1、慢性阻塞性肺疾病全球倡議 (GOLD2018)解讀,GOLD 的目標(biāo),提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共對(duì)COPD的認(rèn)知 提高診斷、管理及預(yù)防 減少發(fā)病和死亡 促進(jìn)科研, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,2018GOLD更新概要,一、定義和概述 二、診斷與評(píng)估 三、預(yù)防和維持治療證據(jù)支持 四、穩(wěn)定期管理 五、急性加重期管理 六、COPD與合并癥,一、COPD的定義和概述 -定義(GOLD2018),GOLD2016是一種可預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，以漸進(jìn)性持續(xù)氣流受限為特點(diǎn)，通常與氣道或肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥

2、反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD2018將COPD定義為一種常見(jiàn)、可預(yù)防、可治療的疾病。COPD主要是因?yàn)轱@著暴露于有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致氣道和/或肺泡異常，典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限。,定義 (GOLD2018), 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,最常見(jiàn)的癥狀：,呼吸困難、咳嗽和/或咳痰。,定義 (GOLD2018), 2014 Global Initiative for Chr

3、onic Obstructive Lung Disease,最主要的危險(xiǎn)因素：吸煙 環(huán)境暴露因素：生物燃料暴露和空氣污染 宿主因素：遺傳異常、肺部發(fā)育異常和加速老化,危險(xiǎn)因素:,COPD的定義, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,COPD患者常會(huì)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的急性惡化，稱為急性加重。COPD患者常合并慢性疾病，這也增加了發(fā)病率和死亡率。,慢阻肺屬于全身性疾病,Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, and Rabe KF - Eur Respir J 2008;31:204-212,吸煙

4、 污染物,代謝性癥狀 2型糖尿病,骨質(zhì)疏松,局部及全身性炎癥,心血管事件,肌肉無(wú)力或萎縮,TNF- 及 IL-6,中老年患者，若有吸煙嗜好，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣促癥狀時(shí)、需懷疑COPD可能,COPD病因、病生、病理,第二 診斷與評(píng)估-診斷,2017 GOLD,COPD,吸水煙、室內(nèi)生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風(fēng)險(xiǎn) 咳嗽合并咳痰與輕中度COPD患者死亡率上升相關(guān),肺功能在慢阻肺診斷中的價(jià)值 1.肺功能 是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能僅依賴一次肺功能 檢查，需要?jiǎng)討B(tài)隨訪 加拿大阻塞性肺疾病研究隊(duì)列（Canadian cohort of obstructive lung disease，CanC

5、OLD） ，1561 例，隨訪 4 年 觀察到慢阻肺診斷存在不穩(wěn)定性 （包括 2 種情況 ：患者初始診斷為慢阻肺，隨訪肺 功能正常，然后又出現(xiàn)肺功能下降 ；或患者初始正 常，隨訪肺功能下降達(dá)到慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，然后肺 功能又正常）和逆轉(zhuǎn)性（患者初始診斷為慢阻肺，隨 訪結(jié)束后恢復(fù)正常）11。該研究發(fā)現(xiàn)，輕 - 中度慢阻 肺患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)診斷波動(dòng)。 GOLD 2018 指出，評(píng)估是否存在氣流 受限時(shí)，單次使用支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC 為 0.60.8時(shí)，應(yīng)在另一場(chǎng)所重復(fù)肺功能檢查以確診。,鑒別診斷,和其他疾病的鑒別診斷,對(duì)COPD認(rèn)識(shí)的發(fā)展,病生特征：氣道阻塞氣流受限 可逆性：不可逆部分可逆

6、不完全可逆持續(xù) 氣道炎癥：不重視強(qiáng)調(diào) 病變部位：肺部全身 嚴(yán)重度分級(jí)：FEV1 綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量） 治療反應(yīng)：無(wú)希望可防可治 療效指標(biāo)：FEV1綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量、死亡率） 治療藥物：支氣管舒張劑LAMA, LABA, ICS, PDEVi, ; 聯(lián)合治療 （ 糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑） 其他：戒煙、康復(fù)治療,第二 診斷與評(píng)估評(píng)估,評(píng)估目的: 是明確氣流受限的程度、疾病對(duì)患者的影響程度和未來(lái)的危險(xiǎn)因素（如：急性加重、住院或死亡），以此來(lái)指導(dǎo)治療。,COPD綜合評(píng)估,2016GOLD： 1.癥狀評(píng)估 2. 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3.肺功能,2018GOLD：

