1、南京醫(yī)科大學(xué)第一附院心內(nèi)科 李新立教授,2014中國心力衰竭(慢性及右心)指南解讀,2,心力衰竭定義,心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損,癥狀: 呼吸困難 乏力 體征: 肺部濕羅音 頸靜脈壓力升高 水腫,引起心衰的原發(fā)?。?冠心病 心肌病 風(fēng)濕性心瓣膜 高血壓病,3,心衰的分類依據(jù)LVEF,慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段重在預(yù)防,4,5,慢性心衰患者的臨床評估,判斷心臟病的性質(zhì)及程度 判斷心衰的程度 判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度 其他生理功能評價 有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度 臨床評估是治療的前提和基礎(chǔ)， 貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評價。,5,6,心衰治療評估,治療效果的評估 NYHA心功能 6分鐘

2、步行 超聲心動圖 BNP/NT-proBNP 生活質(zhì)量,疾病進(jìn)展的評估 癥狀、治療改變 再住院、死亡 預(yù)后的評定 LVEF、腎功能 低鈉、低血壓 BNP/NT-proBNP,6,心衰患者需要完善的檢查,常規(guī)檢查必做,特殊檢查選擇,8,BNP和NT-pro BNP的新運用,診斷和鑒別診斷： 評價嚴(yán)重程度和預(yù)后 動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效評估的輔助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治療有效的標(biāo)準(zhǔn),8,急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,9,慢性心衰的治療目標(biāo)

3、和推薦藥物,治療目標(biāo) 改善癥狀: 防止和延緩心室重構(gòu) 減少住院 改善生存率,*以前關(guān)注點都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的,推薦藥物治療 ACEI / ARB 受體拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑,心衰治療的金三角 針對心肌重構(gòu)機(jī)制 （RAAS和交感興奮）,10,慢性HF-REF（NYHA -IV級）處理流程,11,實施慢性HF-REF新流程的具體建議,ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時間 ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題 盡早形成“金三角”,避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害,11,兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用,過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利

4、尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。,12,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展 限鈉，限水的觀念更新,限鈉： 穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后 心功能III-IV級患者有益。 心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入2g/d。 限水： 嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)2Ld。 輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。,一、改善預(yù)后的三種藥物“金三角” （類) 1、ACEI/ARB（I類，A級） 2、-受體阻滯劑（I類，A/B級） 3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級） 二、改善癥狀的藥物 1、利

5、尿劑（新型利尿劑-托伐普坦）（I類，C級） 2、地高辛(a/b類，B級) 3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級) 4、其他藥物,心衰常用藥物,HF-REF的藥物治療,降低SCD,14,適應(yīng)證 1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (類，A級)。 2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（a類，A級） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (類，A級),14,HF-REF的藥物治療 ACEI/ARB,適應(yīng)證（從III/IV及擴(kuò)大到II級心功能） 所有EF35%, 已用ACEI/ARB和受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHA -級) （I類，A級）。 AMI

6、后、LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級）。,15,HF-REF的治療新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑,16,適應(yīng)證 有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級） 應(yīng)用方法 從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜， 病情控制后以最小有效劑量長期維持 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo),16,HF-REF的藥物治療利尿劑,17,HF-REF的藥物治療利尿劑,首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米 適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損 噻嗪類 適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓 袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂 保鉀利尿劑,18,新型利尿劑托

7、伐普坦,作用機(jī)制 血管加壓素V2受體拮抗劑 特點：排水不排鈉 適應(yīng)癥 常規(guī)利尿劑抵抗 低鈉血癥患者 頑固性水腫 有腎功能損害傾向,19,血管加壓素(抗利尿激素),名稱：血管加壓素，精氨酸血管加壓素(AVP)，抗利尿激素(ADH) 唯一主要影響水排泄的激素 在下丘腦的視上核和室旁核合成 通過神經(jīng)干輸送到垂體神經(jīng)葉（后葉）中貯存，需要時分泌至血液中,垂體前葉,長期隨訪：安全性佳,Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712.,蘇麥卡可持續(xù)四年提升并維持血鈉在正常范圍，耐受性良好,21,EVEREST 長期: 改善心衰伴低鈉血癥患者的生存率,Subj

8、ects with Baseline Sodium 130 mEq/L (ITT Population),Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14),TLV,PLC,p0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979,Months in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,Subjects with Baseline Sodium 130 mEq/L (

9、ITT Population),Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165),適應(yīng)證（a類，B級） 已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀 LVEF45% 伴有快速心室率的房顫患者尤為適合 應(yīng)用方法 0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半 已應(yīng)用不宜輕易停用。 NYHA級不應(yīng)用,22,HF-REF的藥物治療地高辛,23,慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展,竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征,竇性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或

