1、,超早早產(chǎn)兒搶救極限 (The Micropremie: How small is too small？),林 振 浪 溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院 貴陽 2011-07-09,2,生存能力的極限,新生兒有50%存活率的孕周,60年代 - 30-31周 80年代 - 26-27周 2000年 - 24周 2010年 - ? 周,3,生存能力的極限,不同胎齡嬰兒不同時間點存活率,存活率%,Allen et al,NEJM;329:1597;1993,4,生存能力的極限,英國和挪威新生兒至出院時存活率,胎齡（周）,23 24 25,26/241(11%) 26/131(16%) 100/382(26

2、%) 100/298(34%) 186/424(44%) 186/357(52%),Markestad 研究*,存活率 NICU存活率 存活率,NICU存活率,至出院時存活率數(shù)據(jù),9/55(16%) 9/28(39%) 36/80(44%) 36/58(60%) 55/83(66%) 55/69(80%),EPICure 研究*,*Costeloe et .Pediatrics;106:659,2000 *Markestad et .Pediatrics,2005;115:1289,98.,5,生存能力的極限,Fanaroff AA, et al; NICHD Neonatal Researc

3、h Network. Am J Obstet Gynecol 2007;196:147.e1-147.e8.,6,生存能力的極限,Fanaroff AA, et al; NICHD Neonatal Research Network. Am J Obstet Gynecol 2007;196:147.e1-147.e8.,7,生存能力的極限,8,生存能力的極限,系關(guān)的重體生出與率存活康建和率活存,%,克,Bottoms al,NICHD Network,1997,9,生存能力的極限,IVH and PVL與出生體重的關(guān)系,%,VON 2000,10,Birth weight-specific

4、neonatal mortality and mortality before discharge. Data expressed as Mortality and 95% CIs for each 100-g birth weight interval with number of infants above bars. and , neonatal mortality and mortality before discharge, respectively.,生存能力的極限,Kusuda,et al. Pediatrics 2006;118;e1130-e1138,11,生存能力的極限,G

5、A-specific neonatal mortality and mortality before discharge. Data expressed as mortality and 95% CIs for each GA group with number of infants above bars. and , neonatal mortality and mortality before discharge, respectively.,Kusuda,et al. Pediatrics 2006;118;e1130-e1138,12,生存能力的極限,影響預(yù)后的相關(guān)因素,13,生存能力

6、的極限,24-25,23-25,Batton et al,AJOG 178:999;1998,存活率,胎齡（周）,23 24-25,%,14,生存能力的極限,Kusuda,et al. Pediatrics 2006;118;e1130-e1138,15,生存能力的極限,BW:401-500g, GA:23.3 +/- 2.1w 新生兒的結(jié)局,所有的病人,產(chǎn)房死亡,轉(zhuǎn)入NICU,NICU死亡,NICU出院,病人總數(shù),Lucey et al,Pediatrics 113:1559,2004,16,生存能力的極限,與死于產(chǎn)房的相比，能入NICU的嬰兒多見于： 1. 女性（58%vs49%） 2.

7、小于胎齡兒(56%vs11%) 3. 母親產(chǎn)前使用過激素的（61%vs12%） 4. 剖宮產(chǎn)分娩出生的（55%vs5%）,BW:401-500g, GA:23.3 +/- 2.1w 新生兒的結(jié)局,Lucey et al,Pediatrics 113:1559,2004,17,生存能力的極限,女性 白種人 先天疾病 BW1000克 多胎 使用過PS 產(chǎn)前使用過激素 剖宮產(chǎn) 原發(fā)敗血癥 繼發(fā)敗血癥 絨毛膜羊膜炎 常規(guī)頭顱B超 CLD,Hoekstra et al,Pediatrics2004;113:e1-e6,Factors affecting outcome of ELBW infants a

