1、傳染病學(xué),講課內(nèi)容,總論（3學(xué)時(shí)） 傷寒（3學(xué)時(shí)） 敗血癥（2學(xué)時(shí)）,總 論,傳染病的定義,傳染病(communicable diseases) 病原微生物和寄生蟲(chóng)感染人體后產(chǎn)生的有傳染性、在一定條件下可造成流行的疾病。屬于感染性疾病(infectious diseases)，感染性疾病中有傳染性的疾病稱(chēng)為傳染病。,感染性疾病,傳染病,人類(lèi)與病原的斗爭(zhēng)的歷史,雅典的修昔底德，記錄了2400多年前，瘟疫幾乎摧毀了全雅典 1566年，人們記錄了瘋狗所致的狂犬病 18171923年的百年中，共發(fā)生了六次世界性霍亂大流行，第七次大流行至今則尚未終止 19181919年的“西班牙流感”導(dǎo)致2500萬(wàn)人死

2、亡 1981年則出現(xiàn)了艾滋病，造成全球性問(wèn)題 20022003年，西尼羅河病毒美國(guó)和加拿大導(dǎo)致數(shù)千人患??；同期新型冠狀病毒（coronavirus)引起的SARS,傳染病防治的現(xiàn)實(shí),世界上宣布已消滅的傳染病僅天花一種 某些傳染病只是得到控制，但遠(yuǎn)未達(dá)到消滅的標(biāo)準(zhǔn)如鼠疫、脊髓灰質(zhì)炎等 傳統(tǒng)傳染病死灰復(fù)燃:結(jié)核病+傷寒+麻疹+登革熱,淋病和梅毒等性傳播疾病. 新出現(xiàn)的傳染病(Emerging Infectious Diseases, EID)不斷地涌現(xiàn)如SARS、艾滋病、人禽流感病. 傳染病種類(lèi)及傳播速度進(jìn)入有史以來(lái)最高速發(fā)展期,近20年以來(lái)新確認(rèn)的病原微生物和感染病,年份 微生物 所致疾病200

3、3 SARS冠狀病毒 嚴(yán)重急性呼吸綜合征 ( SARS coronavirus ） (SARS)1999 西尼羅河病毒 嚴(yán)重腦炎 (West nile virus) 1997 流感病毒H5N1(Influenza H5N1) 禽流感1996 Nv CJD朊毒體(nv CJD prion) 新Creutzfeldt - Jakob病 1995 人類(lèi)皰疹病毒8型 Kaposi氏肉瘤 (Human herpes virus-8) 1994 沙比亞病毒(Sabia virus) 巴西出血熱1994 漢居病毒(Hendra virus) 腦炎樣癥狀1993 漢坦病毒 (Hanta virus屬， 漢坦病

4、毒肺綜合征 主要為 Sin nombre病毒),近20年以來(lái)新確認(rèn)的病原微生物和感染病,年份 微生物 所致疾病 1992 巴爾通體(Bartonella henselae) 貓抓病，桿菌樣.血管瘤病1992 霍亂弧菌O139(Vibrio cholerae O139) 霍亂（新血清型）1991 瓜納刮土病毒(Guanarito virus) 委內(nèi)瑞拉出血熱1990 戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus) 戊型肝炎1989 丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus) 丙型肝炎1989 查菲氏歐立科體(Ehrlichia chaffeenis) 人歐立科體病1988 人皰疹病毒

5、6型(Human herpes virus-6) 突發(fā)性玫瑰疹和腦炎1986 環(huán)孢子蟲(chóng)(Cyclospora cayetanensis) 頑固性腹瀉1983 人類(lèi)免疫缺陷病毒 艾滋病(AIDS) (Human immunodeficiency virus) 1983 幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori) 消化性潰瘍,近20年以來(lái)新確認(rèn)的病原微生物和感染病,1982 大腸桿菌O157：H7 出血性結(jié)腸炎 1981 金黃色葡萄球菌毒素 中毒性休克綜合征 1980 人嗜T淋巴細(xì)胞病毒I型 T淋巴細(xì)胞瘤白血病 1977 埃博拉病毒 埃博拉出血熱 1977 嗜肺軍團(tuán)菌 軍團(tuán)病 1977