10、最大耐受劑量 心率仍然 70 次/ 分 持續(xù)有癥狀（NYHA -級） 可加用伊伐布雷定（IIa類，B級）,慢性HF-REF治療流程非藥物治療部分,HF-REF治療新進(jìn)展CRT的適應(yīng)證,LVEF35% + (NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。 非LBBB但QRS150ms（a，A） 常規(guī)起搏指針，預(yù)計心室起搏40%（a，C),LVEF35%+ NYHA II級,LBBB且QRS150ms（I，A）。 LBBB且150msQRS130ms（a，B）。,25,LVEF35%+房顫, 需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達(dá)不到90%

11、以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。,擴(kuò)大到II級+嚴(yán)格的限定,26,植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）,適應(yīng)證： 二級預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動，或室性心動過速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定 (類，A級)。 一級預(yù)防： 缺血性心臟?。篗I后至少40天，LVEF35% NYHA 或級（類，A級） 非缺血性心肌?。篖VEF35%， NYHA 或級（類，B級）,26,27,射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)： 典型的心衰癥狀及體征 心臟（主要是左室）不大，LVEF 45% 有心臟的結(jié)構(gòu)性改變 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒張功能障礙。 符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、肥胖、房顫。 B

12、NP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”之間。,射血分?jǐn)?shù)保留性心衰,主要表現(xiàn),其他考慮因素,28,射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療,積極控制血壓 收縮壓130/80mmHg（類，A級） 優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。 應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(類，C級) 治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(C) 改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運重建術(shù)（a類，C級） 。,治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險因素的綜合性治療,28,29,心衰合并心房顫動的處理-控制心室率,心衰合并心房顫動的處理-節(jié)律控制,心衰合并室性心律失常的處理,右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足

13、以提供機(jī)體所需要的心輸出量時所出現(xiàn)的臨床綜合征。 右心室功能障礙常見有下列原因： 肺動脈高壓 瓣膜性疾病 先天性心臟病 右心室心肌梗死 左心衰竭 心肌炎、心肌病,定 義,中華心血管病雜志. 40, 449-461 (2012).,右心衰竭時左、右心室相互作用：右心室舒張，室間隔左向運動，左心室?guī)缀涡螤罡淖儯煌瑫r右心室的快速舒張亦導(dǎo)致心包束縛增強(qiáng)(箭頭所示)。上述改變致左心室膨脹性降低、前負(fù)荷減少、心室順應(yīng)性下降，從而機(jī)體心排出量降低。,Circulation, 2008,117:1717-31,右心衰竭的機(jī)制及病因,壓力負(fù)荷過重 左心衰竭（最常見） 肺動脈栓塞（常見） 其它原因所致肺高壓 右室

14、流出道梗阻 外周肺動脈狹窄 雙腔右心室 體循環(huán)化右室 容量負(fù)荷過重 三尖瓣返流 肺動脈瓣返流 房間隔缺損 肺動脈畸形返流 主動脈竇突入右房 冠狀動脈瘺 類癌綜合征 風(fēng)濕性心瓣膜炎,缺血及梗死 右室心梗 因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過重所致缺血（esp. 壓力負(fù)荷過重） 心肌本身病變 心肌病及心力衰竭 致心律失常型右室發(fā)育不良(ARVC/D) 膿血癥 流入受限 三尖瓣狹窄 上腔靜脈狹窄 復(fù)雜性先天缺陷 Ebstein 畸形 法樂四聯(lián)癥 大動脈轉(zhuǎn)位 右室雙出口合并二尖瓣閉鎖 心包疾病 縮窄性心包炎,右心衰竭的臨床表現(xiàn),液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，腹水，全身性水腫等； 心臟收縮儲備能力下降，心排量減

15、低，表現(xiàn)為運動耐量減退，乏力、疲勞等； 房性或室性心律失常； 心室充盈受限的癥狀及體征，如頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽性等； 肝臟腫大和壓痛 、胃腸道淤血等。,右心衰竭的相關(guān)檢查,心電圖 無特異性，可提示右房大、右室肥厚，心律失常 肺栓塞、肺高壓、右心室心肌梗死等多種累及右室心肌疾病可具有相應(yīng)的心電圖改變 X線胸片 右心衰竭基礎(chǔ)疾病表現(xiàn) 常晚于臨床體征 心臟增大，主要以右心房、右心室為主,中華心血管病雜志. 40, 449-461 (2012).,右心衰竭的相關(guān)檢查,超聲心動圖 疾病篩查重要手段，監(jiān)測病情的動態(tài)變化 放射性核素顯像 重要無創(chuàng)方法之一 首次通過法核素心室造影、平衡法核素心室造影

16、 心臟MRI 評價右心功能最重要的方法，可直接評估心室大小、質(zhì)量、形態(tài)和功能 包括右心室擴(kuò)大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室間隔變平或矛盾運動、右心室呈同心圓狀,中華心血管病雜志. 40, 449-461 (2012).,右心衰竭的相關(guān)檢查,右心導(dǎo)管 診斷肺動脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)” 不同反映右心功能的參數(shù)：（1）右心房、右心室壓力和血氧飽和度；（2）上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓；（3）肺動脈壓力、血氧飽和度；（4）右心排血量、心指數(shù)；（5）肺血管阻力；（6）肺毛細(xì)血管嵌壓（PAWP） 進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗 肺動脈高壓患者療效判斷 檢測PAWP，指導(dǎo)心力衰竭患者的搶救和治療,中華心血管病雜志.

