1、1,心電圖快速診斷,合肥市第一人民醫(yī)院劉中龍,2,窄QRS波群陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（以下簡(jiǎn)稱室上速），按此定義，應(yīng)包括幾種室上性心動(dòng)過(guò)速和發(fā)源于心房的房顫、房撲和房性心動(dòng)過(guò)速。今天我們不討論房顫、房撲，我們將就窄QRS波群的陣發(fā)性室上速進(jìn)行如下討論。,3,一、分類,（一）、常見型 1、房室順向型環(huán)行運(yùn)動(dòng)的心動(dòng)過(guò)速（發(fā)生率40%） 2、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（發(fā)生率50%） （二）、非常見型（發(fā)生率10%） 1、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（不典型性） 2、不間斷型交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（由一條慢徑路參與的環(huán)行運(yùn)動(dòng)） 3、房室結(jié)自律性增高心動(dòng)過(guò)速 4、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 5、房?jī)?nèi)折返性及自律性增高房性心動(dòng)

2、過(guò)速。,4,二、發(fā)生機(jī)制,1970年代后，臨床電生理檢查對(duì)陣發(fā)性室上速的發(fā)生機(jī)制有了明確的認(rèn)識(shí)，尤其是結(jié)合心電圖表現(xiàn)，豐富和提高了臨床診斷水平。目前認(rèn)識(shí)到折返激動(dòng)是陣發(fā)性室上速的主要機(jī)制，自律性增強(qiáng)占少數(shù)。理論上還可能是觸發(fā)活動(dòng)，但未獲證實(shí)。折返機(jī)制的共點(diǎn)是早搏刺激可以誘發(fā)也可以終止心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作和終止都是突發(fā)突止。故稱之為陣發(fā)性。,5,（一）、房室順向型環(huán)形運(yùn)動(dòng)折返性心 動(dòng)過(guò)速（AVRT）發(fā)生機(jī)制,預(yù)激旁路所引起的陣發(fā)性順向型房室折返性室上速。按途徑折返方向，可分為順向型折返和逆向型折返兩個(gè)類型。順向型折返指激動(dòng)由正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，由旁路逆行傳導(dǎo)；逆向折返則正相反。我們討論的是前者。屬于一種

3、常見的窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)房早遇到了旁路的不應(yīng)期，激動(dòng)只能經(jīng)房室結(jié)下傳心室，心室一旦被激動(dòng)立即通過(guò)房室之間的旁路逆?zhèn)骰匦姆浚a(chǎn)生逆?zhèn)鞯腜波，又沿房室結(jié)順傳，周而復(fù)始形成房室順向型折返性心動(dòng)過(guò)速。,6,7,8,（二）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT） 機(jī)制,在多數(shù)患者中并不伴有器質(zhì)性心臟病。房室結(jié)功能性的分離為兩條徑路一條快徑路，一條慢徑路?？鞆铰穫鲗?dǎo)速度快，但有效不應(yīng)期長(zhǎng)；慢徑路傳導(dǎo)速度慢，但有效不應(yīng)期短。正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)是經(jīng)快徑路下傳，適時(shí)的房早恰遇快徑路的有效不應(yīng)期，只能改由慢徑路下傳。當(dāng)激動(dòng)下傳到兩條徑路的共同下端時(shí)，快徑路已恢復(fù)應(yīng)激性，激動(dòng)可通過(guò)快徑路逆行傳回心房，此時(shí)，慢徑路

