1、,急性腦梗靜脈溶栓治療,課程目標(biāo),01,能應(yīng)用FAST快速識別腦卒中,02,能說出溶栓時間窗、溶栓前護理配合,03,能說出rt-PA溶栓使用方法,04,能說出溶栓護理要點、能早期識別溶栓并發(fā)癥,PART 1,腦卒中,概述,腦卒中是指腦部的血管發(fā)生病變（如阻塞、破裂、畸形）造成腦血流循壞異常而引起局灶性腦功能障礙的臨床綜合癥,缺血性卒中占全部卒中的絕大部分,概述,缺血性腦卒中是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧引起腦組織壞死軟化而言。臨床上常見的有動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓形成）、腦栓塞、腔隙性梗死等。其中臨床上腦血栓形成和腦栓塞最為常見。,概述,腦血栓形成 腦栓塞,多數(shù)伴有高血壓、冠心病或糖

2、尿病，在睡眠和安靜等血流緩慢、血壓降低的情況下發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。,通常無明顯誘因，安靜和活動時均可發(fā)病，以活動中發(fā)病多見，起病急驟。,溶栓成功率：腦血栓形成腦栓塞,臨床表現(xiàn),腦卒中發(fā)生時會有那些表現(xiàn),頭痛、頭暈,神志不清,視覺障礙（雙眼視物模糊或短暫發(fā)黑、復(fù)視、偏盲等）,吞咽困難，口齒不清或不能言語,癱瘓（單個或單側(cè)肢體無力）,一側(cè)肢體失去知覺或感覺麻木,臨床表現(xiàn),快速識別腦卒中（FAST）,面部(Face)：面部肌肉減弱，出現(xiàn)面癱 檢查: 讓病人笑或者露出牙齒 肢體(Arm)：一側(cè)肢體麻木、無力或行走困難 檢查：讓病人將雙手抬起 說話(Speech)：口齒不清，言語困難

3、或不能理解 檢查：讓病人說話或重復(fù)一句話 時間(Time)：及時就診，判斷起病時間 神志：意識模糊或意識障礙 頭痛：突發(fā)無法解釋的頭痛,影像學(xué)檢查,CT檢查：發(fā)病當(dāng)天無改變，但可除外腦出血。為最基本，最快速的鑒別腦出血和腦梗死的方法。 MR檢查：可以早期顯示缺血組織的大小/部位，甚至可以顯示皮質(zhì)下，腦干和小腦的小梗死灶。,PART 2,靜脈溶栓治療,溶栓治療理論依據(jù),急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成。 急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周圍形成缺血半暗帶。缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復(fù)，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復(fù)，

4、神經(jīng)細胞仍可存活并恢復(fù)功能。 保護缺陷半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。,溶栓治療理論依據(jù),溶栓治療理論依據(jù),保護缺血半暗帶要點：盡快開通閉塞的血管，恢復(fù)血流再灌注。,靜脈溶栓 動脈溶栓 動脈取栓,靜脈溶栓治療時間窗,確定卒中發(fā)生時間 起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時； 如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算； 如果患者有一次TIA發(fā)作但已完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應(yīng)從新癥狀出來時開始算。,問題1：推定該患者腦梗發(fā)作時間,靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥,適應(yīng)癥 腦梗塞發(fā)病 4.5

5、h 以內(nèi)（rt-PA）, 6h內(nèi)（尿激酶） 頭顱檢查排除腦出血 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時 年齡 18-80周歲 患者或家屬知情同意并簽字,靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥及禁忌癥,中國急性缺血性腦卒中診治指南 2016（rt-PA）,靜脈溶栓藥物,靜脈溶栓藥物,rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）為德國勃林殷格翰國際公司生產(chǎn)，商品-愛通立，有20mg/支、50mg支兩種批號。,靜脈溶栓藥物,0.9mg/公斤（最高90mg） 例如110kg仍然只得到90mg總劑量 10%劑量一分鐘內(nèi)靜脈推注 90%劑量在一小時內(nèi)微泵輸注 在無菌條件下用注射用水溶解為1mg/ml 舉例： 病人體重70kg，即 總

