1、,呼吸衰竭患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果的解讀,一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg,(一)判斷呼吸功能,3.吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭以下兩種情況,(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭 (2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300 mmH

2、g,提示 呼吸衰竭,鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg， PaCO2 正常 FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29=275mmHg300mmHg,舉例,提示 呼吸衰竭,4. PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力 PaO2正常值 80100 mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg） 1020.33年齡（歲）10.0 mmHg 100歲的老人，則其正常的PaO2 PaO2=59-79 mmHg PvO2正常值 40 mmHg,PvO2受 呼吸功能影響 循環(huán)功能影響 呼吸功能正常的病人，當(dāng)

3、休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng)、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代,2.血氧飽和度（SO2） 指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率 動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 9599 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線 SaO2可直接測(cè)定所得目前血?dú)夥治鰞x所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 SaO2 90 PaO2 60mmHg,1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders) 呼吸性酸中毒(Respiratory Acid

4、osis) 呼吸性堿中毒(Respiratory Alkalosis) 代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis) 代謝性堿中毒(Metabolic Alkalosis),(二)判斷酸堿失衡,2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders) (1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型 呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ） 呼酸并代堿 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis) 呼堿并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic

5、 Acidosis) 呼堿并代堿 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),(2)新的混合性酸堿失衡類型 混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸) 代堿并代酸 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸 三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡（呼酸代堿高AG代酸）呼堿型三重酸堿失衡（呼堿代堿高AG代酸）,機(jī)體內(nèi)的正常緩沖體系,NaHCO3/H2CO3 此為機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿平衡最重要的緩沖對(duì)，決定了機(jī)體代償改變抑或原發(fā)變化從而決定酸堿失衡的類型。 CO2 + H2O H2CO3 HCO3-

6、+H+,1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即pH=log 1/H+ 是反映體液總酸堿度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素 共同影響 正常值 動(dòng)脈血pH 7.357.45 平均值7.40 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.030.05 pH7.35時(shí)為酸血癥 pH7.45時(shí)為堿血癥,二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo),2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值 動(dòng)脈血3545mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高57mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo) PCO245mmHg時(shí) 為呼酸 代堿的呼吸代償 PCO235mmHg時(shí) 為呼堿 代酸的呼吸代償,3.HCO3- 即實(shí)際碳

7、酸氫鹽(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿 HCO3-值 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3- 22mmol/L 可見(jiàn)于代酸或呼堿代償 HCO3- 27mmol/L 可見(jiàn)于代堿或呼酸代償,4.其它反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo),4.1 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB): 在標(biāo)準(zhǔn)條件下(PCO2 40mmHg, Hgb 完全飽和，溫度37) 測(cè)得的 HCO3- 值。 SB 是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)。 正常值 2227 m

8、molL 平均值 24 mmolL正常情況下，AB=SB. 如果ABSB AB SB 代堿或呼酸代償 AB SB 代酸或呼堿代償,4.2 緩沖堿(buffer base BB):,BB指體液中所有緩沖陰離子的總和，包括HCO3- ,HPO42- Pr-、Hgb-。是判斷代謝性酸、堿中毒的指標(biāo)之一 血漿緩沖堿(BBp)= HCO3- +Pr-= 24+17 =41(41-43)mmol/L 全血緩沖堿 (BBb)= HCO3- +Pr- +Hgb= 24+17+0.4215=47.3(45-54)mmol/L 單純 BB 一項(xiàng)降低時(shí)，應(yīng)考慮為貧血。,4.3 堿剩余(base excess, BE

9、)：,BE指于溫度37， PCO2 40mmHg,將血液PH值滴定至7.4時(shí)所需要的酸或堿的量。 表示血液中堿儲(chǔ)備增加或減少的量。是判斷酸堿失衡代謝性因素的重要指標(biāo)。用堿滴定為負(fù)值，反之為正值。 參考值 3 mmol/L, 均值為0. 【臨床意義】 病理性增高:體內(nèi)堿儲(chǔ)存過(guò)量，提示代謝性堿中毒 病理性降低：體內(nèi)堿儲(chǔ)存不足，提示代謝性酸中毒。,4.4 總二氧化碳含量(TCO2),TCO2指總二氧化碳含量(TCO2)指在37-38，和大氣隔絕的條件下，所測(cè)得的C02 含量。它包括血漿內(nèi)HCO3-、NaCO3-等所含的CO2和物理溶解的C02(即PaCO2)之和，正常值為2432mmol/L，平均直

10、為26mmo/L。其意義同HCO3-。,4.5 CO2-CP,C02-CP指將采取的靜脈血標(biāo)本，于室溫中分離出血漿，用正常人肺泡氣(C02分壓為40mmHg)平衡后，所測(cè)得的血漿C02含量。 正常值比HCO3-稍高， C02-CP可用兩種單位來(lái)表示，若以容積來(lái)表示則正常值為50-70%，平均58%；若以mmol/L來(lái)表示則正常幢為 2331mmol/L，平均為27 mmol/L.,1.pH2. PCO23. HCO3-4.其它反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)緩沖堿（buffer base，BB） 堿剩余(base excess，BE) 總