4、又恢復(fù)了應(yīng)激性，能夠使激動(dòng)再次經(jīng)慢徑路下傳。,9,如此周而復(fù)始產(chǎn)生了心動(dòng)過(guò)速。 經(jīng)快慢徑路折返的心動(dòng)過(guò)速有三種形式（1）常見型是慢徑路順向傳導(dǎo)，快徑路逆向傳導(dǎo)（簡(jiǎn)稱慢快型心動(dòng)過(guò)速或S/F AVNRT）；（2）不常見型是快徑路順向傳導(dǎo)，慢徑路逆向傳導(dǎo)（快慢型心動(dòng)過(guò)速或F/S AVN-RT）；（3）最少見型是一條慢徑路順向傳導(dǎo)，另一條慢徑路可逆向傳導(dǎo)（慢/慢型心動(dòng)過(guò)速，或S/S AVNRT）。至今，由于房室交界區(qū)的解剖和電生理結(jié)合的研究很困難，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制中仍有多處存在爭(zhēng)議和未知。,10,圖5,11,（三）、不間斷型交界性折返心動(dòng)過(guò)速（PJRT）發(fā)生機(jī)制,PJRT是一種窄QRS波群室

5、上速，多發(fā)生于兒童或青少年，由于長(zhǎng)期發(fā)作，在有的患者中造成繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)速的擴(kuò)張性心肌病。近年來(lái)認(rèn)識(shí)到此種心動(dòng)過(guò)速實(shí)際上是旁路折返性質(zhì)，此種旁路絕大多數(shù)位于后間隔，逆?zhèn)骶哂蟹渴医Y(jié)樣遞減性能，速度緩慢，激動(dòng)從正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，從旁路逆?zhèn)鳎纬身樝蛐蛡鲗?dǎo)的折返性心動(dòng)過(guò)速，心電圖上無(wú)預(yù)激波，因?yàn)檫@種旁路或是無(wú)順傳功能，或是傳導(dǎo)太慢而無(wú)法與正常房室結(jié)競(jìng)爭(zhēng)。心動(dòng)過(guò)速可為一次早搏誘發(fā)，在竇性心律時(shí)自行反復(fù)發(fā)作。,12,圖6,13,（四）、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（SART）發(fā)生機(jī)制,竇房結(jié)屬于心房組織，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一般情況下這種折返難于形成持續(xù)心律。理論上講竇房結(jié)折返可能發(fā)生在竇房結(jié)或其周圍心房組織，這類折返一定

6、是微折返環(huán)，多見于器質(zhì)性心臟病，常見的病因有冠心病，風(fēng)心??；尤其多見于病竇的老年人。常由早搏誘發(fā)。,14,（五）、房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制,可分為心房?jī)?nèi)折返性房速和自律性增高房速。心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率占室上速的6%，多見于器質(zhì)性心臟病和先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)后。常由早搏誘發(fā)心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。自律性增高房速，是指心房?jī)?nèi)異位灶自律性增高形成的房速，發(fā)病率約占室上速的1%。,15,（六）、房室結(jié)自律性增高心動(dòng) 過(guò)速機(jī)制,房室結(jié)自律性增高導(dǎo)致陣發(fā)性房室結(jié)自律性增高心動(dòng)過(guò)速。又稱為非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速、加速性的交界性逸搏心律。,16,三、心電圖特征（一）、房室順向型折返性心動(dòng)過(guò)速,（1）心率：

7、170250/分； （2）心律：規(guī)整，但可能因通過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)速度的變化而稍不齊； （3）P R間期：多不延長(zhǎng)，通常RP間期明顯小于PR間期，個(gè)別RP間期可接近于PR間期，少數(shù)病例的旁路不只一條，激動(dòng)在不同的旁路逆行傳導(dǎo)，RP間期則有變化。部分患者房室結(jié)有兩條徑路，激動(dòng)從慢徑路下傳，P R間期可能長(zhǎng)達(dá)0.30.35s； （4）P 波的部位：常常與QRS波群能分開，RP間期大于70ms，RP間期固定不變，這是與其他類型室上速的鑒別要點(diǎn)；,17,（5）P波的極性 依賴旁路插入心房的部位不同而 異，左側(cè)游離壁旁路在1導(dǎo)聯(lián)中P波呈倒置，可診斷為旁路參與； （6）QRS波群形態(tài) 除心室內(nèi)差異傳導(dǎo)外，多呈正