6、漢坦病毒 腎綜合征出血熱 1977 空腸彎曲桿菌 空腸彎曲菌腸炎 1977 丁型肝炎病毒 丁型肝炎,1976 隱孢子蟲(chóng) 隱孢子蟲(chóng)病， 急性小腸結(jié)腸炎,新傳染病不斷涌現(xiàn)的生物學(xué)因素,新病原不斷涌現(xiàn)的生物學(xué)因素目前還不是十分清楚,新傳染病發(fā)生及傳播的社會(huì)因素,人類(lèi)亂捕亂殺野生動(dòng)物 新開(kāi)農(nóng)田 便捷的交通有利于傳染病播散 世界的都市化 氣候的變暖 再造森林,傳染病學(xué)的定義,傳染病學(xué) :研究傳染病和寄生蟲(chóng)病在人體內(nèi)、外環(huán)境中發(fā)生、發(fā)展、傳播和防治規(guī)律。 研究重點(diǎn): 發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法，兼顧流行病學(xué)和預(yù)防措施. 以求達(dá)到防治結(jié)合的目的。,如何學(xué)好傳染病學(xué)？,學(xué)好相關(guān)學(xué)科（微、寄、免疫學(xué)、病

7、理學(xué)、流行病學(xué)、內(nèi)科、兒科學(xué)），應(yīng)掌握這些學(xué)科的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和技能。,思想重視、保證學(xué)習(xí)時(shí)間。一定要預(yù)習(xí)。,第一節(jié) 感染與免疫,感 染 與 免 疫(infection and immunity),感染的概念 感染過(guò)程的表現(xiàn) 感染過(guò)程中病原體的作用 感染過(guò)程中機(jī)體免疫應(yīng)答,感染的概念,感染(infection) 人體同病原體相互作用、相互斗爭(zhēng)的過(guò)程。 構(gòu)成感染過(guò)程必備三因素： 病原體 人體 環(huán)境,感染過(guò)程的表現(xiàn),感染后表現(xiàn)不同取決于人體的免疫力和病原體毒力之間的力量對(duì)比 1、病原體被清除 2、隱性感染 （Covert infection） 3、顯性感染（Overt infection） 4

8、、病原攜帶狀態(tài) （Carrier state) 5、潛伏性感染（Latent infection ）,病原體被清除,人體防御功能處于優(yōu)勢(shì)，入侵病原體量少、毒力弱，雙方斗爭(zhēng)結(jié)果，病原體被清除。 非特異性免疫屏障 特異性被動(dòng)免疫中和 特異性主動(dòng)免疫清除,隱性感染,又稱(chēng)亞臨床感染(subclinical infection) 引起特異性免疫應(yīng)答，不引起或只引起輕微的組織損傷，無(wú)臨床癥狀、體征或生化改變，只能通過(guò)免疫學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)。 感染后最常見(jiàn)的表現(xiàn)（至少10倍于顯性感染） 多數(shù)人獲得不同程度的特異性主動(dòng)免疫 病原體被清除，少數(shù)人成為健康攜帶者,顯性感染（Overt infection）,又稱(chēng)臨床感

9、染(clinical infection)，即傳染病發(fā)作 引起機(jī)體免疫應(yīng)答，且通過(guò)病原體本身或機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)引起一系列組織損傷和病理改變，臨床上出現(xiàn)某一傳染病所特有的綜合征。,顯性感染過(guò)程結(jié)束，病原體被清除，小部分轉(zhuǎn)為 病原攜帶者（恢復(fù)期攜帶者）。,病原攜帶狀態(tài) （Carrier state),病原體侵入后，在體內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)、繁殖，攜帶并排出病原體，人體不出現(xiàn)臨床癥狀。為重要的傳染源。 A. 按病原體不同，分為帶病毒者、帶菌者、帶蟲(chóng)者。 B按發(fā)生時(shí)的不同的機(jī)體狀況，分為 健康攜帶者在隱性感染之后 潛伏期攜帶者在顯性感染癥狀出現(xiàn)前 恢復(fù)期攜帶者在顯性感染之后 慢性攜帶者攜帶病原體3-6個(gè)月以上,病

