1、兒童 疼痛及其表現(xiàn)疼痛是一種主觀體驗，是醫(yī)務(wù)人員在臨床經(jīng)常面臨的一個問題。近年來，隨著對疼痛認(rèn)識的加深，世界疼痛大會已將疼痛確認(rèn)為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的“第五大生命體征”。對疼痛的評估和測量是一項基本工作，是有效鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵詞，同時疼痛的評估和測量又是一項復(fù)雜的工作，其中兒童疼痛的評估和測量就是其中較薄弱的環(huán)節(jié)。疼痛是一種個人和復(fù)雜的感覺，所以家長需要參考一下專家如何判斷孩子的疼痛的方法。（心率和血壓) 其次是行為指標(biāo)(包括: 激動、煩躁、叫痛、哭泣) 和神經(jīng)肌肉反應(yīng)(包括肌張力增高或僵硬、輾轉(zhuǎn)不安、抽搐)。在每次藥療期間, 外傷、手術(shù)和較年幼的患兒被選的指標(biāo)較多。對于接受吸氧治療的患兒被

2、選的指標(biāo)極少。以上研究說明危重患兒的疼痛評估應(yīng)包括獨特的指標(biāo), 和輕病患兒比較危重患兒降低了表述疼痛的能力。 影響兒童疼痛評估的因素 、兒童疼痛評估困難。Martinez 等在“兒童疼痛需要更好的治療”的研究中：1、認(rèn)為兒童疼痛評估和測量是一種挑戰(zhàn)。與大部分成年人不同，兒童（尤其是年齡較小的兒童）缺少認(rèn)知和行為能力來理解與他們疼痛有關(guān)的問題和描述他們的疼痛，尤其是較小的兒童沒有什么疼痛經(jīng)理，與成年人的合作受到限制。這是由于兒童年齡小, 耐受能力有限, 以及對疼痛描述不確切, 使他們的疼痛無法度量。對兒童疼痛護(hù)理知識不足。對于兒童來說，疼痛的解釋和表達(dá)與他們的年齡、發(fā)展階段、以往的疼痛的經(jīng)理和其

3、他可變的環(huán)境因素有關(guān)。Pederson等為了檢測兒科危重護(hù)理護(hù)士對疼痛管理的知識, 設(shè)計了疼痛處理知識測試調(diào)查表, 分發(fā)給50名兒科ICU 護(hù)士, 測試結(jié)果以無記名方式收集并進(jìn)行分類, 對各項疼痛有關(guān)的信息進(jìn)行分析, 并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)計算。結(jié)果顯示:被檢測護(hù)士的平均分?jǐn)?shù)只有63 分(百分制) ,沒有護(hù)士認(rèn)識“認(rèn)知與行為”技術(shù)可以抑制疼痛沖動的傳導(dǎo); 只有32% 的護(hù)士知道甲基哌啶轉(zhuǎn)換的毒性代謝; 47%的護(hù)士知道有環(huán)丁甲羥氫嗎啡(nalbuphine) , 63%的護(hù)士知道兒童處在疼痛狀態(tài)下, 疼痛就存在。以上研究說明護(hù)士對兒童疼痛護(hù)理知識是不足的。由于各種因素的因素的影響，兒童疼痛很難進(jìn)行準(zhǔn)確測

4、量，常需多方面的評估。2、不正確的推測和態(tài)度。Martinez 等的研究結(jié)果表明, 影響兒童疼痛評估的因素之一是醫(yī)護(hù)人員不正確的推測和態(tài)度, 使得兒童的疼痛無法度量。毫無疑問, 護(hù)士不負(fù)責(zé)任的工作, 將會影響其對患兒的護(hù)理質(zhì)量。3、臨床上對于兒童疼痛工作的重視范圍遠(yuǎn)不如成人。由于兒童的表達(dá)能力尚不是很讓人理解，表達(dá)的語言不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在評估疼痛時產(chǎn)生困難，甚至?xí)a(chǎn)生誤診。而且，兒童疼痛的主要就是以哭來體現(xiàn)，給進(jìn)一步評估帶來困難。4、兒童疼痛的評估方法。評估兒童疼痛的方法有很多，這些方法是臨床和研究兩個觀點分析的，影響兒童對疼痛反應(yīng)的因素包括年齡、發(fā)展階段、性別、文化、以往經(jīng)歷、焦慮的水

