1、糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制,病理生理教研室 黃麗君,胰腺,混合性分泌腺體，有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。 外分泌主要成分是胰液，含碳酸氫鹽和各種消化酶，功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。 內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。,胰島素的功能,促進(jìn)肝糖原和肌糖原的合成。 促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉和脂肪組織細(xì)胞內(nèi)。 激活葡萄糖激酶，生成6-磷酸葡萄糖。 抑制糖異生。,一、糖尿病的概念（diabetes）,糖尿病是由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用缺陷而引起以慢性血糖水平升高為特征的代謝疾病群。,二、發(fā)病率,發(fā)病率逐年增加，已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管和腫瘤之后第三大非

2、傳染性疾病。,三、糖尿病分型、原因及機(jī)制,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病、線粒體突變糖尿病等。,（一）1型糖尿病分型,免疫介導(dǎo)糖尿病 胰島細(xì)胞發(fā)生自身免疫反應(yīng)性損傷引起 有HLA某些易感基因 有胰島細(xì)胞自身抗體 可伴隨其他自身免疫性疾病 B細(xì)胞破壞的程度：嬰兒和青少年破壞迅速，而成年人則緩慢，即LADA,成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA） 特殊類型1型糖尿病 15-70歲發(fā)病，起病慢，非肥胖，有較長階段不依賴胰島素治療。 口服降糖藥易繼發(fā)失效，C肽水平低，最終依賴胰島素治療。 血清中有一種或幾種胰島細(xì)胞自身抗體陽性,特發(fā)性1型糖尿病： 在

3、某些人種如美國黑種人及南亞印度人常見 常有糖尿病家族史 初發(fā)時可有酮癥，需胰島素治療 無自身免疫機(jī)制參與，胰島細(xì)胞自身抗體多陰性。,（二） 1型糖尿病特點(diǎn),（三）1型糖尿病因,自身免疫系統(tǒng)缺陷：1型糖尿病患者的血液中可查出多種自身免疫抗體，如谷氨酸脫羧酶抗體（GAD抗體）、胰島細(xì)胞抗體（ICA抗體）、胰島素抗體（IAA）等。 遺傳因素：研究表明遺傳缺陷表現(xiàn)在人第六對染色體的HLA抗原異常上。 病毒感染可能是誘因：許多學(xué)者認(rèn)為病毒也能引起1型糖尿病。這是因?yàn)?型糖尿病患者發(fā)病之前的一段時間內(nèi)常常得過病毒感染，而且1型糖尿病的“流行”，往往出現(xiàn)在病毒流行之后。,（四）1型糖尿病發(fā)病機(jī)制,始動因素（

4、病毒或其他抗原） 遺傳易感性（IDDM1、IDDM2等） 啟動自身 免疫反應(yīng) 免疫學(xué)異常（ICA、GAD、IAA陽性） 進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失 臨床糖尿病 胰島細(xì)胞完全破壞,病毒感染產(chǎn)生淋巴因子和自由基，使T淋巴細(xì)胞趨向感染部位并活化之 同時巨噬細(xì)胞亦提呈病毒抗原或受損細(xì)胞的自身抗原活化CD4 細(xì)胞，進(jìn)一步活化B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒抗體和抗細(xì)胞的自身抗體，促進(jìn)細(xì)胞的破壞。,三、糖尿病分型、原因及機(jī)制,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿病、線粒體突變糖尿病等。,（一）2型糖尿病特點(diǎn),約占糖尿病患者總數(shù)的95% 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是其發(fā)病基礎(chǔ)

5、。 多見于成年人，起病比較緩慢，病情較輕。 體型較肥胖，較少自發(fā)性酮癥。 多數(shù)患者不需胰島素控制血糖。 胰腺分泌胰島素功能進(jìn)行性衰竭,遺傳因素：和1型糖尿病類似，2型糖尿病也有家族發(fā)病的特點(diǎn)。與基因遺傳有關(guān)。且遺傳特性比1型糖尿病更為明顯。例如：雙胞胎中的一個患了1型糖尿病，另一個有40%的機(jī)會患上此病；但如果是2型糖尿病，則另一個就有70%的機(jī)會患上2型糖尿病。 肥胖：向心型肥胖的病人更容易發(fā)生2型糖尿病。 年齡：有一半的2型糖尿患者多在55 歲以后發(fā)病。 現(xiàn)代的生活方式：高熱量的食物和運(yùn)動量的減少也能引起糖尿病。,（二）2型糖尿病原因,（三）2型糖尿病發(fā)病機(jī)制,兩個基本環(huán)節(jié)：胰島素抵抗和胰

