1、治療充血性心力衰竭的藥物 Drugs used in Congestive Heart Failure,Chapter 26,慢性心功能不全, CHF,心肌重構(gòu),超負(fù)荷性心肌病 心肌重量增加、心室容量增加、 心室形狀改變（橫徑增加呈球型）,CHF病理生理變化,心功能障礙,收縮功能,舒張功能,輸出量,血管收縮,神經(jīng)激素,心肌受體下調(diào),水鈉潴留,血容量,靜脈淤血 (左、右心淤血),阻抗,順應(yīng)性,后負(fù)荷,血管肥厚變形,心肌收縮力,順應(yīng)性,心肌肥大變形,前負(fù)荷 室壁張力,( RAA CA ), , ,外周水腫、肺水腫,1. 增加心肌收縮力 正性肌力藥 強(qiáng)心苷： 地高辛 非苷類：米力農(nóng)、維司力農(nóng) 2.

2、減輕心臟前后負(fù)荷 利尿藥：氫氯噻嗪、 7天連鎖酒店會員呋塞米、螺內(nèi)酯 血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油、 肼屈嗪等 3.調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液系統(tǒng)功能 ACEI抑制藥、AT1拮抗藥：卡托普利、氯沙坦 受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛,治療CHF藥物的分類,一、強(qiáng)心苷 cardiac glycosides,地高辛（digoxin）、洋地黃毒苷（digitoxin）,極性：洋地黃毒苷地高辛毒毛花苷 維持時間：洋地黃毒苷地高辛毒毛花苷,紅霉素、四環(huán)素提高血藥濃度,藥理作用 1)正性肌力作用（positive inotropic action） 心肌收縮性、心輸出量、耗氧量 加快心肌纖維縮短速度，相對延長舒張期 刺

3、激主動脈弓，頸動脈竇壓力感受器 迷走N興奮相對降低耗氧量,2)負(fù)性頻率,反射性興奮迷走N抑制竇房結(jié)，心率減慢,治療陣發(fā)性室上性心動過速,降低竇房結(jié)自律性，增高浦氏纖維自律性 減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性 縮短心房、浦氏纖維的ERP,3)對心肌電生理特性的影響,房顫、房撲,4) 對腎臟的作用，明顯利尿 正性肌力作用，增加腎血流量 抑制腎小管Na+-K+-ATP酶 ，減少Na+重吸收,5) 神經(jīng)體液影響 興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū) 抑制RAAS，減少AngII及醛固酮釋放,1CHF 最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲或心室率快的CHF 良好：瓣膜病、風(fēng)心病、高血壓、先心病、冠心病 效差：甲亢及嚴(yán)重貧血、肺心病、伴機(jī)械阻塞的

4、CHF CHF基礎(chǔ)用藥：地高辛+ 7天會員利尿藥 2.某些心律失常 房顫:減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，增加隱匿性傳導(dǎo) 房撲:縮短心房ERP，使房撲轉(zhuǎn)為房顫 陣發(fā)性室上性心動過速,臨床應(yīng)用,不良反應(yīng) 安全范圍小 胃腸道反應(yīng): 興奮CTZ 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):眩暈、頭痛、疲倦、失眠、黃視癥、綠視癥 心臟毒性：竇性心動過緩、房室阻滯，快速型室性心律失常：室早，室顫,停藥指征,中 毒 救 治 靜脈滴注、口服鉀鹽：快速性心律失常者 房室傳導(dǎo)阻滯或高血鉀時禁用 苯妥英鈉、利多卡因：室早、室速和嚴(yán)重室顫 阿托品：心動過緩或房室阻滯 地高辛抗體：致死性中毒,用 法 全效量 “洋地黃化”, 用藥先給獲足夠效應(yīng)的藥量，后逐日給維持

5、量補(bǔ)充每日消除的藥量 無負(fù)荷量no-loading dose,逐日給恒定劑量的7天酒店會員藥物，經(jīng)45個t1/2后在血中達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度，取得穩(wěn)定療效，明顯降低中毒發(fā)生率,腎功能減退者、老人減量,用量個體化,二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑,血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）等 血管緊張素受體拮抗藥 氯沙坦（losartan）等 抗醛固酮藥物 螺內(nèi)酯（spironolactone）,AT1受體,ACE局 部及循環(huán),血管內(nèi)皮 B2受體,PGI2,NO,緩激肽,失活肽,AngI,AngII,ACEI,ACE,血管舒張 降低負(fù)荷,麋酶,促生長