7、 1.癥狀評(píng)估 2. 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,A B C D 分 組,3.肺功能評(píng)估 在慢阻肺管理中的地位,慢阻肺的評(píng)估-癥狀,最新版GOLD推薦使用：,19,急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,以下為高風(fēng)險(xiǎn): 一年中2次急性加重 一年中1次需住院的急性加重, 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,慢阻肺綜合評(píng)估分組,CAT10 CAT 10,mMRC,0-1 mMRC 2 癥狀 呼吸困難,高危因素 (每年急性加重次數(shù)),( 氣流受限的GOLD分類) 高危因素,4 3 2 1,2 次 或 1 次導(dǎo)致住院的急性加重,1次（未導(dǎo)致住院） 0

8、,2017 GOLD 22,評(píng)估疾病嚴(yán)重程度 (20012014),COPD的肺功能評(píng)估,第三 預(yù)防和維持治療,一、吸入治療推薦力度增強(qiáng)，由優(yōu)先選擇（GOLD 2016）改為常規(guī)基礎(chǔ)治療。 二、GOLD 2018 增加了 藥物臨床研究證據(jù)，包括雙支氣管擴(kuò)張劑、吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑、羅氟司特、大環(huán)內(nèi)酯類抗 生素。,第三 預(yù)防和維持治療,長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑 / 長(zhǎng)效 M 受體阻斷劑雙 支氣管擴(kuò)張劑 ：一項(xiàng)期臨床藥 物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，格隆溴銨 / 福莫特羅聯(lián)合使用 24 周， 與單支氣管擴(kuò)張劑或安慰劑相比，可明顯改善中 - 極 重度慢阻肺患者的肺功能。事后研究分析，對(duì)于 CAT 評(píng)分較高的患者，格

9、隆溴銨 / 福莫特羅聯(lián)合使 用可極大改善患者的生活質(zhì)量，同時(shí)減少急救藥使 用，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn) 。 LAMAvs LABA: LAMA 在減少慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于LABA LABA+LAMA 雙支擴(kuò)劑優(yōu)于單支擴(kuò)劑或 ICS/LABA,ICS（吸入糖皮質(zhì)激素）,GOLD2016： 對(duì)FEV1%60%，常規(guī)吸入ICS 可以改善癥狀、肺功能、生活質(zhì)量，降低慢阻肺急性加重頻率,GOLD2017： 常規(guī)給予ICS單藥，不能改善FEV1下降程度或降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)；停藥會(huì)導(dǎo)致FEV1下降,推薦,停藥,三聯(lián)療法,吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑三聯(lián)治療 GOLD 在慢阻肺穩(wěn)定期管理中指出，對(duì)于癥狀多、 高風(fēng)險(xiǎn)

10、的慢阻肺患者，當(dāng)使用雙支氣管擴(kuò)張劑或吸 入糖皮質(zhì)激素（ICS）/ 長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑，LABA）仍然不能改善臨床癥狀和其他結(jié)局指標(biāo)時(shí)， 推薦應(yīng)用吸入激素聯(lián)合雙支氣管擴(kuò)張劑三聯(lián)治療。,磷酸二酯酶抑制劑,茶堿是一種非選擇性磷 酸二酯酶抑制劑。體外研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)增加組蛋白去 乙?；福℉DAC）的活性可 改善激素抵抗。目前，茶堿在中國(guó)慢阻 肺患者中的應(yīng)用較為普遍，但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限， 且結(jié)論不一致，需要進(jìn)一步研究。,常規(guī)評(píng)估吸入技術(shù),新指南強(qiáng)調(diào)吸入技術(shù)教育、培訓(xùn)、個(gè)體化選擇裝置及常規(guī)評(píng)估吸入技術(shù)的重要性。在考慮目前治療方案不充分之前，需先評(píng)估吸入技術(shù)是否正確。,抗生素,與常規(guī)治療相比，阿奇霉素（每

11、次 250 mg，每天 1 次，或每次 500 mg，每天 1 次， 每周服用 3 天）或紅霉素（每次 250 mg，每天 2 次） 治療 1 年，可降低易發(fā)生急性加重患者的急性發(fā)作 風(fēng)險(xiǎn)。阿奇霉素與細(xì)菌耐藥性增加和聽(tīng)力受損增加 相關(guān)。事后分析表明主動(dòng)吸煙者獲益較小。沒(méi)有數(shù) 據(jù)顯示阿奇霉素長(zhǎng)期治療 1 年以上用于預(yù)防慢阻肺 急性加重的有效性或安全性。,第四 穩(wěn)定期的管理,指南針對(duì)新的ABCD分組模式，對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略也進(jìn)行了相應(yīng)的更新。用藥方案更加的個(gè)體化，包括升級(jí)和降級(jí)的藥物治療等。,COPD起始藥物治療推薦,慢阻肺穩(wěn)定期非藥物治療,1.戒煙作為慢阻肺的一級(jí)預(yù)防和二 級(jí)預(yù)防，除個(gè)

