1、胸腔鏡在胸外科的應(yīng)用,微創(chuàng)外科 使病人重獲自信 移植外科 賦予病人新的生命,21世紀，醫(yī)學(xué)界最活躍、最令人矚目的發(fā)展是 微創(chuàng)外科和移植外科,建立微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)標準,1.局部標準 近遠期效果 手術(shù)切口縮小 徑路縮短 手術(shù)范圍縮小 組織損傷減輕 操作時間縮 術(shù)后疼痛減輕 舒適感增加,2.全身標準 全身反應(yīng)減輕 主要臟器功能的影響減小 對血液及生化指標影響減小,3.心理標準 消除術(shù)前手術(shù)恐懼心理 消除和減輕術(shù)后心理負擔(dān)（如保持美觀等）,4.社會標準 恢復(fù)快住院時間短 費用低 技術(shù)難度下降 可操作性強 容易推廣,開展胸腔鏡外 科技術(shù)的要素,病人條件,設(shè)備條件,術(shù)者技術(shù),團隊協(xié)作,什么是胸腔鏡手術(shù)？,指

2、在二維影像視覺下通過胸部多個小切口主要使用器械進行的胸部外科手術(shù) 手輔助的電視胸腔鏡手術(shù) 影像輔助的小切口直視手術(shù) 全胸腔鏡手術(shù) 理念 減少創(chuàng)傷：體表、體內(nèi)、系統(tǒng)功能 胸內(nèi)處理病灶與傳統(tǒng)開胸同樣徹底,與其他人體內(nèi)腔鏡手術(shù)相比，胸腔鏡具有不可復(fù)制的獨特優(yōu)勢 胸部由骨性胸廓構(gòu)成的天然腔隙 肺萎陷后形成的巨大空間,歷 史,胸腔鏡手術(shù),1,優(yōu)缺點,2,方 法,3,適應(yīng)范圍,4,展 望,5,胸腔鏡的歷史,1910年，瑞典Jacobaeus教授首先把膀胱鏡技術(shù)應(yīng)用到胸腔用于治療空洞型肺結(jié)核 20世紀三、四十年代在歐洲和美國掀起了胸腔鏡的熱潮，但主要用于檢查 1992年，第一例胸腔鏡肺葉切除術(shù)完成 20世紀

3、九十年代初期，電視輔助胸腔鏡手術(shù) VATS在全球范圍開始應(yīng)用 手術(shù)目的由觀察、活檢、分離粘連擴展到手術(shù)切除與重建,中國的歷史 1992年，我國協(xié)和醫(yī)院任華等用腹腔鏡在犬身上進行胸腔鏡前期臨床訓(xùn)練 1993年成功實施VATS肺大皰切除 1997年中華醫(yī)學(xué)會胸腔鏡外科學(xué)組成立,優(yōu)缺點,肺功能要求比剖胸手術(shù)低創(chuàng)傷小,創(chuàng)傷小,視野開闊,痛苦輕,恢復(fù)快,符合美容要求,優(yōu) 點,1.對腔鏡設(shè)備和器械的依賴,2.二維圖像視覺上劣于三維圖像,3.缺乏手的直接觸感,4.致密粘連解剖不清加大手術(shù)難度,5.對出血的控制較差,6.對于重建手術(shù)難度較大,7.治療費用相對較高一次性耗材,缺 點,常規(guī)開胸手術(shù)切口,胸腔鏡手術(shù)

4、切口,方 法,麻醉,體位 及 切口設(shè)計,主要技巧,基本手術(shù)程序及器械 全身麻醉（雙腔氣管插管） 準備好常規(guī)開胸器械 胸腔鏡 高分辨率電視監(jiān)視器 胸壁輔助小切口 胸腔鏡器械：內(nèi)鏡持物鉗，剪，止血鉗， 血管夾，放夾器 特殊器械Endo-GIA,Endo-TA,鈦夾，肺鉗， 胸膜固定器等 吸引器系統(tǒng),麻醉手術(shù)成功的保證 全麻雙腔氣管插管 雙腔管的應(yīng)用是術(shù)側(cè)肺萎陷, 術(shù)野良好暴露的保證。,體位及切口設(shè)計,切口設(shè)計原則 根據(jù)病變的部位、性質(zhì)和手術(shù)方式進行切口選擇（3-5個不等） 切口不可過低以免傷及膈肌及腹腔內(nèi)臟器 切口間不可相距太近以免器械互相碰撞 三個切口間呈三角形排列與病灶或主要操作區(qū)域呈倒三角形

5、 不同臟器、不同部位的手術(shù)體位及切口設(shè)計不盡相同 不同的醫(yī)生有不同的手術(shù)習(xí)慣 適合自己的就是最好的,體位及切口設(shè)計,肺、后縱隔手術(shù) 常用體位及切口,側(cè) 臥 位,食管手術(shù)常用 體位及切口,半 俯 臥 位,前縱隔手術(shù)常 用體位及切口,半 仰 臥 位,主要技巧,1. 視覺為主,2. 眼手協(xié)調(diào),3. 長桿操作,組織安,手術(shù)過程中安排好醫(yī)生,內(nèi)腔鏡器械,攝 像機鏡頭, 以及電視屏幕 醫(yī)生,鏡頭以及手術(shù)器械都應(yīng)對準病灶 醫(yī)生,鏡頭,病變與屏幕互成一條直線,胸腔鏡手術(shù)基本共同點,肺功能要求比 剖胸手術(shù)低,穿刺點之間呈“三角型”或立體“錐型”分布,1,3,2,4,更強調(diào)術(shù)前定位 診斷的必要性,氣管內(nèi)雙腔插管,

