1、左心室肥厚高血壓靶器官損傷的重要干預靶點,陜西省人民醫(yī)院心內科 王軍奎,高血壓伴左心室肥厚的概念及危害,高血壓引起的左心室肥厚(LVH, Left ventricular hypertrophy) 通常表現(xiàn)為左心室壁厚度的增加，伴或不伴有左心室腔的擴大 高血壓合并LVH的患者易發(fā)生心臟缺血、心律失?；蜮?，循證醫(yī)學研究已經證明，LVH是各類心血管事件的獨立危險因素,1. 孫剛. 中國實用內科雜志 2011;31(8):598-599.,2013 ESH/ESC高血壓指南,2010 中國高血壓防治指南,2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):215

2、9-2219. 3. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.,權威指南將LVH視作高血壓患者中顯著的靶器官損害,高血壓臨床診治應重視LVH,LVH 帶來更高的臨床風險,LVH 治療及預后價值高,LVH 易于篩查,逆轉LVH 獲益明顯,高血壓合并LVH患者動脈粥樣硬化斑塊形成風險顯著增加,一項納入486名無臨床心血管疾病的患者的前瞻性研究顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比， 合并LVH的高血壓患者動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率顯著升高，LVH是高血壓患者動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的獨立危險因素,4. Roman M J, et al. JACC 1995; 2

3、5(1): 83-90.,P0.01,高血壓合并LVH患者心律失常風險顯著增加,一項納入12項研究的meta分析顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比， 合并LVH的高血壓患者發(fā)生室上性和室性心率失常風險增高約3倍,5. Chatterjee S, et al. Am J Cardiol 2014; 114: 1049-1052.,合并LVH風險增加,合并LVH風險不增加,3.39,2.83,高血壓合并LVH患者左心室收縮功能異常風險顯著增加,LIFE研究事后分析顯示：與LVH逆轉/新發(fā)的高血壓患者相比 合并LVH的高血壓患者MWS及scMWS 3年異常風險增高約2倍,6. Okin P M,

4、et al. Journal of Hypertension 2014; 32: 24722478,注：MWS：室壁內縮短分數(shù)；scMWS：壓力校正后室壁內縮短分數(shù),高血壓合并LVH患者血運重建后死亡率顯著增高,LIFE研究事后分析顯示：與LVH逆轉的高血壓患者相比， 合并LVH的高血壓患者進行血運重建后死亡率顯著增高,7. Camilla L, et al., Blood Pressure 2010;19:145-151.,P=0.13,P=0.09,P=0.04,高血壓合并LVH患者CKD進展風險顯著升高,8. Ravera M, et al. American Journal of Hy

5、pertension 2013; 26(5): 700-707,一項納入18510名高血壓的患者的隊列研究顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比 合并LVH的高血壓患者CKD進展風險顯著增加,合并LVH 不合并LVH,高血壓合并LVH患者累積心血管疾病事件風險顯著升高,一項納入514名老年高血壓的研究顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比 合并LVH的高血壓患者累積的心血管疾病事件風險顯著升高,10. Edison ES, et al. Am J Hypertens 2014 Sep 29. pii: hpu184. Epub ahead of print,隨訪時間（年）,心血管事件累積發(fā)生率(%

6、),合并LVH,不合并LVH,P0.001,LVH顯著增加全因死亡風險,一項觀察隨訪研究顯示：與不合并LVH的高血壓患者相比 合并LVH的高血壓患者全因死亡風險顯著升高,12. Bombelli M, et al. J Hypertens 2009; 27: 2458-2464.,全因死亡累積風險比(%),合并LVH,不合并LVH,隨訪時間（天）,P=0.04,權威指南明確LVH篩查對于高血壓的治療和預后有重要價值,日常診療評估的靶器官損傷中，LVH是預測心血管死亡的獨立風險因素之一 12導聯(lián)心電圖和超聲心動圖對于LVH具有診斷價值，建議作為高血壓患者的起始評估項目,2. Mancia G,

7、et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.,2013 ESH/ESC 高血壓管理指南,LVH易于篩查,心電圖及心超作為篩查LVH的工具，方便易用，預測價值高，成本效益高,注：分數(shù)從低（ ）至高（）,2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219.,使用心電圖診斷LVH,3. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616,Cornell指數(shù)： (RaVL+SV3) QRS波群時間2440mm*ms,QRS波群 時間,Sokolow-Lyon指數(shù)： RV5+S

8、V138mm,使用超聲心動圖診斷LVH,左心室質量LVM(g) = 0.81.04(LVIDd+PWTd+SWTd)3-(LVIDd)3+0.6 左心室質量指數(shù)LVMI(g/m2) = LVM/BSA,向心性重構,相對室壁厚度,正常結構,離心性肥厚,向心性肥厚,0.42,0.42,LVMI,95,115,95,115,男性,女性,LVM公式適用于無重要的左心室畸形病變患者的評估,注：LVIDd：左心室舒張末期容積；PWTd：舒張末期后壁厚度；SWTd：舒張末期室間隔厚度；BSA：體表面積 相對室壁厚度計算公式：RWT = (2PWTd)/LVIDd,13. Lang R M, et al. E

9、ur J Echocardiography 2006; 7: 79-108.,干預LVH獲益人群大中國高血壓患者LVH的發(fā)生率高,一項納入4270名中國高血壓患者的社區(qū)性橫斷面調查結果顯示： 42.8%的中國高血壓患者伴有LVH,14. Wang SX, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(1):21-26.,干預LVH獲益人群大1級高血壓患者LVH發(fā)生率不容小視,一項納入1641名未接受治療的中國高血壓患者的社區(qū)性橫斷面調查結果顯示： 未經治療的1級高血壓患者LVH發(fā)生率隨年齡增長而增高,15. Li H, et al. BMC Cardiovas