6、島素分泌缺陷。 胰島素抵抗（IR）：是指機(jī)體對一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象（主要表現(xiàn)為高胰島素血癥，葡萄糖利用率降低） 。,胰島素抵抗和胰島素分泌不足的合并存在表現(xiàn)是不均一的，有的以胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足，有的則是以胰島素分泌不足伴有或不伴有胰島素抵抗。 IR胰島素分泌異常：早期分泌相缺乏或減少，第二個胰島素高峰延遲血糖逐漸升高,三、糖尿病分型、原因及機(jī)制,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他特殊類型糖尿病：如青年人中的成年發(fā)病型糖尿病、線粒體突變糖尿病等。,（一）妊娠糖尿病特點(diǎn),指婦女在懷孕期間患上的糖尿病。 臨床數(shù)據(jù)顯示：約23%的女性在懷孕期間發(fā)生糖尿

7、病。 患者在妊娠之后糖尿病自動消失。 妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。 有將近30%的妊娠糖尿病患者以后可能發(fā)展為2型糖尿病。,（二）妊娠型糖尿病病因及機(jī)制,激素異常：妊娠時胎盤產(chǎn)生多種供胎兒生長發(fā)育的激素，但卻阻斷母親體內(nèi)的胰島素作用，因此引發(fā)糖尿病。妊娠24周到28周是這些激素的分泌高峰。是妊娠糖尿病的常發(fā)時間。 遺傳基礎(chǔ)：發(fā)生妊娠糖尿病的患者將來出現(xiàn)2型糖尿病的危險(xiǎn)很大（與1型糖尿病無關(guān)）。因此有人認(rèn)為引起妊娠糖尿病的基因與引起2型糖尿病的基因可能彼此相關(guān)。 肥胖癥：肥胖癥不僅容易引起2型糖尿病，同樣也可引起妊娠糖尿病。,三、糖尿病分型、原因及機(jī)制,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿

8、病 其他：如青年人中的成年發(fā)病型糖尿病、線粒體突變糖尿病，繼發(fā)性糖尿病等。,繼發(fā)性糖尿病,繼發(fā)于胰腺炎、胰腺癌、胰大部切除等。,其他,胰島細(xì)胞功能基因異常。 胰島素受體基因異常。 酸堿度：胰島素在酸性環(huán)境中是沒有功能的，只有體液pH值7.4時發(fā)揮作用最好。pH值每降低0.1，胰島素活性下降30%。,四、臨床表現(xiàn),早期癥狀,眼睛疲勞、視力下降，站起來時眼前發(fā)黑，眼皮下垂，視界變窄，看東西模糊不清，眼睛突然從遠(yuǎn)視變?yōu)榻暬蛞郧皼]有的老花眼現(xiàn)象等。 饑餓和多食：體內(nèi)的糖隨尿排出，會感到異常的饑餓，食量大增。 手腳麻痹、發(fā)抖、手指活動不靈及陣痛感、腰痛，眼運(yùn)動神經(jīng)麻痹，重視,五、并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 糖

9、尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染：化膿性感染、真菌性感染,慢性并發(fā)癥 血管病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足,糖尿病酮癥酸中毒,胰島素分泌不足，細(xì)胞可利用的能量減少，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪分解加快。酮體是脂肪分解后產(chǎn)生的物質(zhì)，正常時在血液含量很少。當(dāng)脂肪加快分解，血液中酮體增加，稱作酮癥酸中毒。 表現(xiàn) 易在患各種感染時或突然中止糖尿病治療時發(fā)生。 食欲減退、腹痛、惡心、嘔吐。 嗜睡、意識模糊、呼吸加深加快，呼氣如爛蘋果味，最后發(fā)生昏迷。,五、并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染：化膿性感染、真菌性感染,慢性并發(fā)癥 血管病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足,高滲性非酮癥糖尿

