1、,多發(fā)性結(jié)腸息肉患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的循證護理,鮑黎,1,一. 循 證 護 理 概 念,2,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研與臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合獲取實證，作為臨床護理依據(jù)的過程（即以有價值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證，對病人實施最佳的護理。）,3,必須是可探知的和可認同的 必須是可以被公眾了解的現(xiàn)象 必須是獲得公眾認同和接受的事實或原則 實證指科研結(jié)果、臨床經(jīng)驗、以及病人需求三者的有機結(jié)合。,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春

2、風(fēng)。,實證,4,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,二三大要素,可利用的最適宜的護理研究依據(jù) 護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗 病人的實際情況、價值觀和愿望 這三大要素必須有機地結(jié)合起來，樹立以研究指導(dǎo)實踐、以研究帶動實踐的觀念，護理學(xué)科才能進步,5,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,三.實施步驟,確立問題：將實際工作中的信息需求轉(zhuǎn)換為確切的結(jié)構(gòu)化的提問 尋求實證：將精確的問題作為文獻檢索的基礎(chǔ)，確認相關(guān)的研究證據(jù) 評價證據(jù)：批判性評價研究證據(jù)的有效性和可操作性 應(yīng)用證據(jù)：根據(jù)臨床專家和病人的意見決定是否

3、將最好的證據(jù)用于護理計劃 檢測實證結(jié)果：通過自我反應(yīng)、病人和同行的評估來評價其效果,6,一、本查房主要解決兩個問題 1、了解家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉病 2、通過查新檢索，客觀的找出問題、依據(jù)和措施，對圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的護理進行循證,絕句漫興,腸斷春江欲盡頭，,杖立徐步立芳洲。,癲狂柳絮隨風(fēng)去，,輕薄桃花逐水流。,7,二、病情介紹 1 、 家族性結(jié)腸息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，與自發(fā)性基因突變有關(guān)，好發(fā)于青年。一般1525歲青春期開始出現(xiàn)臨床癥狀，30歲左右最為明顯。病因不詳，與腸壁的先天缺損、慢性刺激、慢性炎癥如慢性潰瘍性大腸炎、血吸蟲病感染或痢疾有關(guān)。腸內(nèi)布滿息肉狀腺瘤，開始只有少數(shù)息肉

4、以后進行性增加大小不一腺瘤無蒂呈半球形少數(shù)有蒂或呈絨毛狀分布常密集排列有時呈串,總數(shù)大于100枚,可見于全結(jié)腸或直腸,具有很高的癌變傾向，統(tǒng)計表明有4050的病例可轉(zhuǎn)變?yōu)橄侔４瞬〉膰乐匦栽谟诎┳?，而且癌變常不限于一處，為多中?。該病早期可完全無癥狀，出現(xiàn)癥狀的年齡平均約20歲左右；其臨床表現(xiàn)亦主要是大便帶血、便次增多或解稀便，常有較多粘液便；有的病人排便時可見大小息肉脫至肛門。此外，患者還可有不同程序的腹部不適，以及疲乏、無力、消瘦、體重減輕，全身營養(yǎng)不良等全身癥狀。本病一經(jīng)確診以早手術(shù)為宜。,絕句漫興,腸斷春江欲盡頭，,杖立徐步立芳洲。,癲狂柳絮隨風(fēng)去，,輕薄桃花逐水流。,8,2、人體的

5、基本營養(yǎng)代謝從治療的角度： 蛋白質(zhì)、能量代謝最重要。手術(shù)、創(chuàng)傷后三大營養(yǎng)素的代謝特點：能量代謝增高、蛋白質(zhì)（AA）分解代謝加速、糖代謝紊亂、脂肪動用加快，體重減輕。手術(shù)后傷口愈合的好壞、傷口愈合的時間、手術(shù)后并發(fā)癥 的發(fā)生、康復(fù)期的長短都與機體的營養(yǎng)狀況、免疫功能等有著密切的關(guān)系。 營養(yǎng)支持(NS):指在飲食攝入不足或不能的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。因此，為提高病人承受手術(shù)能力和術(shù)后治療效果，理應(yīng)在圍手術(shù)期著力改善和糾正病人的營養(yǎng)和免疫情況。,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,9,病歷資料 ,男,23歲,因“間斷性

