1、,1,臺州學院醫(yī)學院附屬市立醫(yī)院感染科 楊亦德,結 核 病 Tuberculosis,2,2020/9/18,概述,結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。 以肺結核最常見，主要病變?yōu)榻Y核結節(jié)、浸潤、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過程，表現(xiàn)為長期低熱、咳痰、咯血等。 除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關節(jié)和皮膚 等多種臟器和組織。,3,2020/9/18,結核分枝桿菌（簡稱結核桿菌）屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。 包括人型、牛型、鳥型和鼠型等類型。 對人致病的主要為人型（標準株H37Rv）。,病原學,4,2020/9/18,細長而稍彎，兩端微鈍。 約（0.3

2、0.6）m（14）m。 無芽胞、無鞭毛、不能活動。 嚴格需氧，呈緩慢分枝生長，培養(yǎng)46周形成菌落。 不易染色，但著色后可抵抗酸性乙醇脫色，故稱為抗酸桿菌。 對外界抵抗力較強，耐干燥；對熱、紫外線、乙醇比較敏感。,病原學,5,2020/9/18,病原學,耐藥性為結核桿菌重要的生物學特性 按其產生機制可分為選擇性突變耐藥、適應性耐藥、質粒介導耐藥及交叉耐藥等類型,6,2020/9/18,病原學,從細菌流行病學角度可分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥 耐藥的發(fā)生常由不合理的抗菌治療引起，藥品質量差、患者吸收障礙、治療依從性差、HIV感染等也與耐藥發(fā)生有關,7,2020/9/18,病原學,耐藥結核病分為4類： 單

3、耐藥：經體外證實對1種抗結核藥物耐藥； 多耐藥：體外證實對1種以上的抗結核藥物耐藥，但不包括同時耐異煙肼、利福平； 耐多藥（multidrug resistance，MDR）：體外證實至少同時對異煙肼、利福平耐藥；,8,2020/9/18,病原學,耐藥結核病分為4類： 廣泛耐藥：體外被證實除至少同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類藥物產生耐藥，以及3種二線抗結核注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1種耐藥。,9,2020/9/18,流行病學,傳染源：傳染源是排菌的病人和動物 傳播途徑：以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的牛奶經消化道感染、患病孕婦母嬰傳播及經皮膚傷口感染均

4、少見 易感人群：普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發(fā)病率較高；社會經濟發(fā)展水平低下的人群因居住擁擠、營養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高,10,2020/9/18,世界流行現(xiàn)狀, 罹患結核病的人數(shù)不斷下降，但全球負擔仍然很重 估計每年有140萬人死于結核病，包括50萬名婦女 盡管非洲和歐洲區(qū)尚不能按計劃實現(xiàn)到2015年將較1990年死亡率減半的目標，但世界衛(wèi)生組織所有六個區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降 在應對耐多藥結核病方面的進展一直比較緩慢,2012年全球結核病報告,11,2020/9/18,我國的流行現(xiàn)狀,在我國結核病疫情十分嚴重，仍是危害我國人民健康的主要傳染病。 目前我國結核病年發(fā)病人數(shù)約為130

5、萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位。 近年來，我國耐多藥肺結核危害日益凸顯。 結核菌/HIV雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。 中西部地區(qū)、農村地區(qū)結核病防治形勢嚴峻。,12,2020/9/18,遲發(fā)型（型變態(tài)反應）,型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應；,發(fā)病機制,13,2020/9/18,遲發(fā)型（型變態(tài)反應）,機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組

6、織壞死；,發(fā)病機制,14,2020/9/18,遲發(fā)型（型變態(tài)反應）,結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節(jié)。,發(fā)病機制,結核結節(jié),15,2020/9/18,（36周后）再次,2至3天后,局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡,初次,+,+,1014天后,局部紅腫潰瘍，然后愈合結痂,Koch現(xiàn)象,16,2020/9/18,結核病的基本病變 滲出：早期、加重或漿膜感染時 增生：菌量少、細胞免疫力強時，典型者形成結核 結節(jié)：成團上皮樣細胞，中央有多核巨細胞（Langhans細胞），外圍有較多淋巴細胞 干酪樣壞死：菌量多、變態(tài)反應強時,病理解剖,17,2020/9/18,肺結核?。ńY核結節(jié)）,18,2020/

7、9/18,肺結核?。ńY核結節(jié)示意圖）,郎漢氏巨細胞 HE400,19,2020/9/18,結核病的轉歸 完全吸收 少許纖維條索 小硬結灶 鈣化 播散：支氣管、淋巴道、血管、消化道,病理解剖,20,2020/9/18,肺結核病自然過程示意圖(一),21,2020/9/18,肺結核病自然過程示意圖(二),22,根據(jù)發(fā)病過程和臨床特點，結核病可 分為5型： 型 原發(fā)型肺結核 型 血行播散型肺結核 型 繼發(fā)型肺結核 型 結核性胸膜炎 型 肺外結核,臨床類型,23,2020/9/18,為初次感染后發(fā)病的肺結核，也稱初染結核 包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核 肺內原發(fā)灶、引流淋巴管炎及肺門淋巴結腫大，三者合

