置于頭側(cè)，檢查者站立于患側(cè)頭側(cè)。握住患者腕、肘、肩關(guān)節(jié)外展，外旋。肘關(guān)節(jié)伸直，并施予外翻、旋后力，且給以軸向加壓，在此情況下，肘關(guān)節(jié)逐漸屈曲。,特殊檢查方法,肘關(guān)節(jié)外側(cè)軸移試驗(yàn),32,33,34,35,陽(yáng)性體征表現(xiàn)： 肘在屈30-40肘，橈骨頭和尺骨呈半脫位，并形成肘關(guān)節(jié)后外側(cè)突起，在橈骨頭與肱骨小頭之間處表現(xiàn)一個(gè)陷窩，當(dāng)進(jìn)一步屈肘時(shí)尺橈骨突然復(fù)位，并出現(xiàn)彈影響。,陽(yáng)性體征意義：橈尺側(cè)韌帶損傷或尺側(cè)副 韌帶前束損傷,36,外翻應(yīng)力試驗(yàn),患者肘屈30，并施以外翻應(yīng)力,陽(yáng)性體征表現(xiàn)：肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后出現(xiàn)疼 痛，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變寬,意義 內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,37,38,外翻伸直負(fù)荷試驗(yàn) 在外翻應(yīng)力試

7、驗(yàn)基礎(chǔ)上，肘關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直。 陽(yáng)性體征：沿尺骨鷹嘴內(nèi)后側(cè)的疼痛。,意義 肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶慢性損傷 產(chǎn)生的穩(wěn)定，尺骨鷹嘴撞擊。,39,影像學(xué)檢查,X片：正，側(cè)，斜位 內(nèi)外翻應(yīng)力檢查,并與健側(cè)對(duì)照,CT：用于發(fā)現(xiàn)X片難以發(fā)現(xiàn)病變,意義：關(guān)節(jié)間隙變化,40,影像學(xué)檢查,MRI：冠狀位：斜冠狀位用于顯示內(nèi)側(cè)副 韌帶，外側(cè)副韌帶，屈肌總肌腱， 矢狀位：肱二、三頭肌腱，鷹嘴， 鷹嘴窩 關(guān)節(jié)鏡：肘關(guān)節(jié)內(nèi)病變,41,治 療,任何關(guān)節(jié)，無(wú)論急性損傷或脫位或慢性損傷，若經(jīng)治療后，要得到關(guān)節(jié)功能完全發(fā)揮，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是一個(gè)重要的基礎(chǔ)。因此，在診治關(guān)節(jié)損傷后或脫位的同時(shí)，要充分重視關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，應(yīng)盡最大努力防止漏診，以預(yù)防

8、性成少二期關(guān)節(jié)不穩(wěn)定帶來(lái)的治療困難。,42,要達(dá)到上述目的，取決于三個(gè)條件：（就肘關(guān)節(jié)而言）,組成肘關(guān)節(jié)的骨與關(guān)節(jié)面是否損傷及損傷程度 穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的韌帶是否損傷及損傷程度 骨與關(guān)節(jié)損傷及韌帶損傷是否可通過(guò)外科治療解決,43,治療流程圖,創(chuàng)傷,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性骨折,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定骨折或不能手法復(fù)位骨折,關(guān)節(jié)脫位骨折,骨折復(fù)位固定,開(kāi)放復(fù)位關(guān)節(jié)或骨折內(nèi)固定,肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定 60 伸,44,是,肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定 60 伸,是,否,康復(fù),韌帶修復(fù)或重建,穩(wěn)定肘關(guān)節(jié) 60 過(guò)伸,45,No,肘關(guān)節(jié)可屈伸的外固定支架,康復(fù),46,治療原則,恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的骨性解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)， 韌帶損傷的診治 固定與早期活動(dòng)關(guān)節(jié) 復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位

9、的韌帶重建,47,治療方式,影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性骨折的手術(shù)治療,鷹嘴骨折 切開(kāi)復(fù)位，內(nèi)固定 冠狀突骨折 較大者 切開(kāi)復(fù)位，內(nèi)固定 橈骨頭骨折 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 置換,48,韌帶損傷,單純，急性，無(wú)骨折的肘關(guān)節(jié)脫位 保守治療 急性，合并骨折的肘關(guān)節(jié)脫位 當(dāng)骨折復(fù)位，內(nèi)固定后應(yīng)檢查肘關(guān)節(jié) 穩(wěn)定性,49,若關(guān)節(jié)不穩(wěn)定則手術(shù)探查、修復(fù),慢性復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位,首先保守治療，鍛煉肘周圍的肌肉力量 若保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù),50,Jobe手術(shù),方法,切口：位肱骨內(nèi)上髁10cm長(zhǎng)切口 暴露：于旋前圓肌、屈肌總起點(diǎn)后1/3切 開(kāi)分離暴露內(nèi)側(cè)副韌帶，并游離 尺神經(jīng),51,穿骨孔,在尺骨近側(cè)用3.2mm 鉆頭鉆出前后骨孔再于冠狀結(jié)節(jié)水平鉆一骨隧道 在肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)副韌帶起點(diǎn)用4mm鉆頭鉆出一個(gè)1cm深的孔,然后用3.2mm鉆頭鉆出于分叉式骨隧道，出口位于前間隔,52,移植肌腱：掌長(zhǎng)肌腱，15cm 重建韌帶：將掌長(zhǎng)肌腱穿過(guò)尺骨，肱 骨骨髓道口呈八字式，在肘 關(guān)節(jié)屈45，無(wú)內(nèi)翻或外翻 的情況下，收緊縫合,53,54,術(shù)后處理,肘關(guān)節(jié)屈肘90，固定10天，此期內(nèi)主動(dòng)握拳。 10天后，逐漸肩、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后4-6周，腕及前臂肌力練習(xí)，4月內(nèi)避免肘關(guān)節(jié)外翻受力。,55,橈側(cè)尺副韌帶重建術(shù),Morrey 手術(shù),切口：Kocher肘外側(cè)切口 暴露：掀起橈側(cè)腕伸肌，伸肌總起點(diǎn)，顯 露橈側(cè)副韌帶總起點(diǎn)。 在切口遠(yuǎn)