1、血液透析常見問題解惑,北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 血液凈化中心 齊卡 醫(yī)師 2011年7月17日,第一屆秦皇島地區(qū)大型透析患者腎友會(huì),前言,新進(jìn)入透析的患者: 對透析認(rèn)識(shí)不太清楚，提一些看似很基礎(chǔ)的問題 長期透析的老患者: 其并發(fā)癥得不到解決，試圖找到問題的答案； 其他： 一些非常個(gè)體化的問題。,前言,本演講的目的： 加深對透析治療的認(rèn)識(shí)； 延長存活時(shí)間； 提高生活質(zhì)量； 回歸社會(huì)。,演講提綱,血液透析基礎(chǔ)知識(shí)篇,第一部分,血液透析是利用透析器等體外循環(huán)裝置進(jìn)行的。 將病人的血液與含有一定化學(xué)成分的透析液同時(shí)引入透析器中，隔著半透膜進(jìn)行透析。 排除代謝產(chǎn)物、凈化血液和補(bǔ)充必要的物質(zhì)，從而起到人工腎臟

2、的作用。,血液透析是怎么回事？,彌散,對流,血液透析是怎么回事？,血液透析是怎么回事？,終末期腎損害情況下，腎臟排泄代謝產(chǎn)物和水的能力下降； 會(huì)導(dǎo)致臨床上一系列的臨床癥狀，如高血壓、水腫、惡心、嘔吐等； 血液透析相當(dāng)于幫助腎臟完成上述工作； 屬于替代治療手段。,為什么尿毒癥患者要接受透析治療？,正常的腎臟,血液透析,為什么尿毒癥患者要接受透析治療？,我應(yīng)該做透析還是做腎移植？,血液透析的優(yōu)缺點(diǎn),我應(yīng)該做透析還是做腎移植？,腎移植的優(yōu)缺點(diǎn),血液透析能夠維持多長時(shí)間？,如果上天給了你100年的生命，我們搞血液凈化的醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任不讓你在99歲之前離去。 季大璽,我應(yīng)該透幾次合適？,涉及到透析充分性

3、的問題 一般情況下每周3次 部分尿量比較多、一般情況良好、血壓控制良好的患者，可2次/周或5次/2周。,我應(yīng)該脫多少水？,這個(gè)問題涉及到了“干體重”的概念。透析患者的干體重指的是體內(nèi)沒有多余的水分同時(shí)又不缺水的體重。干體重不是一成不變的，可隨病情變化發(fā)生改變。我們臨床上更多的情況是過高估計(jì)干體重，脫水量往往定的不夠。但也有飲食改善之后，干體重升高的情況，這種情況下，還按照原來的體重脫水的話，就顯得有點(diǎn)過了?？赡軙?huì)出現(xiàn)一些不適癥狀，如透析后乏力、食欲減退等等。 對于每周三次的患者，每次體重的增長一般是干體重的5-7%，比如，60公斤的患者，體重上漲不能超過3-4kg。如果高于這個(gè)數(shù)字，說明體重上

4、漲過快，飲水控制不佳，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。更為簡單的計(jì)算是每天不能漲水超過1kg。,透析后是不是尿量越來越少？,不一定。只要臨床情況允許，很多尿量足夠的患者（有一定的殘余腎功能），在透析中可以不脫水或者很少量的脫水。 這種情況下，尿量一般不會(huì)出現(xiàn)減少的情況。但是，如果隨著病情的加重，尿量也有可能逐漸減少的，這種情況下，就需要考慮開始進(jìn)行脫水治療了。,我還有尿，為什么還要脫水？,部分患者尿量還比較多，但是合并有其他不適，如不能控制的高血壓、睡眠欠佳、呼吸困難甚至咳嗽等等。這都提示雖然有尿，但是尿量不足以把體內(nèi)多余的水分都排除出去。因此也需要適當(dāng)脫水。 實(shí)際上，這種情況就是屬于過高估計(jì)干體重的情況