8、稱原發(fā)綜合征,臨床類型原發(fā)型肺結核,24,2020/9/18,此型多見于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人 原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣良好的肺區(qū)（如上葉下部和下葉上部） 臨床癥狀輕微，90%以上患者為自限性,臨床類型原發(fā)型肺結核,25,2020/9/18,原發(fā)綜合征：肺內原發(fā)灶，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶,26,2020/9/18,多由原發(fā)型肺結核發(fā)展而來，常見于兒童； 包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結核三種類型； 結核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結核，臨床上有嚴重的急性中毒癥狀，常伴結核性腦膜炎等肺外結核； 少量結核桿菌入侵或機體免疫力較好時，表現(xiàn)為亞急性及

9、慢性血行播散型結核，病變局限于肺部。,臨床類型血行播散型肺結核,27,2020/9/18,雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣,28,2020/9/18,由初染后體內潛伏病灶中的結核桿菌重新活動和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再感染所致，是成人肺結核的最常見類型 包括滲出型肺結核、增殖型肺結核、干酪型肺炎、結核球或空洞等表現(xiàn) 因浸潤病灶的大小和病變活動程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大 好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段,臨床類型繼發(fā)型肺結核,29,2020/9/18,右上前段肺結球空洞,30,是結核桿菌及其代謝產物進入處于高度過敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥； 常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結核病的一部分； 在病情發(fā)

10、展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結核性膿胸等表現(xiàn)； 以結核性滲出性胸膜炎最常見。,臨床類型結核性胸膜炎,31,2020/9/18,結核性胸膜炎,32,是結核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結核病。 肺外結核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內初次感染的基礎上，后經淋巴或血行途徑播散至肺外某個或多個臟器。 當機體發(fā)生其他疾病或免疫機制受損時，引起某個或多個臟器的結核病。如結核性腦膜炎、骨結核、結核性腹膜炎、腸結核以及泌尿生殖系統(tǒng)結核等。,臨床類型肺外結核,33,2020/9/18,結核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類型、性質和范圍以及機體反應性有關； 主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀

11、和其他系統(tǒng)表現(xiàn)。,臨床癥狀,34,2020/9/18,發(fā)熱為結核最常見的全身性癥狀，常提示結核病的活動和進展 臨床多數(shù)起病緩慢，長期低熱，多見于午后或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體重減輕等，病變擴展時可出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛或全身衰竭等 可有多關節(jié)腫痛、四肢結節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑等結核性風濕病表現(xiàn),臨床癥狀全身癥狀,35,2020/9/18,主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等； 咳嗽是肺結核的常見癥狀，一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細菌感染時痰呈膿性。肺結核患者可有不同程度的咯血； 當炎癥波及壁層胸膜時，相應胸壁有刺痛； 支氣管結核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴； 滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸

12、痛、咳嗽等。,臨床癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀,36,2020/9/18,淋巴結結核常出現(xiàn)無痛性淋巴結腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管； 結核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心界擴大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)； 結核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識障礙等表現(xiàn)； 結核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；,臨床癥狀其他系統(tǒng)表現(xiàn),37,2020/9/18,腸結核以回盲部多見，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表現(xiàn)； 腎、輸尿管及膀胱結核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等； 肝、脾結核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。,臨床癥狀其他系統(tǒng)表現(xiàn),38,2020/9/18,實驗室與輔助檢查,一般檢

13、查 病原體檢查 免疫學檢測 影像學檢查 內鏡檢查 活體組織檢查,39,2020/9/18,實驗室檢查一般檢查,外周血白細胞計數(shù)一般正常，可有血紅蛋白降低 在急性進展期白細胞可增多，重癥感染時可發(fā)生類白血病樣血象 血沉可增快，但無特異性,40,2020/9/18,實驗室檢查病原體檢查,涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分泌物、排泄物以及淋巴結穿刺吸引物涂片可查到抗酸桿菌，但陽性率低 病原菌分離：分離培養(yǎng)法檢出率高于涂片鏡檢法，同時可鑒別非結核分枝桿菌，是診斷標準 特異性核酸檢測：核酸探針、PCR及DNA印跡雜交等可測結核桿菌DNA,41,2020/9/18,實驗室檢查免疫學檢測,結核菌素皮膚試驗