10、病昏迷（ HNDC ）,在各種誘因的作用下，胰島素分泌減少，肝糖原分解增加，血糖顯著升高，嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量丟失。 由于患者多有主動攝取能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致HNDC狀態(tài)。,兩者區(qū)別,高滲昏迷多見于中、老年人，高血糖、脫水和高血漿滲透壓情況較嚴(yán)重，但常無或僅有輕度酮癥酸中毒； 酮癥酸中毒常見于年輕的1 型糖尿病，高血糖和脫水程度較輕，但常有中度或嚴(yán)重的酮癥酸中毒。,五、并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染：化膿性感染、真菌性感染,慢性并發(fā)癥 血管病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足

11、,感染,高濃度的血糖抑制白細(xì)胞的吞噬作用，降低抗感染的能力。 細(xì)菌在高濃度的葡萄糖組織中極易生長。 糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂，抗病能力顯著下降，尤其在酮癥酸中毒時，粒細(xì)胞功能受到抑制，白細(xì)胞吞噬能力減弱，炎癥反應(yīng)性明顯下降，抗體生成亦降低。 糖尿病容易發(fā)生血管病變，組織缺血、缺氧，有利于厭氧菌的生長，可發(fā)生組織變性和壞疽。 糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變的患者，幾乎大多伴有神經(jīng)性膀胱、尿潴留，加之尿糖增多，有利于泌尿道的細(xì)菌生長。,五、并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染：化膿性感染、真菌性感染,慢性并發(fā)癥 血管病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足,血管病變,大血管病變 動脈粥樣硬化

12、 心血管病變：冠心病，心肌梗塞 腦血管病：中風(fēng) 下肢血管病變：壞疽，截肢 微血管病變 腎臟、視網(wǎng)膜及皮膚的微血管病變,1、血管病變的原因,胰島素抵抗和高胰島素血癥 高胰島素血癥促進(jìn)動脈壁脂質(zhì)的合成與攝取，阻止膽固醇的清除，造成脂質(zhì)代謝異常，誘發(fā)和加劇動脈粥樣硬化。 內(nèi)皮細(xì)胞和凝血機(jī)制異常 血管內(nèi)皮功能紊亂： 血小板功能失常 遺傳因素：2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、肥胖有家族聚集現(xiàn)象，目前認(rèn)為這些疾病可能屬多基因遺傳病。 糖化血紅蛋白：其輸氧功能下降，尤其是葡萄糖酵解中2.3-DPG下降，氧分離更困難，以致組織缺氧。 糖沉積在微血管基膜,2、糖尿病腎病,病史常 10年 毛細(xì)血管間腎小球硬

13、化癥是主要的糖尿病微血管病變之一，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。,3、糖尿病視網(wǎng)膜病變,按眼底改變可分六期，兩類 期為背景性視網(wǎng)膜病變 期為增殖型視網(wǎng)膜病變：新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志。,期：微血管瘤、出血,期:棉絮狀軟性滲出,期:機(jī)化物形成, 期:繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離 失明,五、并發(fā)癥,急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染：化膿性感染、真菌性感染,慢性并發(fā)癥 血管病變 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足,1、糖尿病神經(jīng)病變類型,周圍神經(jīng)病變 對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：最常見，進(jìn)行性，下肢較嚴(yán)重，先出現(xiàn)感覺異常，后期有運(yùn)動神經(jīng)受累，肌力減弱以致肌萎縮。 單一外周神經(jīng)病變 主要累及腦神經(jīng)，有自發(fā)緩解趨向,植物神經(jīng)病變 心血管體位性低血壓、暈厥、心律失常 消化系統(tǒng)胃輕癱至腹脹、頑固性腹瀉、便秘 膀胱受累尿潴流、尿失禁、殘余尿量增加 生殖系統(tǒng)陽痿、性功能障礙,2、糖尿病神經(jīng)病變病因,高血糖影響神經(jīng)微血管舒張