1、,急性冠脈綜合癥的治療策略,急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes, ACS）,是一組冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征 分 類： 非ST段抬高的ACS： 非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不穩(wěn)定型心絞痛(UAP) ST段抬高的心肌梗死(STEMI),內(nèi)容,急性冠脈綜合征(ACS)的病理、病理生理 ACS診斷處理流程 ACS治療策略,【正常的動(dòng)脈血管內(nèi)皮】,正常動(dòng)脈壁,內(nèi)皮細(xì)胞,收縮型血管平滑肌細(xì)胞,早期動(dòng)脈粥樣硬化,脂質(zhì),脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常有關(guān),脂質(zhì),早期動(dòng)脈粥樣硬化,活化的內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò) 粘附分子

2、吸引炎癥細(xì)胞, 主要為單核細(xì)胞,脂質(zhì),早期動(dòng)脈粥樣硬化,單核細(xì)胞移入內(nèi)膜，成為巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。,移行的平滑肌細(xì)胞 由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型,由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜,早期動(dòng)脈粥樣硬化,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,lipid core,脂核,不穩(wěn)定性斑塊,血小板聚積在 破裂/浸潤(rùn)的部位,外膜,lipid core,脂核,血栓,血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊,不穩(wěn)定性斑塊,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊,富含平滑肌細(xì)胞的 厚纖維帽,不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化

3、斑塊,薄的，破裂的纖維帽及血栓,致密的巨噬 細(xì)胞浸潤(rùn),Boyle et al. 1997,Davies and Ho 1998,急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué),Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.,不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI),脂肪池 巨噬細(xì)胞 內(nèi)在的壓力，張力 外部的剪切力,裂縫,大裂縫,小裂縫,閉合血栓(QwMI),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK- MB or Troponin,Troponi

4、n elevated or not,非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心電圖,血管腔,診斷,預(yù)后嚴(yán)重性,死亡/猝死,進(jìn)展為ST段抬高心梗,07年全球心梗定義指南中1型、2型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超過(guò)參考值上限(URL)99百分位值,同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一: 缺血癥狀; ECG提示新發(fā)缺血性改變：新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB) ECG提示病理性Q波形成; 影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌丟失。,ACS的治療決策,S

5、T段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 開(kāi)通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 避免冠狀動(dòng)脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,院前急救 急診室處理 再灌注治療 藥物治療,ST段抬高ACS的治療,并發(fā)癥處理 二級(jí)預(yù)防圍 手術(shù)期處理,1、及時(shí)呼救 癥狀發(fā)作5分鐘未見(jiàn)緩解或惡化，應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)- ACC/AHA指南推薦 GRACE registry全球急性冠脈事件注冊(cè)研究結(jié)果:大多數(shù)患者在癥狀發(fā)作2小時(shí)后才就診，且10年間無(wú)很大變化 2、盡可能救護(hù)車送院 私家車轉(zhuǎn)送，每300人中約1人死于途中 北京市AMI注冊(cè)研究:院前

6、延遲時(shí)間平均219分鐘，其中患者延遲166分鐘，轉(zhuǎn)運(yùn)延遲54分鐘，僅32.8%由救護(hù)車送院,一、院前急救,縮短院前延遲,1、舌下含服硝酸甘油 2、嚼服阿司匹林300mg、嚼服氯吡格雷200-300mg 3、ECG 4、靜脈通道 5、必須有一個(gè)能提供除顫的入院前急救 系統(tǒng)（救護(hù)車均裝備一臺(tái)除顫器）,1）救護(hù)車上有醫(yī)生； 2）入院前轉(zhuǎn)運(yùn)長(zhǎng)達(dá)90min； 3）有心肺復(fù)蘇初級(jí)搶救設(shè)備（除顫器）。,院前溶栓,1）休克癥狀 2）心衰（肺充血） 3）心率100次/分 4）劇烈胸痛伴惡性心律失 常,運(yùn)送到心臟介入中心,二、急診科的初步診斷于治療,1、處理重點(diǎn) 1）10min完成臨床檢查 2）18導(dǎo)聯(lián)心電圖 3