8、常QRS波群，大約有30%的病例有QRS波群電交替； （7）傳導(dǎo)比例 總是1：1； （8）心室內(nèi)差異傳導(dǎo)常見，約 50% 病例中出現(xiàn) BBB的圖形。初始的幾個(gè)搏動(dòng)常呈現(xiàn)BBB型。這是因?yàn)樵绮鍪Φ南鄬?duì)不應(yīng)期，激動(dòng)在束支內(nèi)傳導(dǎo)緩慢，造成室內(nèi)差異傳導(dǎo)。繼而激動(dòng)在被阻滯的束支內(nèi)不完全性隱匿逆?zhèn)?，造成“蟬聯(lián)”現(xiàn)象，致使幾個(gè)搏動(dòng)呈BBB型。在同一次檢查時(shí)，發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速，既有正常 QRS 波群，又有,18,BBB型 QRS波群出現(xiàn)，測(cè)量并比較兩種形態(tài)的R-R間期，若是BBB形心動(dòng)過(guò)速的R-R間期較正常QRS者延長(zhǎng)30ms以上（即心動(dòng)過(guò)速的頻率減慢），提示旁路的位置BBB同側(cè)，即LBBB型提示左側(cè)旁路

9、，而RBBB型提示右側(cè)旁路。R-R間期的延長(zhǎng)，主要在室房逆?zhèn)鲿r(shí)間（RP）延長(zhǎng)。這就是我們常說(shuō)的Cuomol定律，這個(gè)定律僅適用于心室游離壁旁路，而不能用于間隔部位者。由于右束支的有效不應(yīng)期較長(zhǎng)，易于在快速心率時(shí)發(fā)生RBBB型的室差，因此LBBB型預(yù)測(cè)左側(cè)旁路較RBBB型預(yù)測(cè)右側(cè)旁路為可靠。,19,圖7,20,（二）、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,（1）、心率 170250次/分； （2）、心律 規(guī)整或由于通過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)速度的變化有輕微改變； （3）、PR間期 大約為0.38秒（慢徑路傳導(dǎo)時(shí)間）； （4）、P波的部位 隱藏在QRS波群中，也可露在QRS的末端或根本看不到，RP間期小于70ms,此點(diǎn)可與旁

10、路折返性心動(dòng)過(guò)速相鑒別； （5）、P波的極性 、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波呈負(fù)向，在V1導(dǎo)聯(lián)呈正向；,21,（6）、QRS波群形態(tài)： 呈窄QRS波群，由于P波的影響，導(dǎo)致下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假S波和（或）V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波；或QRS波群起始部的假性q波。 （7）傳導(dǎo)比例 常呈1：1房室傳導(dǎo)，有時(shí)可出現(xiàn)房室2：1傳導(dǎo)，此點(diǎn)可與旁路折返性心動(dòng)過(guò)速相鑒別；偶有心房激動(dòng)先后從快-慢徑路傳導(dǎo)，出現(xiàn)一次P波，下傳兩個(gè)QRS波群，呈1：2傳導(dǎo)； （8）心室內(nèi)差異傳導(dǎo) 不常見。,22,（三）、不間斷型交界性折返心動(dòng)過(guò)速,（1）、心率 130200次/分； （2）、心律 規(guī)整； （3）、P波的部位 RP間期大于PR間期，PR間期等于竇律時(shí)的PR間期； （4）、P波的極性 11、111、aVF、V4、V6導(dǎo)聯(lián)中P波負(fù)向，1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向或雙向波； （5）、QRS波群形態(tài) 窄QRS波群。,23,(四)、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速,（1）、心率 120180次/分； （2）、心律 規(guī)整； （3）、P波的部位 PR間期與竇性PR間期基本一致； （4）、P波的極性 與竇性P波一致； （5）、QRS波群形態(tài) 窄QRS波群。,24,（五）房性心動(dòng)過(guò)速,（1）、心率 120240次/分； （2）、心律 伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可不規(guī)