1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)科,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,目 錄,第一章 總論 第二章 原發(fā)性腎小球疾病 第三章 繼發(fā)性腎小球疾病 第四章 間質(zhì)性腎炎 第五章 尿路感染,第六章 腎小管疾病 第七章 腎血管疾病 第八章 急性腎衰竭 第九章 慢性腎衰竭,第一章 總論,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,第一節(jié) 腎臟的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn) 第二節(jié) 腎臟疾病的診查 第三節(jié) 腎臟疾病的防治 第四節(jié) 進(jìn)展和展望,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn),一、腎臟的基本結(jié)構(gòu) 二、腎臟的生理功能,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,一、腎臟的基本結(jié)構(gòu),泌尿系統(tǒng)：由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)血

2、管和神經(jīng)組成。 腎臟主要功能：生成和排泄尿液 排泄機(jī)體代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡 維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境 產(chǎn)生多種重要內(nèi)分泌激素,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,長10.511.5cm，寬57.2cm，厚23cm 重量男性約為100140g，女性略輕 腎臟由腎單位、腎小球旁器、腎間質(zhì)、血管、神經(jīng)組成 每個腎有腎單位約0.41061.2 106個,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎單位模式圖,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎小球模式圖,腎小球掃描電鏡圖,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎小球旁器模式圖,由球旁顆粒細(xì)胞、致密斑和球外系膜細(xì)胞構(gòu)

3、成 與腎素的分泌與調(diào)節(jié)有關(guān),山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎臟的血液循環(huán),出球小動脈,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,二、腎臟的生理功能,腎小球?yàn)V過功能 腎小管重吸收和分泌功能 腎臟內(nèi)分泌功能,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎小球?yàn)V過功能 濾過含氮廢物 部分有機(jī)酸 腎小球?yàn)V過率： 腎小球內(nèi)毛細(xì)血管和腎小囊內(nèi)靜水壓 膠體滲透壓 濾過膜面積 毛細(xì)血管濾過分?jǐn)?shù),腎小球?yàn)V過膜模式圖,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,正常腎小球?yàn)V過膜電鏡圖,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎小管重吸收和分泌功能 重吸收：葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、水、NaCl、尿酸、鉀、蛋白等 排泌：有機(jī)酸、氫、鉀、NH4+、藥物、毒物等

4、濃縮稀釋功能,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎臟內(nèi)分泌功能 血管活性物質(zhì)：調(diào)節(jié)腎血流和水鹽代謝 腎素、血管緊張素 前列腺素族 激肽系統(tǒng) 非血管活性物質(zhì) 促紅細(xì)胞生成素(EPO) 1-羥化酶,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,第一節(jié) 腎臟的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn) 第二節(jié) 腎臟疾病的診查 第三節(jié) 腎臟疾病的防治 第四節(jié) 進(jìn)展和展望,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,第二節(jié) 腎臟疾病的診查,一、病史、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 二、腎臟疾病的評估 三、影像學(xué)檢查 四、腎活檢 五、常見綜合征,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,一、病史、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查,病史：注意癥狀的嚴(yán)重程度不一定與腎功能損害程度相符 體格檢查：注意

5、全面體檢，強(qiáng)調(diào)血壓的測量，包括立、臥位血壓 實(shí)驗(yàn)室檢查：如血、尿常規(guī)、生化、腎功能及血?dú)?山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,第二節(jié) 腎臟疾病的診查,一、病史、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 二、腎臟疾病的評估 三、影像學(xué)檢查 四、腎活檢 五、常見綜合征,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,二、腎臟疾病的評估,估計(jì)疾病病程：急性或慢性，對鑒別診斷、治療和預(yù)后有重要意義。 仔細(xì)的尿液檢查 腎小球?yàn)V過率,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,尿液檢查,蛋白尿 血尿 管型尿 白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,蛋白尿: 24h尿蛋白量150mg，或尿蛋白/肌酐比率200mg/g 定義 ： 正常人尿液中每日蛋白質(zhì)排泄