5、平、疼痛刺激及對兒童很重要的其他人的作用等。最優(yōu)的疼痛管理依賴于兒童的年齡、認(rèn)知水平、經(jīng)歷的疼痛的類型、疼痛發(fā)生的情景等。雖然沒有一種單獨的測量方法適用于所有類型，如急性的、反復(fù)發(fā)作的、慢性疼痛的類型、卻可能選擇實際的、有效的、可靠的方法評估兒童的疼痛經(jīng)歷。目前兒童疼痛的評估主要有3方面：自我報告、生物學(xué)或生理學(xué)研究、行為學(xué)評估。在進(jìn)行疼痛評估時，應(yīng)根據(jù)人群特點選擇評估方法。對于兒童來說，哭鬧是他們疼痛的最主要的表現(xiàn)。除此以外，面部表情、語言反應(yīng)和肢體表現(xiàn)等都能觀察到他們疼痛的表現(xiàn)。小兒疼痛有以下幾個特點：早發(fā)性、敏感性、劇烈性、回避性以及易疲勞性。兒童或者家長對疼痛的描述是評估疼痛的重要方面

6、，但兒童對于疼痛的表達(dá)以及反映與患兒的年齡和發(fā)育階段密切相關(guān)。對于嬰兒來說，他們對于疼痛的唯一語言表達(dá)就是哭。5、新生兒、嬰兒疼痛的評估，鑒于疼痛是主觀的感知, 尤其是對小兒, 其存在主要還是依賴于患兒自我的表達(dá), 故目前僅能依據(jù)其行為表現(xiàn)和生理指標(biāo)變化程度進(jìn)行評估。面部表現(xiàn)與疼痛程度密切相關(guān),主要表現(xiàn)為皺眉、擠眼、鼻根膨大、嗽嘴、縮舌、口角歪斜和下領(lǐng)顫動等。還有報告在疼痛時, 嬰兒哭聲的頻率、聲調(diào)與受驚和發(fā)怒時的哭聲不同, 但這些變化僅能為專業(yè)人員所掌握,故尚缺乏實用性。 幼兒、學(xué)齡前兒童疼痛的評估方法較多, 但較為常用的是一面部表情量表法評估疼痛。該方法用種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達(dá)

7、疼痛程度。此法適合任何年齡的兒童, 沒有特定的文化背景或性別要求, 易于掌握, 不需任何附加設(shè)備。6、 學(xué)齡兒童疼痛的評估方法評估方法也較多, 但常用的還是小兒視覺模擬評分法法, 具體評估法是紙上劃條直線, 通常為10Ccm, 也可按100m記標(biāo),線的一端為劇痛。讓患兒在線上標(biāo)出疼痛的相應(yīng)位置, 可測量出cm數(shù), 該數(shù)字即為疼痛的強度。按病程、臨床用藥或采用鎮(zhèn)痛措施之后, 有計劃按時讓患兒根據(jù)感覺疼痛的增減, 標(biāo)記在相應(yīng)的位置上, 疼痛加重則cm數(shù)增大, 減輕則cm數(shù)向0點移行, 即減少。只要事先給患兒講解清楚, 患兒是能夠配合和接受的。目前VAS法是臨床治療中最常用的疼痛評估方法。7、通過生