10、原體寄生在機(jī)體中某些部位： 1、機(jī)體免疫功能將病原體局限化而不引起顯性感染，但不足以將病原體清除，病原體可長(zhǎng)期潛伏起來(lái)。 2、機(jī)體免疫功能下降時(shí)，引起顯性感染。,潛伏性感染（Latent infection ),如：?jiǎn)渭儼捳睢⒔Y(jié)核、瘧疾等。,上述傳染過(guò)程的五種表現(xiàn)形式 隱性感染最常見(jiàn) 病原攜帶狀態(tài)次之 顯性感染所占比率最低 一定狀態(tài)下可相互轉(zhuǎn)換。,感染過(guò)程中病原體的作用,病原體侵入人體后能否引起疾病， 取決于： 病原體的致病能力 機(jī)體的免疫功能,致病能力(pathogenecity),侵襲力(invasiveness)：病原體侵入機(jī)體并在機(jī)體內(nèi)擴(kuò)散的能力 毒力(virulence)：毒素和其他

11、毒力因子 病原體的數(shù)量(amount): 變異性(variation):,感染過(guò)程中機(jī)體免疫應(yīng)答,非特異性免疫（Non-specific immunity)： 機(jī)體對(duì)進(jìn)入體內(nèi)的異物的一種清除機(jī)制。 屏障作用 皮膚、粘膜、血腦屏障、胎盤(pán) 吞噬作用 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用 體液因子 補(bǔ)體、溶菌酶、纖連蛋白、各種細(xì)胞因子 特異性免疫（Specific immunity): 指由于對(duì)抗原特異性識(shí)別而產(chǎn)生的免疫。 細(xì)胞免疫 在病毒、細(xì)胞內(nèi)寄生的細(xì)菌（結(jié)核、傷寒）、真菌 等感 染中起重要作用 體液免疫 主要作用于細(xì)胞外微生物。IgM、IgG,第二節(jié) 傳染病的發(fā)病機(jī)制,一、傳染病的發(fā)生與發(fā)展,傳染病的發(fā)生與

12、發(fā)展都有一個(gè)共同的特征，就是疾病發(fā)展的階段性 發(fā)病機(jī)制中的階段性與臨床表現(xiàn)的階段性大多數(shù)是互相吻合的,入侵門(mén)戶 痢疾桿菌、霍亂經(jīng)口，破傷風(fēng)桿菌皮膚傷口 機(jī)體內(nèi)定位 組織親和性（tissue tropism) 排出途徑 痢疾桿菌糞便，瘧原蟲(chóng)蚊蟲(chóng)叮咬，,二、組織損傷的發(fā)生機(jī)制,組織損傷及功能受損是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。在傳染病中導(dǎo)致組織損傷發(fā)生的方式有三種: 直接侵犯 adhesin 、 proteinase(蛋白酶）、inflammation 毒素作用 白喉毒素、破傷風(fēng)毒素、霍亂毒素等 免疫機(jī)制 抑制細(xì)胞免疫（measles)或直接破壞T細(xì)胞（HIV) 通過(guò)變態(tài)反應(yīng)造成組織損傷,三、重要的病理生理變化