7、）進(jìn)門(mén)溶栓“少于30min” 2、檢查/定性與危險(xiǎn)性確定 1）心電圖變化 2）心肌壞死標(biāo)記物 3）監(jiān)護(hù),住院處理,診斷程序： 病史、體檢、ECG 、心電監(jiān)測(cè) 常規(guī)肌鈣蛋白、心肌酶檢查 確定是否再灌注治療 (溶栓-30min/急診PCI-90min),時(shí)間=生命!,心肌酶及ECG動(dòng)態(tài)變化,一般治療,吸氧(初24h) (鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣 ) 低氧血癥、肺瘀血 發(fā)病6h、無(wú)低氧血癥和肺瘀血？ 臥床休息 1-3d 飲食和通便 鎮(zhèn) 痛 嗎啡3 mg靜脈注射，總量15mg 副反應(yīng)：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制,再灌注治療,溶栓治療 介入治療(PCI) 直接PCI 補(bǔ)救性PCI 急癥CABG,再灌注的

8、益處, 再灌注后疼痛消失 急、慢性心衰發(fā)生率下降 增加運(yùn)動(dòng)耐量 更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率,再灌注時(shí)間影響治療效果,How to do?,PCI,TRANSFER,LYSIS,AMI再灌注決策,直接PCI VS 溶栓,直接PCI VS 溶栓,再灌注策略的選擇 第1步:評(píng)估時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn),發(fā)病時(shí)間,PCI所需時(shí)間,危險(xiǎn)分層,溶栓風(fēng)險(xiǎn),Antman et al. JACC 2004;44:682.,再灌注策略的選擇,發(fā)病3h者 如PCI治療無(wú)延誤，溶栓與直接PCI無(wú)差別 發(fā)病3h 者 如PCI治療無(wú)延誤，直接PCI優(yōu)于溶栓 如不能在90min內(nèi)進(jìn)行直接PCI治療，應(yīng)選擇溶栓,-2009年STEMI

9、溶栓治療中國(guó)專家共識(shí),90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng),溶栓適應(yīng)證,發(fā)病12h內(nèi)，至少二個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段0.2mv或肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高 0.1mv的AMI患者,或新發(fā)生或懷疑新發(fā)生LBBB的MI患者 發(fā)病1224h內(nèi)，仍然有缺血癥狀以及心電圖仍有ST段抬高 發(fā)病在12H以上，但已無(wú)癥狀及無(wú)心電圖ST段抬高者，不宜溶栓,-2006年STEMI溶栓治療中國(guó)專家共識(shí),Thrombolytic Treatment fibrinolytic agents to dissolve the freshly formed thrombus, reopen the coronary flow,已批準(zhǔn)幾種常用溶栓藥的比較,Ada

10、pted from Table 15, pg 53.Accessed on August 6, 2004 /clinical/guidelines/stemi/index.pdf.,鏈激酶 阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶 劑量 1.5萬(wàn)單位 最大劑量100mg 10U x 2次 30-50mg 30-60分鐘 2 min 根據(jù)體重 彈丸注射 無(wú) 無(wú) 有 有 抗原性 有 無(wú) 無(wú) 無(wú) 過(guò)敏反應(yīng) 有 無(wú) 無(wú) 無(wú) 全身纖維蛋白原 顯著 輕度 中度 最小 耗竭 90分鐘再通率(%) 50 75 75 75 TIMI 3級(jí)血流（% 32 54 60 63,溶栓相對(duì)禁忌癥,-

