1、,病例討論,高氨血癥,患兒，男，4天，以“腹脹伴反復(fù)嘔吐4天”為代主訴入院。為第4胎第3產(chǎn)，胎齡37+5周，自然分娩，無(wú)羊水早破，羊水、臍帶、胎盤(pán)情況無(wú)殊。否認(rèn)出生窒息病史，阿氏評(píng)分不詳。出生體重3.4kg。出生2小時(shí)排便。,病史及臨床表現(xiàn),生后家屬發(fā)現(xiàn)患兒腹脹，喂水或進(jìn)乳后出現(xiàn)嘔吐，多發(fā)生在進(jìn)水或進(jìn)乳后3分鐘，為少量黃色粘液，不含咖啡樣物，無(wú)便血、皮膚發(fā)紺、發(fā)熱、抽搐等表現(xiàn)。,病史及臨床表現(xiàn),體格檢查,2020/9/8,反應(yīng)差，肢體少動(dòng)，皮膚無(wú)黃染，前囟平軟，呼吸欠規(guī)則，無(wú)三凹征，呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心臟聽(tīng)診陰性。四肢肌張力正常。陰囊色素深，睪丸已降，陰莖短小，尿道口開(kāi)口于陰莖腹側(cè)。原

2、始反射可引出。,入院診斷,2020/9/8,1.腹脹、嘔吐查因 （1）、消化道畸形？ （2）、腎上腺皮質(zhì)增生癥？ （3）、膿毒血癥？ 2.尿道下裂 入院后完善各項(xiàng)檢查，給予禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等治療。,病情介紹,2020/9/8,入院第1天，出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為四肢抖動(dòng)，口吐泡沫，血氧飽和度不穩(wěn)定；體溫最高37.8，呼吸費(fèi)力，輕度三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心(-)。腹部膨隆，稍緊張，腸鳴音正常。陰莖短，陰囊色素沉著明顯，可見(jiàn)尿道下裂。,抽搐原因？,2020/9/8,電解質(zhì)代謝紊亂？ 血生化：鉀 5.26mmol/L，鈉 138mmol/L，鈣 2.14mmol/L，余未見(jiàn)明顯異常

3、。 新生兒低血糖？ 血糖正常。,抽搐原因？,2020/9/8,顱內(nèi)出血？ 頭顱MRI ：腦實(shí)質(zhì)回聲偏強(qiáng)（考慮缺氧性腦白質(zhì)損傷） 新生兒化膿性腦膜炎？ 腦脊液常規(guī)：淡黃色，外觀清晰，無(wú)凝集，潘氏試驗(yàn)陰性，有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 3109/L，多葉核及單個(gè)核細(xì)胞百分比0； 腦脊液生化：葡萄糖3.71mmol/L，腺苷脫氨酶1U/L，總蛋白559.5mg/L。,腹脹原因？,2020/9/8,消化道畸形？,病情介紹,2020/9/8,第2天，出現(xiàn)呼吸困難，刺激無(wú)反應(yīng)，昏迷狀。尿少。查體：呼吸急促，呼吸音粗。下腹部可觸及較大一包塊，質(zhì)地稍硬；彩超證實(shí)為膀胱高度充盈所致。行導(dǎo)尿術(shù)，排出較多尿液，腹脹明顯緩解，腹部變

4、軟。,2020/9/8,患兒圖片,腹部包塊,患兒圖片,2020/9/8,陰莖短小,色素沉著,患兒圖片,2020/9/8,尿道下裂,腎上腺皮質(zhì)增生癥？,2020/9/8,色素沉著； 尿道下裂；,尿道下裂,色素沉著,腎上腺皮質(zhì)增生癥？,2020/9/8,腎上腺皮質(zhì)增生癥？,2020/9/8,腎上腺皮質(zhì)增生癥？,2020/9/8,兩性畸形？,2020/9/8,雙側(cè)睪丸可觸及； 染色體檢查：46，XY。 彩超未探及卵巢子宮。,膿毒血癥？,2020/9/8,臨床表現(xiàn)疑似膿毒血癥，嘔吐，反應(yīng)差，昏迷狀，少哭、少動(dòng)； 血常規(guī)正常； 共3次CRP均正常。 血培養(yǎng)陰性。,追加診斷,2020/9/8,呼吸困難；

5、雙肺呼吸音粗； X線：肺紋理增多、模糊； 診斷：新生兒肺炎。,遺傳代謝性疾病？,2020/9/8,臨床上出生24 h內(nèi)出現(xiàn)不能解釋的嘔吐、神經(jīng)精神癥狀的患兒都要進(jìn)行血氨檢測(cè)。 嘔吐； 不明原因抽搐； 反應(yīng)差； 尿潴留； 高度懷疑：遺傳代謝性疾病。 參考文獻(xiàn)：郝虎，肖昕。尿素循環(huán)障礙及高氨血癥的診斷與處理，中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2014，21（6）：354-357.,2020/9/8,2020/9/8,輔助檢查,2020/9/8,注：d7 為生后第7天,病情介紹,2020/9/8,入院第2-3天NCPAP輔助通氣、禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。 第4天，患兒呼吸好轉(zhuǎn)，開(kāi)奶，由于血氨高，減少奶量，減少靜脈營(yíng)