6、量不超過100mg，若高于150mg稱為蛋白尿。 大量蛋白尿： 24h尿蛋白量3.5g/1.73m2 微量白蛋白尿：24h尿白蛋白量30300mg/d,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,蛋白尿分類 功能性蛋白尿 腎小球性蛋白尿 腎小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,功能型蛋白尿 良性過程 ：高熱、劇烈運(yùn)動、急性疾病、充血性心力衰竭，直立體位時發(fā)生。 直立性蛋白尿：常見于青春發(fā)育期青少年，直立和脊柱前凸時出現(xiàn)，臥位時消失，一般1g/d。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎小球性蛋白尿 腎小球基底膜異常和（或）由腎小球毛細(xì)血管壓力改變所致。 濾過膜孔異常增大或腎小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重破壞，血

7、管中各種分子量大小蛋白質(zhì)無選擇性濾出非選擇性蛋白尿 濾過膜損害較輕，僅電荷屏障受損，僅白蛋白濾出增多選擇性蛋白尿,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎小管性蛋白尿 正常情況下，腎小球?yàn)V過膜允許分子量4萬道爾頓的蛋白質(zhì)順利通過，經(jīng)腎小球?yàn)V過的蛋白質(zhì)95%被近曲小管重吸收。 腎小管疾病或各種重金屬中毒時，蛋白質(zhì)重吸收障礙，小分子蛋白質(zhì)自尿中排出，包括2微球蛋白、溶菌酶等。由于經(jīng)腎小球?yàn)V過的蛋白質(zhì)僅約24g/d，故此類尿蛋白總量一般2g/d。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,溢出性蛋白尿 血中低分子量的異常蛋白，如本周蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等，當(dāng)濃度過高超過腎吸收閾值時，從尿中排出。 見于多發(fā)性骨髓瘤，血管

8、內(nèi)溶血性疾病等 蛋白電泳可顯示分離的蛋白峰,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,尿液檢查,蛋白尿 血尿 管型尿 白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,血尿 鏡下尿紅細(xì)胞3個/HP，尿沉渣12小時紅細(xì)胞（Addis計(jì)數(shù)）50萬 鏡下血尿和肉眼血尿 原因： 泌尿系統(tǒng)疾病 全身性疾?。喊ㄑ翰?、感染性疾病、心血管疾病等 尿路鄰近器官疾病 藥物與化學(xué)因素 其他：運(yùn)動后、特發(fā)性,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,區(qū)分血尿來源的檢查 新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查 腎小球源性血尿：變形紅細(xì)胞為主 非腎小球源性血尿：紅細(xì)胞為均一性 尿紅細(xì)胞容積分布曲線 腎小球源性血尿：呈不對稱曲線 非腎小球源性血尿：呈對稱曲線,

9、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,尿液檢查,蛋白尿 血尿 管型尿 白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,管型尿 蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固，可因小球或小管病引起，也可因炎癥、藥物刺激使粘蛋白分泌增多而形成，不一定代表腎有病變 白細(xì)胞管型：活動性腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎 紅細(xì)胞管型：腎小球腎炎急性活動期 上皮細(xì)胞管型：腎小管急性炎癥或壞死 腎衰管型（蠟樣管型）：在集合管中形成，寬而短，見于腎衰竭時,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,尿液檢查,蛋白尿 血尿 管型尿 白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,白細(xì)胞尿和膿尿 新鮮離心尿液WBC5個/HP，或1h尿液WBC40萬，或 12h尿液WBC10