14、：包括舊結核菌素（OT）試驗和結核桿菌純蛋白衍化物（PPD）試驗；,42,2020/9/18,實驗室檢查免疫學檢測,血清學診斷：近年來，采用LISA/ELISPOT(酶聯(lián)免疫吸附/酶聯(lián)免疫斑點)方法定量檢測全血/外周血單核細胞在結核菌特異性抗原刺激下釋放-干擾素的水平，用于診斷潛伏性結核分枝桿菌感染以及結核病，該方法具備靈敏、特異、快速的優(yōu)點。,43,2020/9/18,輔助檢查影像學檢查,影像學檢查是診斷肺結核的重要手段，包括X線胸透、胸片、CT等。有助于對病變部位、范圍、性質、演變情況和治療效果作出判斷 X線胸片可見斑點狀、密度較高、邊緣清楚的結節(jié)影，或云霧狀、密度較淡、邊界模糊的滲出灶或

15、環(huán)形透光的空洞,44,2020/9/18,輔助檢查影像學檢查,CT顯示縱隔肺門淋巴結、肺隱蔽區(qū)病灶與結節(jié)、空洞、鈣化、支氣管擴張等,45,2020/9/18,其他輔助檢查,內鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等，對某些結核病可提供病原學和病理學診斷； 活體組織檢查：對不排菌的肺結核以及與外界不相通的臟器結核病，如淋巴結、骨、關節(jié)、肝、脾等，可通過活體組織來進行病原學和病理學診斷。,46,2020/9/18,并發(fā)癥,肺結核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺不張和肺源性心臟病等； 結核性腦膜炎可并發(fā)腦疝、癲癇等； 結核性心包炎可有心包縮窄、循環(huán)障礙等； 腸結核可并發(fā)腸粘連、腸梗

16、阻及腸出血等； 生殖系統(tǒng)結核可并發(fā)不孕、不育等。,47,2020/9/18,診斷肺結核的診斷,肺結核的診斷須結合流行病學資料、臨床表現(xiàn)與實驗室、影像學輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據(jù)為胸部X線、CT檢查以及痰菌檢查 下列情況之一為結核病變進展期：新發(fā)現(xiàn)活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性 下列三項之一為好轉期：病變較前吸收好轉；空洞閉合或縮小；痰菌陰轉 穩(wěn)定期依據(jù)有：病變無活動性，空洞閉合，痰菌（每月查1次）連續(xù)6次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性1年以上,48,2020/9/18,肺外結核的診斷,肺外結核臨床表現(xiàn)各異，且結核分枝桿菌的檢出率低，應綜合分析臨床表現(xiàn)、治療

17、效果和輔助檢查，必要時可通過各種途徑的活檢，經病理學證實確診； 各種漿膜腔結核主要結合臨床表現(xiàn)、漿液性滲出液化驗檢查等綜合分析作出診斷； 結核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點綜合分析判斷；,49,2020/9/18,肺外結核的診斷,腸結核者胃腸X線及纖維結腸鏡檢查有助于診斷； 骨關節(jié)及泌尿生殖系統(tǒng)等結核的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查； 淋巴結、肝、脾等結核病依賴于活體組織病理檢查確診。,50,2020/9/18,鑒別診斷,結核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床應結合癥狀、體征、影像學及實驗室資料作全面分析； 肺炎、肺膿腫、肺癌、支氣管擴張等鑒別； 某些發(fā)熱性疾病如傷寒

18、、敗血癥、淋巴瘤等與結核病有諸多相似之處，應注意鑒別診斷； 結腸癌、克羅恩病等腸道疾病與腸結核相似，腸鏡檢查有助于鑒別診斷； 肝、脾、腎等器官疾病應根據(jù)相應臨床表現(xiàn)同肺外結核病相鑒別。,51,2020/9/18,治 療,化學藥物： 目前國際上通用的抗結核藥物有十余種，WHO制定的一線藥物為異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），其中除乙胺丁醇外均是殺菌藥，是治療的首選。,52,2020/9/18,53,2020/9/18,化療方案,原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個化療分為強化和鞏固兩個階段 早期: 早期殺菌、減少傳染性 規(guī)律: 防止耐

19、藥菌的產生 全程: 提高治愈率、減少復發(fā)率 聯(lián)合: 提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產生 適量: 保證療效 、減少毒副反應 針對初治、復治、MDR-TB的治療有不同的推薦方案,54,2020/9/18,初 治,指新發(fā)病或抗結核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿1月者 方案為：強化期2個月/鞏固期4個月 常用方案： 2S（E）HRZ/4HR； 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3,55,2020/9/18,復 治,指初治失敗、正規(guī)足夠療程后痰菌復陽、不規(guī)律化療超過1月及慢性排菌者。復治方案：強化期3個月/鞏固期5個月 常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE； 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3 復治應根據(jù)藥敏試驗進行，對上述方案無效的排菌病例可參考MDR-TB方案用藥 慢性排菌者上述方案多無效，必要時可手術治療,56,2020/9/18,MDR-TB的治療,耐多藥結核病主要來源于復治失敗或復發(fā)的慢性病例。 化療方案的制定必須以實驗室提供的藥物敏感試驗的結