13、,發(fā)熱 急性期改變 感染、創(chuàng)傷、炎癥等過(guò)程所引起的一系列急性期機(jī)體應(yīng)答稱(chēng)為急性期改變。主要的改變?nèi)缦拢?蛋白代謝 糖代謝 水電解質(zhì)代謝 內(nèi)分泌改變,第三節(jié) 傳染病的流行過(guò)程及影響因素,傳染病的流行過(guò)程及影響因素,流行的概念 流行過(guò)程的基本條件 影響流行過(guò)程的因素,傳染病的流行過(guò)程及影響因素,流行的概念 傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程。,傳染病的流行過(guò)程及影響因素,流行過(guò)程的基本條件 傳染源 傳播途徑 易感人群,傳染病的流行過(guò)程的基本條件,傳染源(source of infection) 指病原體已在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖并能將其排出體外的人和動(dòng)物。 病人 隱性感染者 病原攜帶者 受感染的動(dòng)物,傳染

14、病的流行過(guò)程的基本條件,傳播途徑(route of transmission) 病原體離開(kāi)傳染源后，到達(dá)另一個(gè)易感者所經(jīng)過(guò)的途徑。 空氣飛沫傳播 水、食物傳播 接觸傳播（直接和間接） 蟲(chóng)媒傳播:通過(guò)節(jié)肢動(dòng)物叮咬吸血而傳播。 血液和體液傳播 土壤傳播,傳染病的流行過(guò)程的基本條件,易感人群 易感者： 對(duì)某種傳染病缺乏特異性免疫力的人。 易感人群： 指人群對(duì)某種傳染病缺乏免疫力容易感染而言。,影響流行過(guò)程的因素,影響流行過(guò)程的因素 自然因素 地理因素（地區(qū)性） 氣候因素（季節(jié)性） 生態(tài)環(huán)境：自然疫源性傳染病 社會(huì)因素 社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)和生活條件、文化水平對(duì)流行過(guò)程有決定性影響。,第四節(jié) 傳染病的特征,

15、傳染病的特征,基本特征 臨床特征,傳染病的基本特征,有病原體 有傳染性 有流行病學(xué)特征（散發(fā)、爆發(fā)、流行、大流行）季節(jié)性、地方性 有感染后免疫,病原體(pathogen),每一個(gè)傳染病都是由特異性的病原體所引起的，包括微生物與寄生蟲(chóng) 在歷史上許多傳染病(如霍亂、傷寒)都是先認(rèn)識(shí)其臨床和流行病學(xué)特征后認(rèn)識(shí)其病原體 目前還有一些傳染病的病原體仍未能充分地加以認(rèn)識(shí),傳染病病原體推斷原則,傳染病病原推斷最早是由Henle首先提出的。后由koch補(bǔ)充形成，即所謂“Koch法則”： 1、在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病原體 2、在其他疾病患者中不能檢出該病原體 3、能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病的病原體，傳過(guò)

16、幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病 4、能從被感染的動(dòng)物中分離到相同的病原體,傳染性(infectivity),傳染病與其他感染性疾病的主要區(qū)別 傳染性 病原體能通過(guò)某種途徑感染他人。 傳染病病人有傳染性的時(shí)期稱(chēng)為傳染期，在每一種傳染病中都相對(duì)固定，可作為隔離病人的依據(jù)之一。,流行病學(xué)特征(epidemiologic feature),傳染病的流行過(guò)程在自然和社會(huì)因素的影響下，表現(xiàn)出各種特征 在質(zhì)的方面有外來(lái)性（霍亂）和地方性（血吸蟲(chóng)?。?在量的方面有散發(fā)性、流行、大流行和暴發(fā)流行 傳染病發(fā)病率在時(shí)間上(季節(jié)分布)、空間上(地區(qū)分布)、不同人群(年齡、性別、職業(yè))中的分布，也是流行病學(xué)特征,