6、促心肌肥厚,AT1阻斷藥,醛固酮,醛固酮受體,螺內(nèi)酯,改善心舒張功能 增加腎血流量 運(yùn)動耐力增加,ACEI治療CHF的藥理作用 1. 減少循環(huán)中AngII生成 a. 擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷 b. 降低兒茶酚胺、加壓素含量，降低交感活性 c. 降低左室舒張末期壓力和容量，改善舒張功能 2. 減少心肌局部AngII生成 a. 防止心肌細(xì)胞增生，減輕心室擴(kuò)張，改善恢復(fù)心臟形狀 b. 降低醛固酮生成，減輕其引起的心肌纖維變性 3. 減少緩激肽降解，降低后負(fù)荷,ACEI臨床應(yīng)用 緩解或消除CHF癥狀，提高運(yùn)動耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率 與利尿藥、地高辛合用為治療CHF的基礎(chǔ)藥物，尤其對舒張性心

7、衰效果好 不良反應(yīng)：低血壓、腎功能下降、干咳、血管神經(jīng)性水腫等,藥理作用消除水腫 排Na+、水，減少體液量，降低心臟前負(fù)荷 排Na+，減少Na+-Ca2+交換，減少Ca2+, 降低心臟后負(fù)荷 臨床應(yīng)用 輕度CHF：噻嗪類 中度CHF：口服呋噻米等或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用 重度CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者：靜注呋噻米、布美他尼等,三、利尿藥,四、受體阻斷藥 美托洛爾（metoprolol）、卡維地洛（carvedilol） 藥理作用 1.上調(diào)心肌受體，增加機(jī)體對兒茶酚胺的敏感 2. 阻斷兒茶酚胺對心肌毒性 3. 抑制PG或腎素產(chǎn)生的縮血管作用 4.減慢心率，減少心肌耗氧量

8、，改善心肌缺血及心室舒張功能 務(wù)必與常規(guī)治療CHF的藥物聯(lián)用，用于慢性心衰的長期治療,1、是否可以取代CHF的某種常規(guī)治療 2、 治療CHF是改善癥狀，還是可以挽救生命 3、 是減少泵衰竭引起的死亡，還是減少心律失常所致的死亡 4、早期應(yīng)用，可否阻抑心衰進(jìn)程，推遲心衰的到來 5、嚴(yán)重CHF患者（NYHA 級），治療風(fēng)險(xiǎn)較大是否應(yīng)作為其的適應(yīng)癥,受體阻滯劑治療心力衰竭尚有待探索的問題,五、血管舒張藥,擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷：硝酸酯類 擴(kuò)張小動脈，降低后負(fù)荷：肼曲嗪 降低前后負(fù)荷：硝普鈉、哌唑嗪,危重CHF,長效鈣拮抗藥氨氯地平 1.促進(jìn)NO產(chǎn)生 2.防止及逆轉(zhuǎn)心肌肥厚 3.左室功能障礙伴有高血壓

9、、心絞痛者,多巴酚丁胺、米力農(nóng)（milrinone） 臨床應(yīng)用 僅用于嚴(yán)重CHF者短期靜脈滴注,六、兒茶酚胺類 磷酸二酯酶（PDE III）抑制藥 cAMP降解酶,一、硝酸異山梨醇酯+肼苯噠嗪 二、鈣通道阻滯劑 三、cAMP依賴性的正性肌力藥物 四、抗心律失常藥物,目前有爭議或不主張用治療心衰 的藥物,CASE STUDY,A 50-year-old man has developed shortness of breath with exertion several weeks after experiencing a viral illness. This is accompanied b

10、y swelling of the feet and ankles and some increasing fatigue. On physical examination he is found to be mildly short of breath lying down, but feels better sitting upright. Pulse is 105 and regular, and blood pressure is 90/60 mm Hg. His lungs show crackles at both bases, and his jugular venous pre

11、ssure is elevated. A third heart sound is present but no murmurs are heard on auscultation of the heart. The liver is enlarged, and there is 3+ edema of the ankles and feet. An echocardiogram shows a dilated, poorly contracting heart with a left ventricular ejection fraction of about 20% (normal: 60

12、%). Because of an abnormal ECG, he undergoes a coronary angiogram, which shows normal coronary arteries. The presumptive diagnosis is dilated cardiomyopathy secondary to a viral infection with stage C heart failure. He is placed on a low-sodium diet and treated with a diuretic (furosemide 40 mg twic

13、e daily) and digoxin 0.25 mg daily. On this therapy, he is less short of breath on exertion and can also lie flat without dyspnea. An angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor is added (enalapril 20 mg twice daily), and over the next few weeks he continues to feel better. Three months after the first visit, the man is asymptomatic at rest and with mild exercise. Heart rate is 80, and blood pressure is 110/70. A repeat echocardiogram shows that his heart is smaller (though not back to n