6、量：700.9=63mg（63ml） 首次劑量=6.3mg（6.3ml）（1分鐘內(nèi)推注） 余量=63-6.3=56.7mg（ml)(56.7ml/h微泵推注1h）,靜脈溶栓藥物,體重-劑量換算圖表 確保清晰的劑量，雙人核對避免混淆 仔細檢測有無外滲 嚴(yán)格控制泵注速率 確保兩路靜脈輸液 單獨使用一條靜脈通道，不可與其他藥物混輸,注射的管理,PART 3,靜脈溶栓的護理,溶栓前準(zhǔn)備,疑似卒中患者，推斷發(fā)病時間：聯(lián)系神內(nèi)二喚會診 1.用NS開通2路靜脈通道， 抽血查：血常規(guī)、血生化、血糖、凝血功能（心肌酶譜、血型等） 2. 測量血壓、快速血糖（SBP180mmHg或DBP 100mmHg，Glu2.

7、7mmol/L（50mg/dl）或 22.2mmol/L（400mg/dl），及時治療） 3. 協(xié)助行急查頭顱CT平掃檢查、心電圖 4. 評估患者情況，根據(jù)需要留置胃管及導(dǎo)尿管等。 5.確定rt-PA使用劑量 要求：快速！,溶栓后護理,按要求定期進行神經(jīng)功能評估、血壓監(jiān)測，重視患者主訴。 觀察有無出血征象（皮膚黏膜，胃腸道，泌尿系統(tǒng)，顱內(nèi)出血）。 24小時內(nèi)絕對臥床休息，減少病人搬動 飲食護理：易消化低鹽、低脂低膽固醇飲食，糖尿病者給予低糖飲食，多食綠色蔬菜及含纖維素高的食物，保持大便通暢，避免便秘。進食嗆咳者進食宜緩慢，宜食糊狀食物，預(yù)防吸入性肺炎，不能進食者給予鼻飼。,溶栓后護理,定期進行

8、神經(jīng)功能評估、血壓監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，或神經(jīng)功能評分惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。 溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后常規(guī)復(fù)查頭顱CT，無禁忌證者可用阿司匹林。 24小時內(nèi)避免放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管、肌注等。,腦梗溶栓并發(fā)癥,一、出血 顱內(nèi)出血：最嚴(yán)重的并發(fā)癥 可能機制：缺血后血管壁的損傷 繼發(fā)性纖溶及凝血功能障礙 卒中后期血流,腦梗溶栓并發(fā)癥,溶栓后繼發(fā)出血的危險因素? 糖尿病史、心房纖顫史、大面積腦梗死

9、、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分高、起病-溶栓時間(OTT)以及溶栓后24 h高血壓,問題2：該患者溶栓有哪些危險因素？,腦梗溶栓并發(fā)癥,顱內(nèi)出血的處理 如果在溶栓過程中，停止用藥 緊急復(fù)查CT或MRI確認(rèn)顱內(nèi)出血（轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5-30）， 根據(jù)出血量等情況必要時轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療,腦梗溶栓并發(fā)癥,二、血管再閉塞 可能機制： 1.溶栓后破損栓子，斑塊隨血流移位，栓塞遠端的血管，微血管痙攣及局部血栓再形成有關(guān) 2.溶栓時纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過激活因子加速凝血酶的形成，并直接激活血小 板，導(dǎo)致血漿和栓子局部呈高凝狀態(tài)，再溶栓后短期內(nèi)更為明顯。 3.血栓溶解同時，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度致栓性，是血栓擴大和再形成的根源。,腦梗溶栓并發(fā)癥,三、再灌注損傷： 表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經(jīng)功能缺損癥狀加重。早期溶栓及使用腦細胞保護劑可能減少灌注損傷。 可能機制：由于恢復(fù)灌注后的半暗帶腦組織并不能完全利用氧，氧自由基積聚代謝一次，使細胞損害加重，微血管