17、 40, 449-461 (2012).,右心衰竭的相關(guān)檢查,6分鐘步行距離 量化評價肺動脈高壓、慢性心力衰竭患者運動能力、生活質(zhì)量 操作簡單，患者容易接受，且能反映患者心功能狀態(tài) 預(yù)測肺動脈高壓患者的預(yù)后 心肺運動試驗（CPET） 評價人體運動狀態(tài)下的心肺功能，評價慢性心力衰竭患者的嚴(yán)重程度，對預(yù)后判斷有一定的價值 評估右心衰竭的治療效果，評估心臟移植的治療時機(jī)指導(dǎo)醫(yī)師為右心衰竭患者制定康復(fù)治療的運動方案 血清標(biāo)志物 BNP、NT-proBNP水平升高與右心擴(kuò)大和功能不全密切相關(guān)，可用于急性肺栓塞和肺動脈高壓的危險分層 肌鈣蛋白水平升高,中華心血管病雜志. 40, 449-461 (2012

18、).,右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),目前尚無國際公認(rèn)的右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議采用下述標(biāo)準(zhǔn)： 存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因 存在右心衰竭的癥狀和體征 存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常以及心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù) 急性右心衰竭可根據(jù)引起右心衰竭的疾?。▽?dǎo)致急性發(fā)作的低血壓和休克而診斷,中華心血管病雜志. 40, 449-461 (2012).,右心衰竭鑒別診斷,頸靜脈怒張 腔靜脈系統(tǒng)疾?。ㄈ缟锨混o脈綜合征等） 肝臟擴(kuò)大 原發(fā)肝臟疾病或其他原因引起的肝臟擴(kuò)大 外周水腫 肝臟疾病，腎臟疾病，低蛋白血癥，甲狀腺功能減低，腔靜脈或下肢靜脈疾病，藥物作用，漿膜腔積液 縮窄性心包炎,右心衰竭治療原則,積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)

19、疾病 減輕右心的前、后負(fù)荷 增強(qiáng)心肌收縮力 維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期以及左右心室收縮同步,肺動脈高壓與右心衰竭,肺高血壓是一大類以肺動脈壓力（PAP）增高，伴或不伴有小肺動脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊?，往往引起右心功能衰竭甚至死?右心衰竭是PAH患者致殘、致死的共同途徑，PAH是右心衰竭的最主要原因之一，其病因復(fù)雜、診斷治療棘手，致使該領(lǐng)域長期發(fā)展緩慢； 現(xiàn)階段尚無特異性右室心肌治療藥物。,中華心血管病雜志,2007, 35(11): 979-987,Time,PAH: A Progressive Disease,Rich et al. In: Harrisons Principle

20、s of Internal Medicine. 15th ed. 2001:1506-1507.,PAH的治療,內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERAs) 波生坦、安立生坦、馬替生坦 5型磷酸二酯酶(PDE5)抑制劑 西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非 前列環(huán)素類藥物 依前列醇、伊洛前列素、貝前列環(huán)素、曲前列尼爾 鳥苷酸環(huán)化酶激動劑 Riociguat 其他類型藥物 Rho激酶抑制劑（法舒地爾） 絡(luò)氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼）,2014年肺高血壓診斷與治療指南，修改稿，未發(fā)表,PAH合并右心衰竭的其他治療,改善心肌前、后負(fù)荷，改善心肌收縮力 糾正心律失常 右室再同步化治療CRT，猝死的預(yù)防ICD 抗凝 神經(jīng)激素調(diào)節(jié)

21、劑（ACEI，ARB，阻滯劑，BNP） 氧療、輔助通氣 手術(shù)治療房間隔造口術(shù)、右心室輔助裝置、心臟移植、肺移植、心肺聯(lián)合移植等,PAH循證醫(yī)學(xué)治療流程,2014年肺高血壓診斷與治療指南，修改稿，未發(fā)表,PAH循證醫(yī)學(xué)治療流程,2014年肺高血壓診斷與治療指南，修改稿，未發(fā)表,Irene M. Lang. European Heart Journal Supplements. (2007) 9 (Supplement H), H61H67,總結(jié)：要點1-2,急行心衰或慢性心衰惡化 如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰（心衰穩(wěn)定期） 如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限鹽及限水： 輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水,1、BNP和NT-pro