6、適應(yīng)范圍,肺及 胸膜,食管,縱隔,心臟,其它,肺及胸膜 食管疾病 縱隔疾病 心臟 其它,氣胸(血氣胸)自發(fā)性或繼發(fā)性 局限性/良性胸膜間皮瘤 胸膜粘連形成術(shù)或固定術(shù) 肺大皰型疾病 周圍型肺良性腫瘤切除術(shù) 肺癌,肺 及 胸 膜,適應(yīng)范圍,適應(yīng)范圍,抗返流手術(shù),食管肌層切開術(shù) (Heller 術(shù)),食管囊腫切除,食管平滑肌瘤切除,食管切除術(shù),縱隔,胸腺瘤切除 伴有重癥肌無力的胸腺切除術(shù) 良性畸胎瘤切除術(shù) 支氣管囊腫/腸源性囊腫切除 后縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除 心包開窗術(shù),心臟,PDA鉗閉術(shù),二尖瓣交界分離術(shù),二尖瓣置換術(shù),冠狀動脈搭橋術(shù),胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù),胸椎融合術(shù),膈神經(jīng)游離術(shù),椎旁膿腫引流術(shù),禁

7、 忌 癥,1中央型肺癌 2嚴重肺氣腫 3無順應(yīng)性肺 4深部的肺間 質(zhì)腫塊,5嚴重的胸膜 粘連、胸腔 閉鎖 6惡性縱隔腫 瘤 7有外侵的食 管腫瘤等,手術(shù)步驟,(一)肺葉切除 1側(cè)臥位，切口處皮膚暴露范圍要適當(dāng)大些，顯露出預(yù)置切口。 2放人胸腔鏡：在選定的部位作長115cm的皮膚切口，用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進入胸膜腔，進手指探查，無粘連可直接將套管穿刺針刺人胸膜腔，放入開放式套管， 自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內(nèi)結(jié)構(gòu)。然后根據(jù)手術(shù)需要，同法做第2第3個套管切口，在胸腔鏡監(jiān)視下放人無損傷抓鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術(shù)器械。 3分離葉間裂：用電灼分離切開粘連帶和胸膜；對葉間裂不

8、全者可用帶電凝的剪刀適當(dāng)分離，找到合適層面后再用內(nèi)鏡縫合切開器(GIA)切開縫合。 4肺動脈的處理：經(jīng)小切口用普通長血管鉗分離結(jié)扎葉間動脈。用GIA切斷縫合處理動脈。肺門血管和支氣管一同處理。金屬夾處理法。 5肺靜脈的處理：同肺動脈處理。 6支氣管處理：以GIA切斷縫合。 7手術(shù)結(jié)束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經(jīng)一個原來的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進行肺的復(fù)張。,手術(shù)步驟,(二)食管肌層切開術(shù) 1體位：右側(cè)臥位略向前傾。 2切口：第一切口選左腋后線第8或第9肋間，第2、3、4切口選第6肋間腋前線、腋后線和肩胛骨后2cm。各長10、10、5、10cm。 3手術(shù)操作

9、：進鏡后用三葉爪拉鉤牽開左肺下葉，于主動脈與心包之間剪開縱隔胸膜；顯露食管肌層；使用一直角鉗游離并套一帶以牽引食管；切開食管肌層；直至看到食管的粘膜下層，完成食管肌層切開術(shù)。,手術(shù)步驟,(三)縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例) 1取半側(cè)臥位、側(cè)臥位均可。 2切口：34個。 3手術(shù)操作：進鏡后用內(nèi)鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開包膜，金屬夾處理胸腺動脈，以內(nèi)鏡器械用銳性和鈍性分離出整個腫瘤，所有粘連帶均以金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。,手術(shù)步驟,(四)動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 1體位：右側(cè)臥位。 2切口：腋后線第6或7肋間作第一切口23cm；腋前線第3肋作第2個切口；正對動脈導(dǎo)管的肋間作第3、4個切口。 3手術(shù)操作：進鏡后確定動脈導(dǎo)管位置后剪開縱隔胸膜，游離動脈導(dǎo)管周圍組織，注意保護喉返神經(jīng)免受損傷，動脈導(dǎo)管游離后置人持夾器以鈦夾夾閉動脈導(dǎo)管。,手術(shù)步驟,1體位：健側(cè)臥位。術(shù)中可根據(jù)腫瘤部位不同搖動手術(shù)臺變動體位。 2切口：采用胸腔鏡常規(guī)切口。 3手術(shù)操作：進鏡后用電刀沿腫瘤邊緣切開胸膜，用內(nèi)腔鏡抓鉗牽拉提起腫瘤，逐漸剝離、切除腫瘤，電灼止血結(jié)束手術(shù)。,(五)胸膜腫瘤切除術(shù),展望,胸腔鏡手術(shù)永遠不可能完