8、理性指標(biāo)的變化評估疼痛。生理性指標(biāo)既客觀又敏感,但對痛覺而言并非特異。一般用于評估兒童疼痛的生理性指標(biāo)包括血壓、呼吸、心率變化、血漿激素水平和掌心出汗等等。由于不同年齡階段的兒童反應(yīng)有所不同, 可能導(dǎo)致測量結(jié)果的不確定性,所以不能僅用生理性指標(biāo)單獨評估兒童疼痛, 必須同上述的行為評估方法聯(lián)合使用。8、對兒童疼痛的處理，對兒童疼痛處理的緊迫性：Martinez 等的研究發(fā)現(xiàn), 醫(yī)護(hù)人員已開始認(rèn)識對兒童疼痛處理的緊迫性, 因為兒童無能力自我防護(hù), 因此有賴于醫(yī)護(hù)工作者對他們的照顧。Manley 的研究顯示, 兒童疼痛處理直到最近才被重視。她認(rèn)為疼痛的處理是護(hù)理工作不可缺少的組成部分, 護(hù)士應(yīng)用比較

9、簡單的方法, 取得良好的結(jié)果。這些疼痛處理方法包括: 使用多種方法評估疼痛的嚴(yán)重程度, 提供適當(dāng)?shù)臏p輕疼痛的措施(包括藥物和非藥物的結(jié)合) , 仔細(xì)監(jiān)控和記錄所有疼痛處理方法的效果等。9、兒童疼痛的護(hù)理措施，首先人們要相信孩子們的疼痛全部是真實的, 必須象對待少年或成年人那樣處理和關(guān)心他們的疼痛和緊張,術(shù)后護(hù)理應(yīng)包括專門記錄疼痛的圖表, 就象記錄體溫和血壓一樣; 當(dāng)其他止痛劑無效的時候, 應(yīng)該學(xué)會使用阿片類制劑。學(xué)習(xí)對兒童疼痛的評估技術(shù)。為了緩解兒童疼痛, 兒科醫(yī)護(hù)人員需要學(xué)習(xí)對疼痛的評估, 以便識別在不同疾病中的各種類型疼痛和有效控制疼痛的方法。消除“疼痛的神秘感”以前的研究一直認(rèn)為, 醫(yī)護(hù)

10、人員對于兒童疼痛有神秘感, 以致引起不適當(dāng)、不充分的疼痛治療。Collier 在47 名醫(yī)生和36 名護(hù)士中完成的“對于兒童疼痛的態(tài)度”的問卷調(diào)查表明, 醫(yī)護(hù)人員關(guān)于兒童疼痛比過去認(rèn)識得更多, “疼痛神秘論”已不再是普遍的認(rèn)識了。隨著我國現(xiàn)代護(hù)理水平的逐步發(fā)展, 護(hù)士在疼痛控制方面起著越來越重要的作用。掌握正確的評估方法, 實施有效的止痛措施和完善護(hù)理, 對改善兒童治療效果, 促進(jìn)患兒的康復(fù)有著重要的意義。疼痛對于小兒有著近期和遠(yuǎn)期的影響?，F(xiàn)在很多醫(yī)院的兒科監(jiān)護(hù)室都是隔離式病房，患兒在住院期間都由醫(yī)護(hù)人員代為照顧，所以醫(yī)護(hù)人員要重視新生兒疼痛，在患兒臨床有創(chuàng)操作刺激中，注意動作輕柔、技術(shù)熟練，對有疼痛的患兒進(jìn)行早期干預(yù)、處理，可對患兒疾病起到一定的輔助治療的作用。小兒疼痛這個學(xué)科還只是一個新興學(xué)科，仍有很多問題值得探討，目前雖已有小兒鎮(zhèn)痛藥物指南，但至今還有一大部分小兒疼痛未被發(fā)現(xiàn)或及時治愈。如對小兒疼痛的神經(jīng)生理學(xué)特點、神經(jīng)病理性疼痛機制的理解都遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于成人。對于基礎(chǔ)理論以及影響小兒疼痛反應(yīng)的外界因素也有待研究。另外，目前我們對于疼痛治療效果及副作用的評估缺乏臨床多中心研究，未能達(dá)到臨床治療有根有據(jù)。但小兒研究應(yīng)較成人研究更仔細(xì)，應(yīng)注意小兒生長發(fā)育的影響，不要將新生兒或?qū)W齡兒童同組比較；疼痛