6、便血五年”于2009年2月24日由門診擬“腸蕈” “大腸多發(fā)性息肉病”收住入院。 入院生命體征：T37.3 P92次分 R19次分 BP103/67mmHg 身高：173cm 體重：53kg BMI=17.709,題城南莊,去年今日此門中 ，,人面不知何處去，,10,刻下自訴： 大便平素二日一次，成形質(zhì)偏干，便血色鮮紅與暗紅交替，便后點滴而出，伴黃色粘液，便后肛門有腫物脫出，可自行回納，受涼、勞累后加重。平素胃部不適，受涼或食用刺激制品后胃部有燒灼樣疼痛。父母兄弟姐妹無息肉病家族史。 2月10日腸鏡檢查示：大腸息肉病，左半結(jié)腸腺瘤性息肉，部分腺體輕中度異型增生；2月11日胃鏡檢查示：十二指腸球

7、部霜斑樣潰瘍、慢性胃炎伴糜爛，Hp(+),題城南莊,去年今日此門中，,，,11,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,12,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,13,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,14,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,15,循證護理,16,四、循證查房問題一：營養(yǎng)不良的評定及營養(yǎng)支持的基本指征（一）循證支持： 1、營養(yǎng)評價指標(biāo)：病人營養(yǎng)狀況評價涉及病史、人體測量和實驗室檢測指標(biāo)等多方面的綜

8、合評價。2、營養(yǎng)支持的基本指征：病人出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)提供營養(yǎng)支持治療：近期體重下降超過正常體重的10%。血清蛋白低于30g/L。連續(xù)7日不能正常進食。已明確為營養(yǎng)不良。可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或并發(fā)癥的高危病人。,絕句漫興,腸斷春江欲盡頭，,杖立徐步立芳洲。,癲狂柳絮隨風(fēng)去，,輕薄桃花逐水流。,17,（二）應(yīng)用證據(jù)及結(jié)果 經(jīng)上述查證后，我們?yōu)榛颊哌M行營養(yǎng)狀況的評定：評估病史；人體測量 體重：低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%，提示營養(yǎng)不良。三頭肌皮皺厚度、上臂中部肌周長低于標(biāo)準(zhǔn)值的10%，提示營養(yǎng)不良。,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,18,問題二：營養(yǎng)支持的目

9、的、合理選擇腸外(TPN)或腸內(nèi)（EN） （一）循證支持： 營養(yǎng)是機體生長發(fā)育、修復(fù)組織、產(chǎn)生抵抗力、維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，它是生物正常生長、活動的源泉，是病人得以康復(fù) 不可缺少的條件?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點是醫(yī)生不但要醫(yī)治患者的疾病，而且還要提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)前、后給予營養(yǎng)支持，可以改善患者的營養(yǎng)狀況。提高對于手術(shù)的耐受能力，提高手術(shù)的成功率，降低手術(shù)后的并發(fā)癥，降低死亡率，促進傷口愈合縮短康復(fù)期、降低醫(yī)療費用，減輕社會、醫(yī)院 及患者家庭的負擔(dān)，提高生活質(zhì)量。,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,19,（二）應(yīng)用證據(jù)及結(jié)果1.指導(dǎo)合理膳食，宜

10、高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食。 2.指導(dǎo)其適當(dāng)運動以增強體質(zhì)。 3.心理護理患者長期忍受病痛的折磨， 首先要為患者說明飲食調(diào)護對疾病康復(fù)的重要性以求得配合。理解和關(guān)愛病人，取得病人的信任，使其解除顧慮，樹立信心，積極配合治療。心情舒暢可以增加機體免疫力。鼓勵其進食 4.支持治療的護理：必要時遵醫(yī)囑予少量多次輸血、清蛋白等，以提高其對手術(shù)的耐受性。,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,20,5.合理選擇腸外(TPN)或腸內(nèi)（EN）營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危

11、重患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營養(yǎng)（total parenteral nutrtion，TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,21,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治 1.喂養(yǎng)管并發(fā)癥:胃管誤入氣管：插管后必須通過抽吸、注氣聽診等方法證實胃管在胃內(nèi).十二指腸或空腸穿孔：應(yīng)選擇質(zhì)地柔軟、穩(wěn)定性好的喂養(yǎng)管，輕柔插入。 2.誤吸和吸入性肺炎 : 因鼻胃管灌注時嘔吐引起，是較嚴重的并

12、發(fā)癥。預(yù)防：灌注時，病人取床頭抬高30臥位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分鐘后可抽吸，如回抽量150ml，提示有胃潴留，應(yīng)暫停鼻胃管灌注，改用其他方法。 3.腹瀉和便秘 : 腹瀉，可由脂肪吸收不良、溶液濃度及滲透壓過高、輸注速度過快、乳糖不耐受、腸道菌群失調(diào)、溶液被污染、低蛋白血癥等引起；便秘，由水分攝入不足或膳食纖維不足引起。均應(yīng)針對原因預(yù)防。,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,22,4.腸道功能紊亂 : 表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。由于輸注速度過快、膳食濃度高、量大、有異味、溫度低及胃排空延緩等引起。應(yīng)針對原因預(yù)防。 5.水、電解質(zhì)失衡