11、2009年STEMI溶栓治療中國(guó)專家共識(shí),l 慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓的歷史，就診時(shí)嚴(yán)重未控制的高血壓BP180mmHg或BP110mmHgl 3個(gè)月前缺血性腦卒中歷史、精神障礙 l 3周內(nèi)創(chuàng)傷性或長(zhǎng)時(shí)間(10分)的心肺復(fù)蘇或大手術(shù)史l近期(2-4周內(nèi))內(nèi)臟出血史l不能壓迫的血管穿刺l 5天前使用過(guò)鏈激酶或有溶栓劑過(guò)敏史l妊娠l活動(dòng)性潰瘍l目前正在應(yīng)用抗凝治療，INR值越高出血危險(xiǎn)性越大l75歲首選介入，選擇溶栓時(shí)酌情減量,溶栓過(guò)程中注意事項(xiàng),查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型 溶栓過(guò)程中密切觀察癥狀和體征變化 查心肌酶變化 再灌注心律失常的治療 緩慢型心律失常 快速型心律失常,介入治療,PTCA,介

12、入治療,直接PCI 發(fā)病12h,如能在入院90內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張,應(yīng)盡快對(duì)的患者行直接PCI；有溶栓禁忌證、嚴(yán)重左心衰患者也應(yīng)行直接PCI 發(fā)病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI: (1)嚴(yán)重充血性心力衰竭; (2)有血流動(dòng)力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性; (3)持續(xù)心肌缺血癥狀,介入治療,補(bǔ)救性PCI(溶栓治療失敗) (1)梗死后36內(nèi)發(fā)生休克,且能在休克發(fā)生18內(nèi)開(kāi)始手術(shù); (2)發(fā)病不超過(guò)12h,有嚴(yán)重左心衰(包括肺水腫); (3)有持續(xù)心肌缺血癥狀、存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性,介入治療,溶栓再通后擇期PCI 如有缺血復(fù)發(fā)、再梗死、心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)紊亂,應(yīng)擇期PCI(發(fā)病7-10天

13、后); 有心衰, EF0.40,嚴(yán)重室性心律失常的患者也可行擇期PCI 溶栓治療再通患者常規(guī)行PCI治療尚有爭(zhēng)議,急癥CABG,行PCI失敗且有持續(xù)胸痛或血流動(dòng)力學(xué)紊亂; 有持續(xù)或難治性復(fù)發(fā)缺血,累及大量心肌但不適合行PCI和溶栓治療; 心梗后有室間隔缺損或二尖瓣反流者行修補(bǔ)術(shù)時(shí); 年齡75歲,有嚴(yán)重的三支病變或左主干病變,心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克,并能在休克發(fā)生18h內(nèi)開(kāi)始手術(shù); 左主干狹窄50%以上或三支病變,且存在危及生命的室性心律失常,CABG,藥物治療,硝酸酯類 受體阻滯劑 抗血小板治療 抗凝治療 ACEI及ARB 鈣拮抗劑 鎂制劑,調(diào)脂治療 醛固酮受體拮抗劑,硝酸酯類,硝酸甘油、硝酸

14、異山梨酯和5-單硝山梨醇酯 療程：NG 滴注24-48小時(shí)，后改口服 劑量：從10 g/min開(kāi)始，每5-10 min增加5-10 g 有效指標(biāo)：癥狀控制、血壓正常者SBP降低10 mmHg或高血壓患者SBP降低30 mmHg 下壁伴右室梗死時(shí)，慎用NG,抗血小板治療,阿斯匹林： 首劑300mg嚼服,維持量100mg. 氯吡格雷 (波立維、泰嘉) 首劑300mg,維持量75mg/d 支架置入者6月,抗凝治療,普通肝素： 溶栓治療的輔助治療 用法：沖擊量5000U靜注，維持1000 Uh滴注48h, 隨之用低分子肝素 監(jiān)測(cè)：測(cè)aPTT Q4-6h，調(diào)整劑量，apTT延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2.0倍(