5、。,血液透析濾過是怎么回事？,血液灌流是怎么回事？,血液透析并發(fā)癥篇,第二部分,血壓高控制不下來怎么辦？,病因 水分和鹽分控制不良，攝入過多，血容量異常增多（容量因素，最重要） RAS系統(tǒng)活躍 透析中鈉濃度高 精神因素，如興奮、焦慮、憤怒等 其他因素,血壓高控制不下來怎么辦？,治療原則 嚴(yán)格控制水鈉平衡，真正達(dá)到干體重 使用RAS系統(tǒng)阻斷劑（洛汀新、代文等） 鎮(zhèn)靜治療，改善睡眠 其他降壓藥物使用，如阻滯劑（倍他樂克）、阻滯劑類（特拉唑嗪） 排除其他引發(fā)高血壓的因素，如腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等,透析中低血壓怎么辦？,透析中收縮壓下降20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀 發(fā)

6、生率 2560% 緊急處理 采取頭低位 停止超濾 補(bǔ)充生理鹽水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改變治療模式,透析中低血壓怎么辦？,預(yù)防措施： 嚴(yán)格控制干體重， 重新評(píng)估干體重， 適當(dāng)延長透析時(shí)間， 增加透析次數(shù)， 調(diào)整透析液的鈉離子濃度， 補(bǔ)充肉堿（左卡尼?。?。 長期低血壓的患者可服用鹽酸米多君治療。,透析后出血是怎么回事？,與尿毒癥基礎(chǔ)病變有關(guān) 使用肝素等抗凝劑助長了出血傾向 主要原因 血小板質(zhì)量下降 高血壓 預(yù)防措施及緊急處理 減少肝素用量， 換用小分子肝素或無肝素透析。 硫酸魚精蛋白與肝素中和 止血,透析管路里有血塊是怎么回事？,抗凝劑用法用量不當(dāng) 血流速度過慢 血球壓積過高 超濾率過高 透析

7、中輸血、血制品或脂肪乳劑 透析通路再循環(huán)過大 使用管路中補(bǔ)液壺 引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）,透析管路里有血塊是怎么回事？,輕度凝血 追加抗凝劑用量 調(diào)高血流速度 重度凝血 需立即回血,透析中經(jīng)常抽筋是怎么回事？,多出現(xiàn)在每次透析的中后期 發(fā)生率 5%25% 尋找誘因 處理關(guān)鍵 透析低血壓 低血容量 超濾速度過快 應(yīng)用低鈉透析液治療 等,透析中經(jīng)常抽筋是怎么回事？,治療 快速輸注生理鹽水、高滲葡萄糖或甘露醇 外力擠壓按摩 預(yù)防 防止透析低血壓發(fā)生 控制透析間期體重增長5% 適當(dāng)提高透析液鈉濃度 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥 加強(qiáng)肌肉鍛煉,血液透析護(hù)理篇,第三部分

8、,為什么要在脖子上插根管子？,人體自身血管不能滿足透析的需要 在沒有動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者其他血管通路的情況下，應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管的置管。 首選位置頸內(nèi)靜脈 其他選擇包括鎖骨下靜脈和股靜脈。,為什么我的插管有時(shí)流量不夠？,中心靜脈導(dǎo)管在體內(nèi)置管時(shí)間，頸內(nèi)靜脈一般不超過1個(gè)月，股靜脈一般不超過1周。 但往往置管時(shí)間會(huì)延長增加了導(dǎo)管合并問題的可能。 即使我們所謂的“長期管”也有可能在其近心端出現(xiàn)管腔內(nèi)的血栓形成以及纖維蛋白鞘。 可以使用尿激酶溶栓治療，一般情況下會(huì)有效， 如果仍不能糾正，就得考慮更換導(dǎo)管了。,插管患者發(fā)燒、寒戰(zhàn)怎么辦？,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是比較常見的合并癥。 若透析中出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)、高