10、0萬稱白細(xì)胞尿，蛻變的WBC稱膿細(xì)胞，故亦稱膿尿。 見于尿路感染、腎結(jié)核、急性腎小球腎炎和活動期狼瘡 也可見于鄰近器官感染性疾病，如生殖系統(tǒng) 細(xì)菌尿 菌落計(jì)數(shù)105/ml，稱菌尿，可診斷泌尿系統(tǒng)感染,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎小球?yàn)V過率測定,內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：腎在單位時間內(nèi)，把若干毫升血漿中的內(nèi)生性肌酐全部清除的能力。嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動量時相對穩(wěn)定，可較早反映濾過功能的異常。 計(jì)算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 校正Ccr=Ccr1.73/體表面積 正常值：80-120 ml/min,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,

11、MDRD公式： GFR=186(Scr)-1.54年齡-0.203(0.742女性)(1.210非裔美國人) =exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年齡)-(0.299女性)+(0.192非裔美國人) Cockcroft-Gault公式： GFR=170Scr(mg/dl)-0.999(年齡/0.357)-0.176 BUN(mg/dl)-0.170ALB(g/L)-0.3180.762(女性),山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,血尿素氮、血肌酐： 臨床意義: 腎小球?yàn)V過功能損害程度評估 GFR下降到正常的50%以下時，才開始上升,不作為早期指標(biāo),山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,第二

12、節(jié) 腎臟疾病的診查,一、病史、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 二、腎臟疾病的評估 三、影像學(xué)檢查 四、腎活檢 五、常見綜合征,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,三、影像學(xué)檢查,超聲顯像 靜脈尿路造影 CT MRI 腎血管造影 放射性核素,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,超聲顯像 顯示腎臟位置、大小、形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，包括皮、髓質(zhì)、乳頭和擴(kuò)張的集合管或輸尿管。（雙腎大小差異1.5cm要考慮單側(cè)病變） 觀察腎臟及周圍各種病變 評估排尿后膀胱殘余尿 幫助腎活檢定位,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,超聲顯像的優(yōu)點(diǎn) 無痛苦、無創(chuàng)傷 不受腎功能影響 迅速、可重復(fù)性強(qiáng) 特別適用于診斷：腎先天性異常、腎內(nèi)囊性病變及腎積水、腎結(jié)石

13、等,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,靜脈尿路造影 凡疑有腎、輸尿管、膀胱病變，或不能解釋的泌尿系統(tǒng)癥狀時，均可做靜脈尿路造影，以便發(fā)現(xiàn)或除外泌尿系統(tǒng)疾病。,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,CT 超聲顯像及靜脈尿路造影檢查不能明確性質(zhì)的腎臟病變 實(shí)質(zhì)性或囊性損害及后腹膜病變 泌尿系腫塊和創(chuàng)傷的定性定位診斷,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,MRI 優(yōu)點(diǎn)： 無須使用造影劑，并發(fā)癥少 對實(shí)質(zhì)性損害，優(yōu)于CT 適應(yīng)癥： 評估腎臟腫塊，尤其對造影劑應(yīng)用有禁忌時 腎上腺顯像 腎細(xì)胞癌分期,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎血管造影 腎血管性高血壓 腎血管性病變（如缺血性腎?。?腎臟占位 腎創(chuàng)傷 不明原因的血尿,山西醫(yī)科大學(xué)

14、第一醫(yī)院腎內(nèi)科,放射性核素檢查 99mTc-DTPA經(jīng)腎小球?yàn)V過而不被重吸收，用于測定GFR 99mTc-DMSA與腎小管結(jié)合，用于評估功能腎組織量 131I-鄰碘馬尿酸用于評估腎血漿流量(RFP),山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,第二節(jié) 腎臟疾病的診查,一、病史、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查 二、腎臟疾病的評估 三、影像學(xué)檢查 四、腎活檢 五、常見綜合征,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,四、腎活檢,目的： 明確診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后 適應(yīng)癥： 無腎穿禁忌癥 各類原發(fā)、繼發(fā)及遺傳性腎臟疾病 急性腎衰竭 移植腎疾病,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,第二節(jié) 腎臟疾病的診查,一、病史、體格檢查及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查