17、感染后免疫(postinfection immunity),人體感染病原體后，都能產(chǎn)生針對(duì)病原體及其產(chǎn)物(如毒素)的特異性免疫 保護(hù)性免疫可通過(guò)抗體(抗毒素、中和抗體等)檢測(cè)而獲知 感染后免疫屬于自動(dòng)免疫，通過(guò)抗體轉(zhuǎn)移而獲得的免疫屬于被動(dòng)免疫 感染后免疫的持續(xù)時(shí)間在不同傳染病中有很大差異 病毒性傳染病感染后免疫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，流感例外；細(xì)菌、螺旋體、原蟲(chóng)性傳染病感染后免疫持續(xù)時(shí)間較短，傷寒例外；蠕蟲(chóng)感染不產(chǎn)生保護(hù)性免疫。,傳染病的臨床特征,病程發(fā)展的階段性 常見(jiàn)的癥狀和體征,病程發(fā)展的階段性,潛伏期（incubation period) 自病原體侵入人體起，至開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀為止的時(shí)期。有助診斷、

18、確定檢疫期 前驅(qū)期(prodromal period) 從起病至癥狀明顯期開(kāi)始為止的時(shí)期 癥狀為非特異性，無(wú)鑒別斷意義 本期已有傳染性,病程發(fā)展的階段性,癥狀明顯期(period of apparent manifestation) 度過(guò)前驅(qū)期后，表現(xiàn)出某些傳染病特有的癥狀和體征。 此期是治療、搶救的關(guān)鍵時(shí)期 恢復(fù)期(convalescent period) 機(jī)體免疫力增長(zhǎng)至一定程度，體內(nèi)病理生理過(guò)程基本終止，患者癥狀及體征基本消失，臨床上稱(chēng)為恢復(fù)期。該期有時(shí)病情突變或出現(xiàn)并發(fā)癥。,病程發(fā)展的階段性,復(fù)發(fā)(relapse)與再燃(recrudescence) 復(fù)發(fā)：初發(fā)疾病進(jìn)入恢復(fù)期，穩(wěn)定退熱

19、一段時(shí) 間，病原體再度繁殖，初發(fā)癥狀再現(xiàn)。 再燃：疾病進(jìn)入恢復(fù)期，熱未降至正常，又復(fù) 上升。 后遺癥(sequela): 恢復(fù)期結(jié)束后，機(jī)體功能仍未能復(fù)常者。,常見(jiàn)的癥狀與體征,發(fā)熱(fever) 發(fā)疹(rash)：皮疹和粘膜疹 毒血癥狀(toxemic symptoms) 單核-巨噬細(xì)胞增生反應(yīng),發(fā) 熱,傳染病的發(fā)熱過(guò)程可分為3個(gè)階段： 體溫上升期(effervescence): 極期(fastigium)： 體溫下降期(deferves-cence) 熱型是傳染病重要特征之一，具有鑒別診斷意義。常見(jiàn)熱型有： 稽留熱(sustained fever) 弛張熱(remittent fever)

20、 間歇熱(intermittent fever) 回歸熱(relapsing fever) 馬鞍熱(saddle type fever)發(fā)熱數(shù)日，退熱一日，又再發(fā) 熱數(shù)日如登革熱,熱 型,熱 型,熱 型,熱 型,熱 型,發(fā)疹(rash，eruption),許多傳染病在發(fā)熱的同時(shí)伴有發(fā)疹，稱(chēng)為發(fā)疹性感染 發(fā)疹包括皮疹(外疹，exanthem)和粘膜疹(內(nèi)疹，enanthem)兩大類(lèi) 疹子的出現(xiàn)時(shí)間和先后次序?qū)υ\斷和鑒別診斷有重要參考價(jià)值,疹子的形態(tài),可分為4大類(lèi)： 斑丘疹(maculo-papular rash) 出血疹(petechia) 皰疹或膿皰疹(vesiculo-pustular ra

21、sh) 蕁麻疹(urticaria),敗血癥,傳單EBV斑丘疹,流腦出血性皮疹,EHF-出血性皮疹,麻疹Kopliks spots,尋 麻 疹,水痘皰疹,帶狀皰疹,帶狀皰疹,出疹時(shí)間及分布,出疹時(shí)間（天）： 病種 水痘（風(fēng)疹）腥紅熱、天花、麻疹、斑疹傷寒、傷寒 出疹時(shí)間 1 2 3 4 5 6 分布： 向心性分布（水痘） 離心性分布（天花）,出疹順序,麻疹自耳后、發(fā)際、前額和頰部、頸部自上而下到四肢。,毒血癥狀（Toxemic symptoms）,全身癥狀：發(fā)熱、厭食、頭疼及肌肉、關(guān)節(jié)、骨胳痛等。 意識(shí)障礙 腦膜刺激征 中毒性腦病 呼吸循環(huán)衰竭 肝、腎損害,病原代謝產(chǎn)物,單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)