9、熱等癥狀，則高度提示已經(jīng)出現(xiàn)了中心靜脈導(dǎo)管的感染（CRBSI）。 處理原則： 進(jìn)行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，明確感染的細(xì)菌及敏感藥物； 實(shí)驗(yàn)性的使用抗生素治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)，CRBSI中至少60-70%是金黃色葡萄球菌感染，因此，可實(shí)驗(yàn)性的使用一些針對金葡菌敏感的抗生素； 抗生素封管； 必要時(shí)更換導(dǎo)管或拔管。,瘺做完一個(gè)月了，為什么不能用？,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后有一段時(shí)間的成熟期： 美國K-DOQI指南的建議是內(nèi)瘺術(shù)后至少3個(gè)月之后再使用； 由于我們的患者做瘺時(shí)間過晚，因此，一般的建議是至少1個(gè)月之后使用。 并非所有的患者術(shù)后1個(gè)月都能使用。 常見的影響因素包括女性、糖尿病、高脂血癥等等。 若靜脈過細(xì)，則術(shù)后有可

10、能很長時(shí)間都不能進(jìn)行穿刺。術(shù)后可以通過扎止血帶后握拳動(dòng)作進(jìn)行鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。,做完瘺在家要注意些什么？,術(shù)后3日可進(jìn)行局部鍛煉，促使瘺管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分鐘；也可用手、止血帶或血壓袖帶在吻合口上方（如上臂），輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張，每15-20分鐘松開一次，每天可重復(fù)3次。 術(shù)后5-7日內(nèi)，應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體干凈，避免潮濕，以防傷口感染；若發(fā)現(xiàn)有滲血不止、疼痛難忍時(shí)，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)處理。,做完瘺在家要注意些什么？,學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即將非手術(shù)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，若捫及震顫，或聽到血管雜音，則提示通暢。否則，應(yīng)立即和醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)再通。 內(nèi)瘺

11、術(shù)后早期，應(yīng)盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，抬高術(shù)側(cè)肢體，促進(jìn)血液回流，減輕肢體腫脹。避免患側(cè)肢體受壓，不要穿緊袖衣服、不可帶手表、不可測血壓不可負(fù)重，不能用內(nèi)瘺靜脈注射或輸液。,我的做瘺部位為什么會(huì)起一個(gè)包？,我的做瘺部位為什么會(huì)起一個(gè)包？,假性動(dòng)脈瘤是長期反復(fù)在同一部位穿刺刺激血管造成的。 有利有弊，但弊大于利。 唯一的好處是穿刺時(shí)成功率很高，疼痛感較輕。 弊端在于有可能造成嚴(yán)重出血或者感染的并發(fā)癥。,我的做瘺部位為什么會(huì)起一個(gè)包？,重在預(yù)防： 避免反復(fù)同一個(gè)針眼進(jìn)針， 采用紐扣式或繩梯式穿刺法， 在幾個(gè)針眼輪流穿刺。 已經(jīng)形成了假性動(dòng)脈瘤， 如果沒有特殊不適，無需特殊處理； 如果局部疼痛，可使用護(hù)腕

12、局部加壓處理； 如果出現(xiàn)感染或者其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，則需要手術(shù)處理。,血液透析飲食篇,第四部分,血液透析患者飲食應(yīng)該注意些什么？,首先要重視液體量的控制，不僅僅是水要控制，湯、粥、飲料等等都要控制，這樣才不至于透析期間體重增長過多； 鉀的攝入要控制，嚴(yán)重的高血鉀是可能導(dǎo)致心臟停跳的，這是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥； 長期透析的患者還得重視限制磷的攝入； 高血壓的患者的控制鹽的攝入。,我應(yīng)該喝多少水？,每天總的飲水量應(yīng)該是尿量+500ml。 比如，24小時(shí)尿量1000ml左右，則每天的飲水量可以控制在1500ml左右 注意：這個(gè)數(shù)字是包括了各種飲料、湯、奶等等。,高鉀的食物有哪些？,飲料類：咖啡、茶、運(yùn)動(dòng)飲

