1、原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）,概述,原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一 2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第一位,高危因素,有吸煙史并且吸煙指數(shù)400年支 高危職業(yè)接觸史（如接觸石棉） 肺癌家族史 年齡45歲,臨床表現(xiàn)(1),早期肺癌可無明顯癥狀,當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀： （1）刺激性干咳。 （2）痰中帶血或血痰。 （3）胸痛。 （4）發(fā)熱。 （5）氣促。 當(dāng)呼吸道癥狀超過兩周，經(jīng)治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。,臨床表現(xiàn)(2),當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀： （1）癌腫侵犯喉返神經(jīng)出

2、現(xiàn)聲音嘶啞。 （2）癌腫侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。 （3）癌腫侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。 （4）癌腫侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。 （5）上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征（Horners 綜合征）表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn)(3),（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。 （7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸

3、酶或血鈣升高應(yīng)當(dāng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。 （8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)當(dāng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。 （9）皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。 （10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。,體格檢查,多數(shù)肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。 患者出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等。 臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。 臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋

4、巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。,影像檢查（1）,胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一。 胸部CT檢查：胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)。,影像檢查（2）,B型超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。 MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床

5、分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移。,影像檢查（3）,骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證。 PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高。,內(nèi)窺鏡檢查,纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括纖支鏡直視下刷檢、活檢以及支氣管灌洗獲取細胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。 經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）：經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活

6、檢有助于治療前肺癌TNM分期的精確N2分期。但不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展。經(jīng)纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精確病理診斷提供安全可靠的支持。,內(nèi)窺鏡檢查,縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估N分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管CT、MRI 以及近年應(yīng)用于臨床的PET-CT能夠?qū)Ψ伟┲委熐暗腘分期提供極有價值的證據(jù)，但仍然不能取代縱隔鏡的診斷價值。 胸腔鏡檢查：胸腔鏡可以準(zhǔn)確地進行肺癌診斷和分期，對于經(jīng)纖維支氣管鏡和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺

7、部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可以明確診斷。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的細胞學(xué)檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。,其他檢查技術(shù),痰細胞學(xué)檢查：痰細胞學(xué)檢查是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一，連續(xù)三天留取清晨深咳后的痰液進行痰細胞學(xué)涂片檢查可以獲得細胞學(xué)的診斷。 經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）：TTNA可以在CT或B超引導(dǎo)下進行，在診斷周圍型肺癌的敏感度和特異性上均較高。 胸腔穿刺術(shù)：當(dāng)胸水原因不清時，可以進行胸腔穿刺，以進一步獲得細胞學(xué)診斷，并可以明確肺癌的分期。 胸膜活檢術(shù)：當(dāng)胸水穿刺未發(fā)現(xiàn)細胞學(xué)陽性結(jié)果時，胸膜活檢可

8、以提高陽性檢出率。 淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)：對于肺部占位病變或已明確診斷為肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學(xué)診斷，進一步判斷肺癌的分期，指導(dǎo)臨床治療。,血液免疫生化檢查,血液生化檢查：對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血漿堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。 血液腫瘤標(biāo)志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標(biāo)志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可以酌情進行如下檢查，作為肺癌評估的參考： （1）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后以及對治

9、療過程的監(jiān)測。 （2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：是小細胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測。 （3）細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義。 （4）鱗狀細胞癌抗原（SCC）：對肺鱗狀細胞癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。,組織學(xué)診斷,組織病理學(xué)診斷是肺癌確診和治療的依據(jù)?；顧z確診為肺癌時，應(yīng)當(dāng)進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定病理診斷時，建議臨床醫(yī)師重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查情況進一步選擇診療方案，必要時臨床與病理科醫(yī)師聯(lián)合會診確認病理診斷,肺癌的鑒別診斷,良性腫瘤：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、

10、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)切除。 結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最容易與肺癌相混淆的病變。臨床上容易誤診誤治或延誤治療。對于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)當(dāng)反復(fù)做痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細胞學(xué)診斷前禁忌行放射治療（以下簡稱放療）或化學(xué)藥物治療（以下簡稱化療），但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標(biāo)。 肺炎：大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎

11、應(yīng)當(dāng)高度警惕有肺癌可能。 其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別。,肺癌國際分期中TNM的定義（2009新版）,原發(fā)腫瘤(T)TX： 原發(fā)腫瘤不能評價；或痰、支氣管沖洗液找到癌細 胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0： 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1： 腫瘤最大徑3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡 下腫瘤沒有累及葉支氣管以上(即沒有累及主支氣管) T1a：腫瘤最大徑2cm T1b（2cm腫瘤最大徑3cm）,肺癌國際分期中TNM的定義（2009新版）,T2： 腫瘤大小或范圍符合以下任何一點： 腫瘤最大徑3crn 累及主支氣管，但距隆突

12、2cm 累及臟層胸膜 擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺 T2a（3cm腫瘤最大徑5cm） T2b（5cm腫瘤最大徑7cm）,肺癌國際分期中TNM的定義（2009新版）,T3： 腫瘤最大徑7cm或腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁(包括上溝瘤)、膈肌、縱隔胸膜、心包；腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性炎癥；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個的衛(wèi)星結(jié)節(jié) T4： 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；惡性胸水或惡性心包積液；同側(cè)非原發(fā)肺葉內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié),肺癌國際分期中TNM的定義（2009新版）,區(qū)域淋巴結(jié)(N