6、養(yǎng)中氨基酸量，改為高糖、脂肪乳為主的靜脈營(yíng)養(yǎng)。 第6天，患兒奶量逐漸增加，停靜脈營(yíng)養(yǎng)； 第7天出院時(shí)建議改為配方奶+米粉喂養(yǎng)。,輔助檢查,2020/9/8,注：d4 為生后第4天,2020/9/8,2020/9/8,2020/9/8,出院診斷,2020/9/8,1、高氨血癥：尿素循環(huán)障礙； 2、新生兒肺炎； 3、腦白質(zhì)損傷； 4、尿道下裂。 建議其北大三院就診，囑定期復(fù)查血氨、肝功能；,2020/9/8,2020/9/8,2020/9/8,2020/9/8,2020/9/8,2020/9/8,2020/9/8,2020/9/8,2020/9/8,2020/9/8,2020/9/8,2020/9

7、/8,2020/9/8,2020/9/8,病因,2020/9/8,人體內(nèi)氨基酸分解代謝產(chǎn)生游離氨，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有高度的毒性作用，氨通過(guò)Krebs-Henseleit循環(huán)或尿素循環(huán)轉(zhuǎn)化為尿素而解毒。尿素循環(huán)經(jīng)過(guò)6種主要的酶反應(yīng)；其中任何一種酶出現(xiàn)基因突變均可導(dǎo)致尿素循環(huán)障礙。,發(fā)病機(jī)制,2020/9/8,大量的氨進(jìn)入腦組織，與-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸，大量-酮戊二酸被消耗可導(dǎo)致三羧酸循環(huán)發(fā)生障礙，能量代謝異常，損傷大腦功能； 氨也可以與谷氨酸形成谷氨酰胺，后者在腦細(xì)胞內(nèi)大量累積可使其滲透壓增高，形成腦細(xì)胞水腫，導(dǎo)致供血不足，損傷神經(jīng)和大腦功能。,臨床表現(xiàn),2020/9/8,高氨血癥癥狀和體征以神經(jīng)

8、系統(tǒng)為主，且病情嚴(yán)重程度與酶的缺陷程度、血氨水平密切相關(guān)。酶的活性越低、發(fā)病越早、病情越重、預(yù)后越差。 100-200 umol/L主要表現(xiàn)為興奮、嘔吐； 200300 umol/L表現(xiàn)為意識(shí)障礙、驚厥； 300400 umol/L表現(xiàn)為昏迷。,分型一：新生兒期高氨血癥,2020/9/8,多于生后l-5d出現(xiàn)癥狀，體內(nèi)酶活性完全缺乏或者極低。出生后2448h多無(wú)明顯癥狀，在進(jìn)食蛋白質(zhì)飲食后逐漸出現(xiàn)拒乳、嘔吐、呼吸急促、過(guò)度換氣、體溫不升、喂養(yǎng)困難、精神萎靡、嗜睡、昏睡，甚至昏迷、驚厥。,分型一：新生兒期高氨血癥,2020/9/8,患兒可出現(xiàn)肝大、腦水腫、血氨增高(300 umol/L)，尿素氮

9、降低(0.357 mmol/L)，容易被誤診為重癥肺炎、膿毒癥、腦出血、胃腸炎、腦炎、Reye綜合征、癲癇等疾病，可因搶救處理不當(dāng)而死亡。,分型二：晚發(fā)型高氨血癥,2020/9/8,多種年齡階段出現(xiàn)，體內(nèi)的酶有一定活性，在進(jìn)食大量蛋白質(zhì)后誘發(fā)，癥狀多較輕，可呈間歇性發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)可表現(xiàn)為嘔吐、神經(jīng)精神癥狀如共濟(jì)失調(diào)、神志恍惚、激惹不安、發(fā)熱和攻擊性行為，也可出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷，部分患兒癥狀不典型，可表現(xiàn)為厭食、頭痛、運(yùn)動(dòng)智能發(fā)育遲緩。,診斷與鑒別診斷,2020/9/8,(1)血氨升高是診斷高氨血癥的主要標(biāo)準(zhǔn)，常 200 umol/L。 (2)血尿素測(cè)定：多正?；蚱汀?(3)血?dú)夥治觯汉魤A或者

10、嚴(yán)重、頑固的代酸。 (4)質(zhì)譜分析：有機(jī)酸、氨基酸等各種成分異常。 (5)酶活性檢查：肝臟、腸黏膜、皮膚成纖維細(xì)胞、紅細(xì)胞；可確診。 (6)基因分析：確診疾病及分型；產(chǎn)前診斷。,2020/9/8,治療-急性期,2020/9/8,(1)立即停止攝食蛋白質(zhì)，靜脈輸注足量的熱量、液體和電解質(zhì)。10的葡萄糖8-12mg(kgmin)；脂肪乳1g(kg24h)；必需氨基酸0.25g(kg24h)。 (2)苯甲酸鈉或苯乙酸鈉0.25gkg；精氨酸0.2-0.8gkg溶于10的葡萄糖溶液(20ml/kg)中，于1-2h內(nèi)靜脈輸注，qd。 (3)效果不佳，可立即開(kāi)展透析。,后期治療,2020/9/8,(1)減少氨的生成：限制蛋白質(zhì)攝人量，按照年齡予以限制。