13、料、果汁、雞精； 中藥類：人參、枸杞、冬蟲夏草； 水果類：香蕉、橘子、草莓、哈密瓜、梨、柿子、菠蘿、火龍果、蘋果、桂圓、荔枝、板栗等； 蔬菜類：香菇、空心菜、菠菜、榨菜、筍干、紫菜、木耳等。,蔬菜在烹調(diào)前用開水焯一下會(huì)減少鉀的含量！,高磷的食物有哪些？,海鮮類：蝦、河蟹、海蟹、鮑魚等； 堅(jiān)果類：核桃、杏仁、花生、開心果、芝麻、葵花籽、腰果、松仁、蓮子等； 內(nèi)臟類：肝、腰子、心管、肥腸等； 主食類：糙米、麥片、全麥面包、薏仁等； 豆類：黃豆、紅豆、綠豆、蠶豆、豆腐等； 奶制品：奶粉（低磷奶粉除外）、乳酪、鮮奶、煉乳； 其他：可樂、巧克力、茶、蛋黃、碳酸飲料、卵磷脂、花粉等。,那我還能吃什么？,蛋

14、白質(zhì)：每天每公斤體重1-1.2克，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚肉等；如60公斤體重，每天攝入量為60-70g左右，也就是1兩多點(diǎn)肉，或者1個(gè)雞蛋多一些（若兩個(gè)雞蛋，則第二個(gè)不要吃蛋黃）。 脂肪和熱量：脂肪熱量含量非常高，透析患者應(yīng)適當(dāng)限制脂肪的攝入，熱量主要靠糖類來滿足。建議使用植物油，不飽和脂肪酸的含量較高。,那我還能吃什么？,糖類：熱量的主要來源，如果沒有糖尿病，50%的熱量應(yīng)該由糖類滿足，主要來源包括：谷類、面食（饅頭）、面包、米飯、糖塊等等； 鈉：每天攝入量1-2克，高血壓患者應(yīng)更加嚴(yán)格，來源包括食用鹽、腌制食品、罐頭食品、洋快餐等等。 北方普遍口重，因此建議在家烹調(diào)時(shí)建議最

15、后放鹽，或者分出一份來單獨(dú)放鹽。,為什么吃鈣片要就著飯吃？,服用鈣劑（開同中也含有鈣的成分）的主要目的是結(jié)合食物中的磷，以控制高磷血癥。 幾乎所有的食物中都含有磷，事實(shí)上，只要有蛋白，就有磷的成分。 因此，在吃飯時(shí)服用上述藥物，能夠最大限度的將食物中的磷結(jié)合掉一部分，可減輕高磷血癥的程度。,血液透析藥物篇,第五部分,鈣拮抗劑類（CCB） 拜新同 伲福達(dá) 左旋氨氯地平 血管緊張素II轉(zhuǎn)換酶抑制劑類（ACEI） 洛汀新 蒙諾 賴諾普利,降壓藥,血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 代文 科素亞 厄貝沙坦 受體阻斷劑 倍他樂克 阿替洛爾 受體阻斷劑 鹽酸特拉唑嗪,降壓藥,促紅細(xì)胞生成素（EPO） 環(huán)爾博

16、怡寶 鐵制劑 蔗糖鐵 乳酸亞鐵 葉酸 生血寧,糾正貧血藥物,目標(biāo)血色素：110-120g/L!,肝素 最為常用的抗凝劑。其應(yīng)用應(yīng)個(gè)體化，即首劑加維持量。 在透析結(jié)束前1小時(shí)停用。 不良反應(yīng)：過敏、血小板減少、過度出血、高脂血癥等等。 低分子肝素 由肝素降解而來。 抗凝效果更好。 副作用更少。 尚未列入醫(yī)保。,抗凝劑,阿加曲班 當(dāng)發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）時(shí)，不能繼續(xù)使用肝素或者低分子肝素抗凝。 阿加曲班是一種凝血酶的抑制劑，阿加曲班的抗血栓作用不需要輔助因子抗凝血酶。是比較理想的抗凝劑。 但價(jià)格昂貴，自費(fèi)藥物。 注意監(jiān)測肝功能。,抗凝劑,碳酸氫鈉 我們目前的透析模式是碳酸鹽透析，在透析中就已經(jīng)能夠很好的糾正酸中毒了。 但是由于透析