15、50-70s) 尿激酶溶栓時(shí)：溶栓后6h開(kāi)始測(cè)定aPTT，待恢復(fù)到約70秒時(shí)使用,抗凝治療,低分子肝素： 優(yōu)點(diǎn)：方便、不需監(jiān)測(cè)aPTT、出血并發(fā)癥低 種類：克賽、速碧林、法安明、等 用法：0.2-0.4ml,Q12h,皮下注射 療程：5-7天,受體阻滯劑,無(wú)禁忌證時(shí)及早常規(guī)應(yīng)用 靜脈用藥 美托洛爾,劑量為5mg,iv，間隔5min后可再給予1-2次。用于較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者 口服用藥 美托洛爾：使用劑量必須個(gè)體化 注意禁忌證：HR、BP、AVB、阻塞性肺病等,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,無(wú)禁忌證時(shí)，及早應(yīng)用 前壁梗死、心功能不全者，長(zhǎng)期應(yīng)用 小劑量開(kāi)始 不耐受時(shí)改為ARB

16、 注意禁忌證：(1)SBP90mmHg ， (2)中重度腎衰; (3)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄; (4)對(duì)ACEI過(guò)敏,調(diào)脂治療,所有患者均應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié),低脂飲食 入院24h內(nèi)檢查血脂 盡早強(qiáng)化調(diào)脂治療，首選他汀類,鈣拮抗劑,AMI治療中不作為一線用藥 頻繁梗死后心絞痛、而使用B受體阻滯劑有禁忌證或無(wú)效, 非二氫比啶類(維拉帕米或地爾硫卓) 梗死后血壓控制不理想時(shí)，長(zhǎng)效制劑,鎂制劑,不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療 AMI發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者 AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速 在5min內(nèi)靜推鎂制劑1-2g,醛固酮受體拮抗劑,左心衰竭癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)0.40或并存糖尿病的患者，且：

17、 無(wú)嚴(yán)重腎功能不全男性血肌酐221umol/L),女性血肌酐 177umol/L, 已應(yīng)用治療劑量ACEI且無(wú)高鉀血癥,并發(fā)癥處理,急性左心衰 心原性休克 右心室梗死 心律失常 機(jī)械并發(fā)癥,急性左心衰竭,利尿劑:靜脈注射呋塞米（速尿）20 mg； 硝酸甘油/硝普鈉:由10 g/min開(kāi)始，逐漸加量，但SBP不低于90 mm Hg； 正性肌力藥： 多巴胺、多巴酚丁胺(25ug/分開(kāi)始) ACEI: 急性期以短效ACEI為宜， 洋地黃制劑: 發(fā)病24h內(nèi)不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)可用。 機(jī)械通氣: 急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者。,心原性休克,升壓藥：多巴胺+多巴酚丁胺，也可靜脈滴注去甲腎上腺素

18、2-8 g/min。 IABP：藥物治療無(wú)效時(shí)，盡早IABP 硝普鈉：在升壓藥和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用。 開(kāi)通相關(guān)血管：急癥PCI或CABG,右室梗死和功能不全,下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血壓者僅10-15。 V4R ST段抬高0.1mV是右室梗死最特異的改變。 下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無(wú)肺部羅音、伴頸靜脈充盈 積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液1-2L血壓仍不回升，應(yīng)加用多巴胺 下壁心梗合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑,心律失常并發(fā)癥,陣發(fā)性室上速、房顫 減慢心室率：洋地黃制劑 、胺碘酮、美托洛爾 頻發(fā)室早： 24h內(nèi)，利多卡因 后期：受體阻滯劑、胺碘酮 持續(xù)性單形室速 利多卡因，胺碘酮、直流電復(fù)律 完全性AVB： 臨時(shí)心臟起搏,機(jī)械并發(fā)癥,心臟破裂： 游離壁破裂：心包填塞死亡 室間隔穿孔：心臟雜音，急癥或擇期手術(shù) 急性二尖瓣關(guān)閉不全 ： 乳頭肌功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索斷裂：突發(fā)左心衰竭和（或）