8、t 47.5 months of age(1980-2000),18,生存能力的極限,ELBWI 18個月時預(yù)后受BPD,腦損害及ROP等影響,0 1 2 3,%,18個 月時 不良結(jié)局的發(fā)生率,18個月時總體發(fā)生不良預(yù)后比率35%,患有的新生兒疾病總數(shù),這三種疾病強力預(yù)示發(fā)生遠期死亡率及殘疾率風(fēng)險,Schmidt et al;JAMA 289;1121,2003,19,生存能力的極限,超早早產(chǎn)兒長期隨訪結(jié)果,20,生存能力的極限,GA 26w Of 307 surviving children born in 1995, 219 (71%) were assessed at 11 years

9、 of age alongside 153 classmates. Evaluated by using standardized tests of cognitive ability and clinical condition at both ages. Samantha,et al. Pediatrics. 2009 Aug 124(2):e249-57,21,生存能力的極限,Samantha J，Pediatrics. 2009 Aug ，124(2):e249-57,22,生存能力的極限,Samantha J，Pediatrics. 2009 Aug ，124(2):e249-57,

10、23,生存能力的極限,Samantha J，Pediatrics. 2009 Aug ，124(2):e249-57,24,生存能力的極限,Samantha J，Pediatrics. 2009 Aug ，124(2):e249-57,25,生存能力的極限,Decision-Tree,23-24 6/7周及BW500-600克,23周,25=25周,人性關(guān)懷,必須監(jiān)護治療,積極監(jiān)護治療,不切實際的,強制性的,26,提高嬰兒生存質(zhì)量策略,23周,23-24 6/7周 和500-600克,600克 或者25周,低或者停止,HR,HR40-50,NRP 積極搶救,氣囊/氣管插管,HR 60-100/

11、分,HR100/分,無法插入氣管 或者低反應(yīng) （HR60/分 在5分鐘內(nèi)）,應(yīng)反高,應(yīng)反低,轉(zhuǎn)送NICU,NICU 監(jiān)護 繼續(xù)評估,求要長家,療治極積,救搶極積,病情不穩(wěn)定,人性的關(guān)懷,給予PS， 確認ABG 開始輸液,無需復(fù)蘇 最原始的支持方法,CPR，藥物及液體支持,27,十年562例極低和超低出生體重兒 臨床資料分析,28,研究對象,2000年1月1日2009年12月31日十年間生后24h內(nèi)入住溫州醫(yī)學(xué)院育英兒童醫(yī)院NICU的562例VLBWI和ELBWI,29,研究方法,30,研究方法,31,研究方法,依照出生年份分為2組(20002004年和20052009年) 對前后5年VLBWI

12、和ELBWI入院構(gòu)成比、出生原因、治療結(jié)果進行比較，并進一步分析死亡原因,32,結(jié) 果,近五年VLBWI入院構(gòu)成比較前五年顯著增加，ELBWI 構(gòu)成比增加明顯，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.053),33,結(jié) 果,表1 VLBWI和ELBWI前后五年基本情況比較,出生體重(g) 1234198 1230189 0.240 0.800 胎齡(w) 30.62.8 30.02.2 2.586 0.010 本院出生 81(46.8%) 272(70.0%) 27.360 0.000 男嬰 115(66.5%) 245(63.0%) 0.634 0.426 剖腹產(chǎn) 49(28.3%) 132(33.9

13、%) 1.726 0.189 多胎 66(38.2%) 126(32.4%) 1.766 0.184 小于胎齡兒 74(42.8%) 142(36.5%) 1.990 0.158 入院體溫() 35.01.4 35.41.2 3.654 0.000 1分鐘Apgar評分 7.32.4 6.72.3 2.519 0.012 5分鐘Apgar評分 8.21.8 8.41.5 -1.018 0.310 PS應(yīng)用 57(32.9%) 188(48.3%) 1.657 0.198,前五年組（173例） 后五年組（389例） t值或卡方 P值,注:計量資料采用均數(shù)標準差表示，采用t檢驗或近似t檢驗；計數(shù)資