22、,在病原體及其代謝產(chǎn)物的作用下， 單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)可出現(xiàn)充血、 增生等反應(yīng) 臨床上表現(xiàn)為肝、脾和淋巴結(jié)的腫大,第五節(jié) 傳染病的診斷,傳染病的診斷,臨床資料 流行病學(xué)資料 實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢查 分子生物學(xué)檢查 免疫學(xué)檢查 影像及活組織檢查,詳細(xì)問(wèn)病史：潛伏期長(zhǎng)短、起病緩急、熱型及伴隨癥狀、皮疹的有無(wú)、出疹的病日、疹型和分布 全面的體格檢查特別是傳染病特有體征：麻疹的Kopliks spot 、破傷風(fēng)的牙關(guān)緊閉、狂犬病的恐水怕風(fēng)、流腦的腦膜刺激征和淤點(diǎn)淤斑、出血熱的酒醉貌和鞭擊樣出血點(diǎn),臨床資料,包括發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、年齡、職業(yè)、接觸史、既往傳染病史及旅居史、預(yù)防接種史。如乙腦不發(fā)生在冬季，血吸

23、蟲(chóng)病不發(fā)生在北方。,流行病學(xué)資料,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查、病原學(xué)檢查、分子生物學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查及其他如內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查及活體組織檢查。 病原體的發(fā)現(xiàn)和分離及特異性抗原或抗體的檢出對(duì)確立診斷有決定性意義。,血常規(guī) WBC升高：多數(shù)細(xì)菌感染、少數(shù)病毒感染（乙腦、出血熱） WBC低或正常：多數(shù)病毒感染、少數(shù)細(xì)菌感染（布病、傷 寒）、原蟲(chóng)感染。 嗜酸性粒細(xì)胞增多：寄生蟲(chóng)病 嗜酸性粒細(xì)胞減少：傷寒 尿常規(guī)： 大便常規(guī)：,（一）常規(guī)檢查,直接檢查 如瘧原蟲(chóng)、腦膜炎球菌、阿米巴原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)卵的光鏡檢查 病原體分離 人工培養(yǎng)基培養(yǎng)、動(dòng)物接種、組織培養(yǎng),（二）病原學(xué)檢查,分子雜交技術(shù) PCR技術(shù) 把DNA擴(kuò)

24、增100萬(wàn)倍以上，比雜交敏感 至少100倍。,（三）分子生物學(xué)檢測(cè),意義：急性和恢復(fù)期雙份血清抗體滴度4倍以上升高有診斷意義。 一般說(shuō)，IgM抗體表示近期感染，有助早期診斷；IgG抗體表示既往感染。 檢查特異性抗原有早期診斷意義。,（四）免疫學(xué)檢查,凝集試驗(yàn) 顆粒性抗原 肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng) 沉淀反應(yīng) 可溶性抗原 免疫擴(kuò)散試驗(yàn) 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 檢測(cè)病毒的補(bǔ)結(jié)抗體（乙腦）,（四）免疫學(xué)檢查,中和反應(yīng) 中和抗體中和動(dòng)物或組織培養(yǎng)中的病毒，用 于流行病學(xué)調(diào)查 熒光抗體標(biāo)記技術(shù) 抗體標(biāo)記熒光素檢測(cè)抗原,（四）免疫學(xué)檢查,放射免疫測(cè)定 優(yōu)點(diǎn): 敏感、特異 缺點(diǎn)：有放射性 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) (ELISA) 優(yōu)點(diǎn)：靈敏、特異、無(wú)放射性、操