12、體主動(dòng)戒煙外，GOLD 2018 引用了 發(fā)表于 Cochrane Database Syst Rev 的研究，指出 立法戒煙可有效增加戒煙率和減少二手煙暴露。 2.肺康復(fù)慢阻肺肺康復(fù)在國(guó)內(nèi)逐漸受到重視。 不同國(guó)家出版了相應(yīng)的肺康復(fù)指南。GOLD 2018指 出：肺康復(fù)可在很多場(chǎng)所進(jìn)行。,3.氧療長(zhǎng)期氧療的適應(yīng)證已非常明確：靜息時(shí) 氧分壓（PaO2）55 mmHg。 靜息時(shí)二氧化碳分壓（PaCO2）為 55 60 mmHg，伴缺氧導(dǎo)致 的下列問(wèn)題 ：肺動(dòng)脈高壓 / 肺源性心臟病 ；充血性 心力衰竭 / 心律失常 ；紅細(xì)胞增多（血細(xì)胞比容 55%）。,第五 急性加重期的管理,GOLD2016：

13、短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動(dòng)范圍，需要更改藥物治療。 SABASAMA被推薦為AECOPD的優(yōu)選支氣管舒張劑。 甲基黃嘌呤可考慮作為ACOPD的二線治療，僅用于對(duì)短效支氣管舒張劑反應(yīng)不佳的患者,GOLD2018： AECOPD定義為：患者呼吸道癥狀的急性惡化，導(dǎo)致額外治療。 SABASAMA被推薦為AECOPD的起始支氣管舒張劑。 應(yīng)在患者出院前盡快開(kāi)始長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑的維持治療。 甲基黃嘌呤（茶堿類）因其增加不良反應(yīng)，故不被推薦用于AECOPD的治療。,全身激素治療可改善肺功能（FEV1）、氧合，縮短短期康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。全身激素使用時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于 57 天。 使用抗生素可

14、縮短康復(fù)時(shí)間、降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、減少治療失敗率和住院時(shí)間。抗生素使用時(shí)間應(yīng)為 57 天。,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療是急性呼吸衰竭 COPD 患者（無(wú)機(jī)械通氣禁忌癥）的首選通氣模式。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療可改善氣體交換、減少呼吸功、降低插管風(fēng)險(xiǎn)、減少住院時(shí)間、改善生存率。,COPD 急性加重后，應(yīng)采取積極治療措施避免將來(lái)再次出現(xiàn) COPD 急性加重。,第六 慢阻肺與合并癥,COPD 患者往往存在合并癥，合并癥會(huì)對(duì)疾病病程產(chǎn)生顯著影響。 一般情況下，合并癥的存在與否不應(yīng)改變 COPD 治療。合并癥本身也應(yīng)給予積極治療。,第六 慢阻肺與合并癥,肺癌是 COPD 患者常見(jiàn)合并癥，也是主要的死亡原因。 心血管疾病是 COPD 患者常見(jiàn)和重要的合并癥。 骨質(zhì)疏松和抑郁/焦慮也是 COPD 患者常見(jiàn)和重要的合并癥，但是這些疾病常被漏診。這些合并癥會(huì)使患者健康狀況變差，使疾病病情惡化。 胃食管反流?。℅ERD）會(huì)導(dǎo)致 COPD 急性加重風(fēng)險(xiǎn)增高和健康狀況的惡化。,第六 慢阻肺與合并癥,肺栓塞 30% 的慢阻肺急性加重找不到明確病 因。炎癥與血栓之間存在相互關(guān)聯(lián)。（一項(xiàng)在慢阻肺急性加重期間 行 CT 肺動(dòng)脈造影明確診斷肺栓塞的前瞻性和橫斷 面研究，共 880 例患者入選，發(fā)現(xiàn)不明原因慢阻 肺急性加重中肺栓塞的發(fā)生率為 16.1% ，68% 的栓子位于主肺動(dòng)脈、葉動(dòng) 脈或葉間動(dòng)脈，住院天數(shù)