14、料以例數(shù)（構(gòu)成比%）表示，采用卡方檢驗；,34,結(jié) 果,VLBWI和ELBWI早產(chǎn)原因分析,前后5年VLBWI和ELBWI的早產(chǎn)原因中，胎膜早破的構(gòu)成比明顯下降(P 0.05)，多胎比例上升,35,結(jié) 果,VLBWI和ELBWI治療結(jié)果分析 10年間入住我科的562例VLBWI和ELBWI中，放棄135例(24.0%)，因病情惡化而放棄的患兒歸入死亡；病情穩(wěn)定放棄的患兒因治療轉(zhuǎn)歸不明確，不納入治療結(jié)果研究,36,結(jié) 果,在治療結(jié)果明確的427例患兒中，總存活率為87.6%。近五年VLBWI死亡率較前五年顯著下降；ELBWI雖然下降，但不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.431),*,*,* P 0.0

15、1,37,結(jié) 果,十年間本院出生276例，死亡率為9.0%；非本院出生151例，死亡率為18.5%。近五年本院出生的VLBWI和ELBWI總死亡率較前五年明顯下降，非本院出生死亡率的下降沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.457),*,* P 0.01,38,結(jié) 果,VLBWI為383例，ELBWI為44例，最低體重為500g；隨著出生體重的增加，死亡率顯著下降(P 0.01),39,結(jié) 果,最低24周有3例，隨著胎齡的增大，死亡率明顯下降， 具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P 0.01),40,結(jié) 果,VLBWI和ELBWI死亡原因分析,十年間共死亡53例患兒，前5年25例，近5年28例。死亡原因中感染的構(gòu)成比

16、明顯上升(P 0.05)，肺出血雖有下降，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.074),41,結(jié) 果,表2 VLBWI和ELBWI死亡危險因素單因素Logistic回歸分析,42,結(jié) 果,表3 VLBWI和ELBWI死亡危險因素多因素逐步Logistic回歸分析,(forward:LR；納入標準：0.05，剔除標準：0.1),43,結(jié) 果,應(yīng)用出生體重、出生地點和5分鐘Apgar評分建立死亡預(yù)測模型，將模型方程代入病例中做診斷試驗得出準確率為89.7%，敏感度為32.3%，特異度為97.1%，ROC曲線下面積為0.855（P =0.000）,44,分析與討論,近五年入院人數(shù)構(gòu)成比較前五年明顯增加，這與

17、本地區(qū)圍生期救治水平和人們經(jīng)濟水平的不斷提高密不可分 新生兒轉(zhuǎn)運或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運的普及以及產(chǎn)時產(chǎn)后保暖觀念的加強，近五年入院體溫較前五年顯著上升,45,分析與討論,近五年總死亡率為9.2% 近五年死亡率較前五年明顯下降，推測與治療水平的提高和本院出生的VLBWI和ELBWI比例明顯增加有關(guān),46,分析與討論,死亡原因構(gòu)成比中感染明顯增加，成為第一位死亡原因 可能與近年來ELBWI入院人數(shù)明顯增多有關(guān) 肺出血和呼吸窘迫綜合征在死亡原因構(gòu)成比中的比重相對下降,47,分析與討論,出生體重、出生地點和5分鐘Apgar評分是VLBWI和ELBWI存活的最獨立相關(guān)危險因素 Kusuda等對日本37家醫(yī)療單位的多

18、中心大樣本研究顯示最獨立因素是出生體重、5分鐘Apgar評分和先天畸形,Kusuda AA et al,Pediatrics 118:e1130-1138;2006,48,分析與討論,應(yīng)用出生體重、出生地點和5分鐘Apgar評分建立的死亡預(yù)測模型ROC曲線下面積為0.855 Gagliardi等應(yīng)用12家醫(yī)療單位的720例資料評估CRIB模型的ROC曲線下面積為0.900 Buhrer等應(yīng)用1358例資料評估CRIB模型的ROC曲線下面積為0.820,Buhrer C et al,Acta Paediatr 97:899-903;2008,Gagliardi L et al,Arch Dis