15、 二、腎臟疾病的評估 三、影像學(xué)檢查 四、腎活檢 五、常見綜合征,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,五、常見綜合征,腎病綜合征 腎炎綜合征 無癥狀性尿異常 急性及急進(jìn)性腎衰竭綜合征 慢性腎衰竭綜合征,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎病綜合征 大量蛋白尿（3.5 g/d） 低清蛋白血癥（30 g/L） 水腫 高脂血癥,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,腎炎綜合癥 以蛋白尿、血尿及高血壓為特點(diǎn) 急性腎炎綜合征（急性起病，病程不足一年） 急進(jìn)性腎炎綜合征（腎功能急性、進(jìn)行性惡化，數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿/無尿的腎衰竭） 慢性腎炎綜合征（病程遷延1年以上）,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,無癥狀性尿異常 持續(xù)性蛋白尿或血尿，無

16、水腫、高血壓及氮質(zhì)血癥 單純性血尿 無癥狀性蛋白尿 單純性血尿和無癥狀性蛋白尿 不能解釋的膿尿,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,急性腎衰竭和急進(jìn)性腎衰竭綜合征 急性腎衰竭（ARF，GFR在幾天內(nèi)） 膿毒癥 腎毒性藥物 休克 其他原因?qū)е碌募毙阅I小管壞死 急進(jìn)性腎衰竭（RPRF，GFR在幾周內(nèi)） 免疫損傷或血管炎引起的新月體腎炎,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,慢性腎衰竭綜合征 各種原因?qū)е碌倪M(jìn)行性、不可逆性腎單位喪失和腎功能損害 診斷時已知GFR至少36個月 主要表現(xiàn)貧血、雙腎縮小、高磷、低鈣、 血尿素氮、肌酐升高等,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,第一節(jié) 腎臟的結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn) 第二節(jié) 腎臟疾病的診查 第

17、三節(jié) 腎臟疾病的防治 第四節(jié) 進(jìn)展和展望,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,第三節(jié) 腎臟疾病的防治,一、一般治療 二、藥物治療 三、腎臟替代治療,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,一、一般治療,（一）飲食與營養(yǎng) 腎病綜合征，適度限制蛋白質(zhì)攝入量 腎功能受損，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量，要求既達(dá)到氮平衡，防止?fàn)I養(yǎng)不良，又要減輕癥狀，延緩腎功能惡化 低蛋白飲食0.6g/kg.d，其中高生物利用度蛋白質(zhì)0.35g/kg.d 極低蛋白飲食0.3g/kg.d，補(bǔ)充氨基酸酮酸復(fù)合物 限制鹽和磷的攝入,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,（二）預(yù)防和控制感染 （三）避免加重腎損害的因素 感染 妊娠 勞累 腎毒性藥物,山西醫(yī)科大學(xué)第一

18、醫(yī)院腎內(nèi)科,二、藥物治療,（一）糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及其他免疫抑制劑 糖皮質(zhì)激素 抑制G0期淋巴細(xì)胞生長，抑制免疫反應(yīng) 作用于單核-巨噬系統(tǒng)，防止IL-1, 2, 3, 6，TNF-及IFN-釋放 結(jié)合胞漿受體和熱休克蛋白，阻斷炎癥因子轉(zhuǎn)錄 降低毛細(xì)血管通透性，減少尿蛋白,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,細(xì)胞毒藥物 抑制嘌呤合成，阻斷DNA和RNA合成 影響淋巴細(xì)胞分裂及增生 新的免疫抑制劑 環(huán)孢素 嗎替麥考酚酯（驍悉） 來氟米特,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科,（二）控制血壓 尿蛋白1g/d，Bp應(yīng)130/85mmHg； 尿蛋白 1g/d，Bp應(yīng)125/75mmHg 選擇能延緩腎功能惡化，具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥，如ACEI和