10、cular Disorders 2014; 14:136-42.,基線血壓水平：139.5/92.0mmHg,16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488,逆轉LVH可顯著降低心肌梗死、心源性死亡風險,LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年， 合并LVH的高血壓患者心肌梗死風險是LVH逆轉患者的2.65倍，心血管死亡風險是LVH逆轉患者的3.07倍,逆轉LVH可顯著降低患者卒中風險,LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年， 合并LVH的高血壓患者卒中風險是LVH逆轉患者的3.61倍,16. Okin P M, et al. J Am Col

11、l Cardiol 2011; 57: E488,逆轉LVH可顯著降低患者心血管風險,LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年 合并LVH的高血壓患者心血管事件風險是LVH逆轉患者的3.10倍,16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488,逆轉LVH可顯著降低患者全因死亡風險,LIFE研究事后分析顯示：隨訪4年 合并LVH的高血壓患者全因死亡風險是LVH逆轉患者的1.73倍,16. Okin P M, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57: E488,Meta分析提示逆轉LVH有效降低心血管事件,納入5項研究

12、，共2449名患者的薈萃分析結果顯：與持續(xù)LVH/LVH進展的高血壓患者相比， LVH 逆轉/持續(xù)正常的高血壓患者總的心血管事件風險降低46%,17. Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010;23(8):876-81.,總體心血管事件,持續(xù)LVH/LVH進展更佳,LVH 逆轉/持續(xù)正常更佳,干預LVH，從發(fā)生機制入手,18. Zhang R, et al. Current Hypertension Reports 2003; 5:301308,血管緊張素II在LVH的發(fā)生中的作用,局部,循環(huán),血管收縮,高血壓,肌細胞肥大,纖維化 心肌重塑,血管緊

13、張素II,左心室肥厚,19. Gosse P. J Int Med Res. 2005;33 Suppl 1:3A-11A.,ARB類藥物有效阻斷RAAS系統(tǒng)的AT1作用,血管緊張素原,血管緊張素I,血管緊張素II,腎素,ACE,AT2受體,AT1受體,非ACE途徑 (如靡酶),非腎素途徑 (如PA),3. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.,ARB類藥物有效逆轉LVH,一項評估不同類型的降壓藥物對左心室肥大影響的Meta分析結果顯示： 抗高血壓的五類藥物中，ARB降低LVMI的幅度最高，平均為13%,20. Klingbeil AU, et

14、 al. Am J Med. 2003;115(1):41-6.,P0.05,指南一致推薦ARB用于高血壓伴LVH患者的治療,2010 中國高血壓防治指南,2013 ESH/ESC高血壓指南,2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34(28):2159-2219. 3. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管雜志 2011;39(7):579-616.,氯沙坦100mg強效降壓,一項為期10-14周的多中心、前瞻性、開放觀察試驗結果顯示： 氯沙坦100mg起始治療顯著降低合并冠心病/糖尿病的高?；颊哐獕?21. Bonner G, et al. Curr

15、 Med Res Opin 2009; 25(4): 981-990.,基線血壓：158/93mmHg,氯沙坦有效降低不同程度高血壓患者的血壓,一項納入29850名高血壓患者的前瞻性、觀察性研究結果顯示： 氯沙坦有效降低不同基線水平高血壓患者的血壓,基線SBP,22. Naritomi H,et al. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.,n=2259 n=3653 n=4514 n=2866 n=1439 n=544 n=354,氯沙坦平穩(wěn)降壓,LIFE亞組研究結果顯示： 氯沙坦24小時平穩(wěn)降低患者血壓,24. Bang LE, et al. Blood

16、 Pressure 2007;16:392-397.,氯沙坦持久降壓,一項納入29850名高血壓患者的前瞻性、觀察性研究結果顯示： 氯沙坦有效控制患者血壓長達5年,23. Naritomi H, et al. Hypertens Res; 2008; 31(2): 295-304.,LIFE研究證實氯沙坦在高血壓合并LVH的患者的確切獲益,LIFE研究是一個多中心雙盲隨機試驗，旨在比較對于高血壓及左心室肥厚(LVH)的高?；颊?，氯沙坦和阿替洛爾對心血管發(fā)病率和死亡率的影響,25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,氯沙坦100mg顯著逆轉

17、LVH,LIFE研究結果顯示：與阿替洛爾相比 氯沙坦顯著降低Sokolow-Lyon指數(shù)與Cornell指數(shù)降幅,* Sokolow-Lyon指數(shù)=SV1+RV5 或 V6mm Cornell指數(shù)=QRS(RaVL+SV3)mm ms,P0.0001,P0.0001,25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,359:995-1003.,氯沙坦有效預防高血壓合并LVH患者新發(fā)房顫,LIFE研究結果顯示：與阿替洛爾相比 氯沙坦顯著降低高血壓合并LVH患者新發(fā)房顫風險33%,26. Wachtell K, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45;712-719.,發(fā)生首次事件的患者百分比 (%),時間（月）,LIFE研究結果顯示：與阿替洛爾相比 氯沙坦顯著降低高血壓合并LVH患者心血管事件的發(fā)生率13%,氯沙坦顯著降低高血壓合并LVH患者心血管事件的發(fā)生率,25. Dahlof. B, et al., Lancet,2002,35