1、結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版,標本固定標準,1、固定液：推薦使用10-13%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。 2、固定液量：必須所固定標本體積的10倍。 3、固定溫度：正常室溫。 4、固定時間：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標本：6小時，48小時。手術(shù)標本： 12小時，48小時。,1、活檢標本 核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。 每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標本。 將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。,內(nèi)窺鏡下腺瘤的特點：A 息肉樣 B 扁平，輕度隆起型 C 扁平型,2、內(nèi)鏡下取材的腺瘤標本 送檢標本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標記方位。 記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。

2、 垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開標本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。,手術(shù)標本,（1）腸壁及腫瘤 沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。 切取遠側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。環(huán)周切緣按手術(shù)醫(yī)師標記的部分切取。,記錄腫瘤距遠側(cè)及近側(cè)切緣的距離。 腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫

3、瘤累及上述部位，應(yīng)切取充分顯示病變程度的組織塊。 行中低位直腸癌根治術(shù)時需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對手術(shù)標本進行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸系膜切除手術(shù)效果的重要指標。,（2）淋巴結(jié) 建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按以下原則檢出標本中的淋巴結(jié)：,全部淋巴結(jié)均需取材（見一檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。 （3）推薦取材組織塊體積：不大于21.50

4、.5cm。,取材后標本處理原則和保留時限,1、剩余標本的保存：取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標本或補充取材。,2、剩余標本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而需求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。,病理類型,1、早期結(jié)直腸癌 癌細胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱早期結(jié)直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內(nèi)有浸潤的病變亦稱之為“高級別上皮內(nèi)瘤變”。 分為：息肉隆起型

5、；扁平隆起型；扁平隆起伴潰瘍型。,2、進展期結(jié)直腸癌的大體類型 （1）隆起型：凡腫瘤的主體象腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。 （2）潰瘍型：腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。 （3）浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。,組織學類型 （1）腺癌：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細胞癌； 腺癌：常為高、中分化腺癌。 黏液腺癌：黏液區(qū)域1/2，形成細胞外黏液湖；常為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性腫瘤；診斷時常為臨床晚期，預(yù)后較一般腺癌差。 印戒細胞癌：含黏液的腫瘤性印戒細胞1/2區(qū)域；預(yù)后較差。,（2）未分化癌：腫瘤細胞巢、索狀排列，未顯示分化方向；預(yù)后差。 （3）腺鱗癌

6、：須有相當量的腺癌和鱗癌（個別區(qū)域有鱗癌成分不屬于腺鱗癌）；兩者分開存在或混合存在。 （4）鱗狀細胞癌：真性鱗癌極罕見。 （5）小細胞癌：與肺的小細胞癌相似；極為罕見；預(yù)后差。 （6）類癌 （7）髓樣癌。,組織學分級,1級，高分化腺癌（腺管狀結(jié)構(gòu)95%）。 2級，中分化腺癌（腺管狀結(jié)構(gòu)占50%-95%）。 3級，低分化腺癌（腺管狀結(jié)構(gòu)占5%-50%）。 4級，未分化癌（腺管狀結(jié)構(gòu)占5%）。 以腫瘤病變中非浸潤前緣區(qū)域分化最低的成分定級。 黏液腺癌和印戒細胞癌屬于低分化癌。,分級與組織學類型的關(guān)系,低級別50%腺管形成 高級別50%腺管形成,粘液腺癌 A 切面呈玻璃樣外觀。 B 粘液腺癌位于潰瘍

7、性結(jié)腸炎中的高級別上皮內(nèi)腫瘤之下。 C 具有大粘液湖的高分化腫瘤。 D 高分化腺癌中的多腺腔粘液沉積。,A印戒細胞癌；粘膜內(nèi)印戒細胞鄰近腺瘤樣腺體。 B 印戒細胞浸潤肌層。 C 印戒細胞癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)。,印戒細胞癌,粘液腺癌,病理報告內(nèi)容,1、活檢標本 患者基本信息及送檢信息。 如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報告分級。 如有癌變，區(qū)分組織學類型。 臨床醫(yī)師應(yīng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內(nèi)的癌（高級別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌）。,2、內(nèi)鏡下取材的腺瘤標本 患者基本信息及送檢信息 腫瘤的大小 上皮內(nèi)瘤變（異型增生）的分級 如有癌變，報告癌變組織的組織學

8、分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況。,注：pT1、與級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。,（1）癌變的腺瘤中有癌細胞浸潤穿透黏膜肌層到達黏膜下層（pT1）。 （2）預(yù)后良好的組織學特征包括：或級分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。 （3）預(yù)后不良的組織學特征包括：或級分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。 （4）陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。,3、手術(shù)標本,（1）患者基本信息及送檢信息 （2）大體情況：腫瘤大小、大體類型，肉眼所見浸潤深度，切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度 （3）腫瘤分化

9、程度（腫瘤分型、分級） （4）腫瘤浸潤深度（T分期）（T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標本內(nèi)無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留） （5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目（N分期）,（6）近端切緣、遠端切緣的狀況 （7）建議報告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性） （8）脈管侵犯情況（以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管） （9）神經(jīng)侵犯 （10）K-ras基因狀態(tài),遠近切緣可以沿腸管縱軸方向取材，也可以垂直于縱軸取材 炎性腸病基礎(chǔ)上發(fā)生的癌，遠近切緣應(yīng)評估上皮異型增生

10、及炎癥程度,與主體腫瘤不連續(xù)的結(jié)直腸周圍脂肪內(nèi)的不規(guī)則腫瘤結(jié)節(jié)，并且沒有明確的殘余淋巴結(jié)組織證據(jù)，認為是瘤周腫瘤沉積或衛(wèi)星灶，不計入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些結(jié)節(jié)不影響腫瘤pT分期，但在N分類里計入N1c。,pTis，結(jié)直腸癌中“原位癌” （pTis）指癌細胞局限于腺管基底膜內(nèi)（上皮內(nèi)癌，與重度異型增生同義）或侵及粘膜固有層但沒有突破粘膜肌層（粘膜內(nèi)癌）。腫瘤穿透粘膜肌層侵及粘膜下層歸入T1。,pT4，直接侵及鄰近器官或結(jié)構(gòu)包括侵及結(jié)直腸的其他節(jié)段或系膜（如盲腸癌侵及乙狀結(jié)腸）歸入pT4。腫瘤在腸壁內(nèi)由一個部位擴散到另一個部位，不影響pT分期。,直腸癌侵及外括約肌歸入T3，侵及提肛肌則歸入T4。 脈管內(nèi)瘤栓不影響pT分期。 非局部（區(qū)域）淋巴結(jié)，手術(shù)切除標本淋巴結(jié)檢查應(yīng)區(qū)分局部（區(qū)域）淋巴和非局部（區(qū)域）淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移至非局部（區(qū)域）淋巴歸入遠處轉(zhuǎn)移記為M1.,微小轉(zhuǎn)移： 微小轉(zhuǎn)移指腫瘤直徑0.2