13、)Nx： 區(qū)域淋巴結(jié)不能評價N0： 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1： 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和或同側(cè)肺 門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2： 轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和或隆突下淋巴結(jié)N3： 轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或 對側(cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié),遠處轉(zhuǎn)移(M)MX： 遠處轉(zhuǎn)移不能評價M0： 沒有遠處轉(zhuǎn)移M1： 有遠處轉(zhuǎn)移 M1a 惡性胸腔積液和對側(cè)肺內(nèi)結(jié)節(jié) M1b 其他遠處轉(zhuǎn)移,肺癌國際分期中TNM的定義（2009新版）,非小細胞肺癌臨床分期（2009新版）,小細胞肺癌分期,對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第

14、七版分期標(biāo)準(zhǔn)。,治療原則,應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。 目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。,外科手術(shù)治療,手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。以期達到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，,并且進行最終的病理TNM分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。,手

15、術(shù)治療原則（1）,全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查（臨床分期檢查）均應(yīng)當(dāng)在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。 盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除；同時盡量保留有功能的健康肺組織。 電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（VATS）是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要適用于I期肺癌患者。 如果患者身體狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)（肺葉切除、支氣管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)）。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除（首選）或楔形切除，亦可選擇VATS術(shù)式。,手術(shù)治療原則（2）,完全性切除手術(shù)（R0手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1和N2淋巴

16、結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)（N2站）的淋巴結(jié)進行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為：2R、3a,3p、4R、7-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織；左胸清除范圍為：4L、5-9組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。,手術(shù)治療原則,術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。 袖狀肺葉切除術(shù)在術(shù)中快速病理檢查保證切緣（包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端）陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能（包括支氣管或肺血管），術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。 肺癌完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。 心肺功能等機體

17、狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的I期和II期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。,手術(shù)適應(yīng)證,、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（T1-2N01M0）。 經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期非小細胞肺癌。 部分b期非小細胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。 部分期非小細胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。 臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。,手術(shù)禁忌證,全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重

18、要臟器功能不能耐受手術(shù)者。 絕大部分診斷明確的期、大部分b期和部分a期非小細胞肺癌，以及分期晚于T1-2N0-1M0期的小細胞肺癌。,放射治療,肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等,非小細胞肺癌（NSCLC）放療的適應(yīng)證,I期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽性的pN2腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。,非小細胞肺癌（NSCLC）放療的適應(yīng)證,

19、對于因身體原因不能接受手術(shù)的II-III期NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時間的中斷或治療劑量的降低,小細胞肺癌（SCLC）放療的適應(yīng)證,局限期SCLC經(jīng)全身化療后部分患者可以達到完全緩解，但是如果不加用胸部放療，胸內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，而且死亡風(fēng)險也顯著降低。 在廣泛期SCLC患者，遠處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。 如果病情許可，小細胞肺癌的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與化療同步進行。如

20、果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高的話，也可以考慮先采用2-3周期的化療，然后盡快開始放療。,預(yù)防性腦照射,局限期小細胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。廣泛期小細胞肺癌在化療有效的情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險。 而非小細胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個患者的情況權(quán)衡利弊后確定。,肺癌的藥物治療,肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療（EGFR-TKI治療）?；煼譃楣孟⒒?、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)

21、量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。,化療的適應(yīng)證,PS評分2（附件6，ZPS評分，5分法），重要臟器功能可耐受化療，對于SCLC的化療PS評分可放寬到3。鼓勵患者參加臨床試驗。,晚期NSCLC的藥物治療,一線藥物治療： 含鉑兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件7。對一線治療達到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。 二線藥物治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-T

22、KI。 三線藥物治療：可選擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。,不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療,推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為足葉乙甙/順鉑或卡鉑（EP/EC）與紫杉醇或多西紫杉醇/鉑類。序貫治療化療藥物見一線治療。,NSCLC的圍手術(shù)期輔助治療,完全切除的II-III期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3-4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始。 新輔助化療：對可切除的III期NSCLC可選擇含鉑兩藥、2個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)

23、束后2-4周進行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應(yīng)當(dāng)更換方案,小細胞肺癌（SCLC）的藥物治療,局限期小細胞肺癌（II-III期）推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP或EC方案。 廣泛期小細胞肺癌（IV期）推薦化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]EP、EC或順鉑加拓撲替康（IP）或加伊立替康（IC）。 二線方案推薦拓撲替康。鼓勵患者參加新藥臨床研究,肺癌化療的原則,KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜進行化療。 白細胞少于3.0109/L，中性粒細胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，紅細胞少于21012/L、血

24、紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。 肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。,肺癌化療的原則,在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達3-4級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案。 必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐軆纱螜z測血常規(guī)。 化療的療效評價參照

25、WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)。,非小細胞肺癌的分期治療模式,期非小細胞肺癌的綜合治療,首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用開胸或VATS等術(shù)式。 對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。 完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術(shù)后輔助化療。 完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。 切緣陽性的期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。,期非小細胞肺癌的綜合治療,首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。 對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門

26、、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。 完全性切除的期非小細胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。 當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。 切緣陽性的期肺癌推薦再次手術(shù)，其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。,期非小細胞肺癌的綜合治療,局部晚期非小細胞肺癌是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是III非小細胞肺癌治療的最佳選擇。將局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。其中： 可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括： T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。 N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭議的。影

27、像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。 一些T4N0-1的患者：a）相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T3期，首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療。b）其他可切除之T4N0-1期非小細胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和含鉑方案化療。 肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù)+輔助化療。對于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。,期非小細胞肺癌的綜合治療,（2）不可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括： 影像學(xué)檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細胞肺癌。 大部分的T4和N3的非小細胞肺癌。 T4N2-3的患者。 胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術(shù)切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。,期非小細胞肺癌的治療,期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體（EGFR）是否