1、妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南,陳瑩,1,目錄,妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值 臨床甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲狀腺功能減退癥 低甲狀腺素血癥 甲狀腺自身抗體陽性 產(chǎn)后甲狀腺炎 妊娠期甲狀腺毒癥 碘缺乏 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌 先天性甲狀腺功能減退癥 妊娠期甲狀腺疾病篩查,2,推 薦 分 級,強(qiáng)度分級 推薦強(qiáng)度涵義 A 強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定， 能夠改善健康結(jié)局， 利大于弊 B 推薦。有很好證據(jù)， 能夠改善健康結(jié)局， 利大于弊 C 不做推薦或不做為常規(guī)推薦。有證據(jù)能夠改善 健康結(jié)局。但是利弊接近均等 D 反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康 弊大于利 I 缺乏證據(jù)或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛 盾，無

2、法確定對健康結(jié)局的利弊,3,妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值,診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能參考指標(biāo) （A） 血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值制訂方法采取美國臨床生化研究院（NACB)推薦的方法。參考值范圍是2.5th-97.5th （A）,4,臨床甲狀腺功能減退癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th） 血清FT4妊娠期特異參考值的下限（2.5th） （A）,5,甲減：血清TSH升高 TT4或FT4降低 TSH2.5mU/L FT42.5mU/L FT4正常 低T4血癥：血清TSH正常 TT4或FT4正常 TSH正

3、常 FT412.0pmol/l,6,甲減的病因： 甲亢治療后 甲狀腺切除術(shù)后 慢性自身免疫疾病 甲狀腺炎,7,甲減的癥狀,怕冷、嗜睡、便秘 皮膚粗糙干燥 面頰幾眼見虛腫 毛發(fā)稀疏 乏力 粘液性水腫 心動過緩 心包積液等,8,妊娠期甲減對母胎的影響,母體：不良妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)、早產(chǎn) 其原因可能原因為黃體功能不全 胎兒： 妊娠早中期甲減可導(dǎo)致智力發(fā)育障礙 7-9歲 IQ低7分,9,臨床甲狀腺功能減退癥,妊娠臨床甲減選擇左旋甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲狀腺素原氨酸（T3）或者干甲狀腺素片治療 （A） 已患臨床甲減計劃妊娠的婦女，需將血清TSH控制到2.5mIU/L水平后懷孕 （ B） 臨床

4、甲減婦女懷孕后早期足量L-T4替代治療劑量需要增加大約25-30，根據(jù)血清TSH 盡快達(dá)到正常范圍. （ B）,10,.美國內(nèi)分泌學(xué)會指南的治療目標(biāo),T1期(1-12周) TSH 0.1-2.5mIU/L T2期(13-24周）TSH 0.2-3.0mIU/L， T3期(25-40周）TSH 0.3-3.0mIU/L,11,臨床甲狀腺功能減退癥,臨床甲減婦女妊娠前半期（1-20周）甲狀腺功能監(jiān)測頻度是每4周一次，在妊娠26-32周至少應(yīng)當(dāng)檢測一次甲狀腺功能指標(biāo) （ B） 臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)當(dāng)降至孕前水平，并需要產(chǎn)后6周復(fù)查TSH水平，調(diào)整L-T4劑量（ B）,12,亞臨床甲減,診斷

5、標(biāo)準(zhǔn)： 血清TSH妊娠期特異參考值的上限97.5th 血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th） （A） 妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險，但是由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，對于甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦L-T4治療 （I）,13,亞臨床甲減,對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療 （ B） 妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測頻度與臨床甲減相同?？梢愿鶕?jù)TSH升高程度，給予不同劑量的L-T4治療 （ B）,14,低甲狀腺素血癥,血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的的第10

6、個（P10)或者第5個百分位點(diǎn)（P5)，血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥 （ B） 單純低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦L-T4治療 （ C）,15,低甲狀腺素血癥,16,甲狀腺自身抗體陽性,診斷標(biāo)準(zhǔn)：TPOAb的滴度超過試劑盒提供的參考值上線。單純甲狀腺自身抗體陽性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性 （A） 為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH，妊娠前半期，

7、血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周至少檢測一次，如果發(fā)現(xiàn)TSH超過了妊娠特異性參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療 （ B） 甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，但是RCT研究甚少，所以不推薦也不反對干預(yù)治療 （ I）,17,產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT),PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6-12個月，典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或甲減期。妊娠初期TPOAb陽性婦女，30-50發(fā)生PPT （A） PPT甲狀腺毒癥期不給予抗甲狀腺藥物（ATD)治療。受體阻斷劑（如普萘洛爾）可以減輕癥狀。受體阻斷劑盡量使用最小劑量。療程盡

8、量縮短 （ B） 甲狀腺毒癥期之后，每1-2個月復(fù)查血清TSH，目的是及時發(fā)現(xiàn)甲減期 （ B）,18,產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT),甲減期給予L-T4治療，每4-8周復(fù)查一次血清TSH 甲減期持續(xù)治療6-12個月后，L-T4開始逐漸減量。如果此時患者正在哺乳，暫不減少L-T4劑量 （ C） 20以上的PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病8年內(nèi)每年檢查血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并予以治療 （A） 使用L-T4不能預(yù)防TPOAb陽性婦女產(chǎn)后發(fā)生PPT （ D）,19,妊娠期甲亢,妊娠Graves病 彌漫性毒性甲狀腺腫 自身免疫性疾病 甲狀腺刺激免疫球蛋白,20,診斷,血清TSH0.1mU/l FT