13、 :主要表現(xiàn)為脫水、高血鈉、高血氯、高血鉀、高血磷和氮質(zhì)血癥，主要與水分供應(yīng)不足和膳食中鈉、鉀、磷過高有關(guān)，并非都由腎功能不全引起。其預(yù)防措施為：供給無溶質(zhì)水，監(jiān)測血電解質(zhì)和尿素氮，記錄出入量；如有腎功能不全，改用低鉀、低磷膳食，必要時行血液透析。 6.血糖異常 : 包括高血糖癥和低血糖癥。應(yīng)定期監(jiān)測血糖、尿糖與酮體，根據(jù)情況采取預(yù)防措施。,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,23,腸內(nèi)營養(yǎng)病人的監(jiān)護 主要包括：觀察生命體征，記錄出入量。定時或定期測定尿糖、血糖、氮平衡、電解質(zhì)、血漿蛋白及體重。避免營養(yǎng)液污染，配置好的營養(yǎng)液，以500ml的容器分裝

14、，置于40C冰箱內(nèi)存放，當(dāng)日用完。輸注時，應(yīng)將營養(yǎng)液復(fù)溫到37oC左右，其濃度、容量及滴速，可逐漸增加，并盡量采用連續(xù)滴注法。經(jīng)鼻胃管灌注，多采用半臥位，如發(fā)現(xiàn)有胃潴留，應(yīng)暫停灌注，防止嘔吐后導(dǎo)致誤吸和吸入性肺炎。觀察有無腹瀉、便秘、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，并找出原因，予以解決。 結(jié)果：患者營養(yǎng)狀況得到改善，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果評價其營養(yǎng)狀況符合手術(shù)指征。,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,24,問題三：術(shù)后禁食期間使用全胃腸道營養(yǎng)TPN的營養(yǎng)支持： 循證支持： 1、營養(yǎng)液的安全配制：營養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配制；保證配制的營

15、養(yǎng)液在24h內(nèi)輸完；輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免因營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。 2、合理安排輸液速度及輸液順序：根據(jù)提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸合理控制輸液速度，以免快速輸注時導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺不適。,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,25,3、為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，應(yīng)慢速輸注。但對已有缺水者，為避免慢速輸注營養(yǎng)液導(dǎo)致的體液不足，應(yīng)先補充部分平衡鹽溶液后再輸注TNA液；已有電解質(zhì)紊亂者，先予以糾正，再輸注TNA液。 4、全胃腸營養(yǎng)病人的監(jiān)測 靜脈營養(yǎng)前：檢

16、查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖及血脂等。輸注中：觀察生命體征，尤其注意體溫的變化，以及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管感染性并發(fā)癥；定時或定期測定血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血氣分析、氮平衡、體重等；記錄出入量。,題城南莊,去年今日此門中，,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,26,（二）應(yīng)用證據(jù)及結(jié)果1、正確護理導(dǎo)管 2、兩條通路同時輸注。 3、遵醫(yī)囑監(jiān)測出入量、血糖及體溫變化。 結(jié)果： 1.與營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥得到有效預(yù)防， 2.病人體液得以維持平衡。,題城莊,人面桃花相映紅。,人面不知何處去，,桃花依舊笑春風(fēng)。,27,問題四:術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后的營養(yǎng)支持 （一）循證支持： 1、術(shù)后

17、飲食的恢復(fù)視手術(shù)和病人的具體情況而定，一般術(shù)后禁食1-3天，待腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后，開始進少量流質(zhì)，逐步遞增至全量流質(zhì)，至5-6天進食半流質(zhì)，7-9天可過渡到軟食，10-12天開始普食。 2、進食易消化之品，防止因飲食不潔導(dǎo)致食物中毒或細菌性腸炎等引起腹瀉。調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等可產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣的食物，以免因頻繁更換造口袋而影響生活。,腸斷春江欲盡頭，,杖立徐步立芳洲。,癲狂柳絮隨風(fēng)去，,輕薄桃花逐水流。,28,出院后的自我調(diào)護： 預(yù)防腸梗阻、造口縮窄等術(shù)后并發(fā)癥 護理措施： 1.宜加強飲食調(diào)護，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食品；注意控制過多粗纖維食物及過稀、可致