11、CO2量（TCO2） CO2-CP,常用的考核酸堿失衡的指標(biāo),在判斷酸堿失衡的指標(biāo)中，重要的就是PH、PaCO2 和HCO3- , 其余也可應(yīng)用，但本著可簡(jiǎn)單不復(fù)雜的原則，我們完全可以不用，而僅用上述三個(gè)指標(biāo)。,三、酸堿失衡的判斷方法,1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有否誤差 pH、PCO2 、HCO3- 一定符合Henderson Hasselbalch公式，經(jīng)數(shù)理計(jì)算簡(jiǎn)化為： H+ = 24 ,PCO2 單位是mmHg HCO3- 單位是mmol/L,Ph=7.4 時(shí)， H+ 為40 mmol/L 在pH 7.1-7.5 范圍內(nèi)， pH每變動(dòng)0.01單位， 則 H+向反方向變化1mmol/L，即可將

12、pH 變換成H+, 將計(jì)算結(jié)果和推算結(jié)果進(jìn)行比較，看二者是否相符。,For example:,pH 7.35、 PCO2 60mmHg、HCO3- 36mmol/L 判斷該實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否正確： H+ =24 = 2460/36 =40 mmol/L pH 7.35 比 7.4 下降 0.05 單位， H+ = 45 mmol/L,此實(shí)驗(yàn)結(jié)果有誤差,1.單純性酸堿失衡判斷 HCO3- 7.40 呼堿 HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHg pH 7.40 代堿,三、酸堿失衡的判斷方法,舉例 pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 HCO3-

13、 1524mmol/L 可能代酸 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能為呼堿 但因pH 7.327.40 偏酸,結(jié)論： 代酸,舉例 pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析 HCO3- 3224 mmolL 可能代堿 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能為呼酸 但因pH 7.457.40 偏堿,結(jié)論 代堿,舉例 pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 HCO3- 3224 mmol/L 可能代堿 PaCO2 60 mmHg40mmHg 可能為呼酸 但因pH 7.357.40 偏酸,結(jié)論 呼酸,舉例 pH 7.4

14、2、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 HCO3- 1924 mmolL 可能代酸 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能為呼堿 但因pH 7.427.40 偏堿,結(jié)論 呼堿,PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降 肯定為呼酸合并代酸舉例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg、HCO3- 2024 mmol/L結(jié)論 呼酸并代酸,2.混合性酸堿失衡判斷,2.1 PaCO2 HCO3-,PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高 肯定為呼堿并代堿舉例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 Pa

15、CO2 32 mmHg分析 PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL結(jié)論 呼堿并代堿,2.2 PaCO2 HCO3- ,PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸堿失衡的可能 需用酸堿失衡的預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算來(lái)判斷,2.3 PaCO2 和 HCO3- 同步或,表1 單純性酸堿平衡失調(diào)預(yù)計(jì)代償公式,舉例：pH 7.29, PaCO2 30mmHg, HCO3- 14mmol/L, 判斷： .PaCO2 和 HCO3- 均減低，pH 7.29 應(yīng)考慮為代酸， 應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：PaCO2=1.5HCO3-82 =1.514+82=292=27-31，實(shí)測(cè)

16、的30mmHg 落在此代償范圍內(nèi),結(jié)論 單純代酸,舉例：pH 7.20, PaCO2 80mmHg, HCO3- 30mmol/L, 判斷：PaCO2 和 HCO3- 均升高, pH 7.207.4 呼酸 如為急性呼酸， HCO3- 代償升高極限為30mmol/L, 實(shí)測(cè)為HCO3- 30mmol/L = 代償極限單純呼酸 如為慢性呼酸，應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35405.58 =145.58， 預(yù)計(jì)的HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+145.58 = 32.42 43.58 mmol/L 實(shí)測(cè)的HCO3- 30mmol/L 32.4

17、2 mmol/L,結(jié)論 呼酸并代酸,舉例：pH 7.39, PaCO2 70mmHg, HCO3- 41mmol/L, 判斷：PaCO2 和 HCO3- 均升高， pH 7.39 代償極限呼酸并代堿 如為慢性呼酸，應(yīng)用慢性呼酸的預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： HCO3-=0.35PaCO25.58=0.35305.58 =10.55.58， 預(yù)計(jì)的HCO3-=正常HCO3-+ HCO3- =24+ 10.55.58 = 28.92 40.08 實(shí)測(cè)的HCO3- 41mmol/L 40.08 mmol/L,結(jié)論 慢性呼酸并代堿,舉例：pH 7.45, PaCO2 30mmHg, HCO3- 20mmol/L

18、, 判斷：.PaCO2 和 HCO3- 均減低，pH 7.457.4 應(yīng)考慮為呼堿， 結(jié)合病史，如患者急性起病，按急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算 HCO3-=0.2PaCO22.5 = 0.2(-10)2.5= -2 2.5 預(yù)計(jì)HCO3- =正常HCO3- +HCO3- =24-22.5=19.2-24.5mmol/L 所測(cè) HCO3- 20mmol/L在此范圍內(nèi)，故為單純急性呼堿； 如為慢性起病， 應(yīng)用慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算： HCO3-=0.49PaCO21.72 =0.49(-10)1.72=-4.91.72 預(yù)計(jì)HCO3- = 正常HCO3- + HCO3- =24-4.91.72=17.38-20.82 實(shí)測(cè)的20mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，診斷為單純慢性呼堿。,結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的