9、3或FT4升高 Graves病 伴有彌漫性突眼、甲狀腺腫大 甲狀腺區(qū)震顫血管雜音 血清TSH受體抗體（TRAb）陽性,21,妊娠一過性甲狀腺毒癥,增高的HCG刺激TSH受體 出現(xiàn)FT4身高、TSH下降 偶爾有甲亢癥狀 無甲狀腺腫和眼癥 劇烈的惡心、嘔吐、脫水、尿酮體增加,22,妊娠期甲狀腺毒癥,T1期血清TSH妊娠特異性參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH)后，甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）診斷可以成立 （A） SGH與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD(抗甲狀腺治療）治療 （A）,23,妊娠期甲狀腺毒癥,已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷

10、孕。131碘治療治療的甲亢患者至少需要6個月后懷孕 （A） 控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶（PTU)，甲硫咪唑（MMI)為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI （ I） 控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減 （ D）,24,妊娠期甲狀腺毒癥,妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選FT4?？刂颇繕?biāo)是使FT4接近或輕度高于參考值的上限 （ B） 應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每2-6周監(jiān)測一次 （ B） 妊娠期間原則上不采用手術(shù)療法治療甲亢。如果確實需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時機(jī)是T2期的后半期 （A） 如果患有Grave

11、s病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠20-24周測定TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助 （ B）,25,妊娠期甲狀腺毒癥,對存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。對于具有甲狀腺高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能 （ I） 哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg/d劑量是安全的，PTU做為二線藥物，ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用 ，間隔3-4小時。 （A）,26,碘缺乏,根據(jù)WHO的最新推薦標(biāo)準(zhǔn)，擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250ug的碘攝入量 （A） 為保證上述的碘攝入量，除了正常飲食外，每天需要額外補(bǔ)

12、碘150ug。補(bǔ)碘的形式以碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素）。食物形式的補(bǔ)碘（例如海產(chǎn)品）都不能達(dá)到這個劑量的要求 （ B） 妊娠期間要避免使用含碘藥物和診斷試劑。每天攝碘大于500-1100ug有導(dǎo)致胎兒甲減的危險（ C）,27,碘缺乏,2007年WHO提出妊娠期碘營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是： 嚴(yán)重碘缺乏：尿碘20ug/L 中度碘缺乏：尿碘2050ug/L 輕度碘缺乏：尿碘51150ug/L 碘充足：尿碘150245ug/L 碘超足量：尿碘250499ug/L 碘過量：尿碘500ug/L,28,甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,妊娠期間可以做甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA)。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，

13、FAN可以推延至產(chǎn)后進(jìn)行 （A） 妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療 （A） 因為妊娠期間分化型甲狀腺癌（TDC)的預(yù)后和未妊娠者相似，因此妊娠期TDC的手術(shù)可以推遲至產(chǎn)后施行 （ B） 對暫不手術(shù)的TDC，每3個月復(fù)查復(fù)查甲狀腺B超，監(jiān)測腫瘤生長速度?？梢越o予L-T4抑制治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L（ I）,29,甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,如果TDC腫瘤在妊娠前半期持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療 （ B） TDC的手術(shù)時機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在T2期。此時手術(shù)對母親和胎兒風(fēng)險減少 （ B） FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤，如果沒有腫瘤迅速增長或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要L-T

14、4治療 （ B） DTC患者懷孕后要維持既定的TSH控制目標(biāo)。定期監(jiān)測血清TSH，每4周一次，直至妊娠20 （ B） DTC患者妊娠前行放射碘治療對妊娠結(jié)局和后代都沒有危險。妊娠時機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在放射碘治療6個月后，此時L-T4的替代治療劑量已經(jīng)穩(wěn)定 （ B）,30,先天性甲狀腺功能減退癥（CH),新生兒先天性甲減篩查應(yīng)當(dāng)在出生后48h-7d進(jìn)行。足跟血TSH切點(diǎn)值是10-20mIU/L （A） 篩查陽性者立即復(fù)查血清TSH、TT4。診斷標(biāo)準(zhǔn)由各實驗室根據(jù)本實驗室的參考值確定。血清TSH9mIU/L，F(xiàn)T40.6ng/dl（7.7pmol/L）作為CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考。尚需結(jié)合CH病因檢查的結(jié)果

15、 （A） CH的治療應(yīng)當(dāng)在出生2個月之內(nèi)開始，越早預(yù)后越好。治療目標(biāo)是維持血清TSH5mIU/L，F(xiàn)T4、TT4維持在參考值的50上限水平 （A）,31,妊娠期甲狀腺疾病篩查,在高危人群中篩查，有30-80的甲亢或甲減、亞臨床甲減漏診 （A） 成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查 （ B） 根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4和TPOAb。篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前。本指南支持在懷孕前開展甲狀腺功能指標(biāo)篩查 （ B）,32,高危人群,有甲狀腺功能異常病史和/或甲狀腺手術(shù)史 有甲狀腺疾病家族史 患甲狀腺腫 甲狀腺抗體陽性 有臨床甲減癥狀 I型糖尿病 既往流產(chǎn)或早產(chǎn)史 自身免疫性疾病的患者 不孕不育史,33,高危人群,頭頸部放射線照射史 肥胖婦女（體重指數(shù)40） 30歲以上 服用胺碘酮治療者 接受鋰制劑的患者 6周內(nèi)曾暴露于含碘造影劑者,34,總結(jié),對計劃妊娠的婦女孕前開展甲狀腺疾病篩查 妊娠婦女篩查時機(jī)選擇在妊娠8周以前 篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4和TPOAb,35,