1、.,心功能不全床邊護(hù)理查房,ICU景西峰,.,病史,病史匯報(bào) 1.患者，XXX,女,48歲；因反復(fù)心慌、胸悶1月余，加重3小時(shí)入院。 2.現(xiàn)病史：患者1月余前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)心慌、胸悶，稍感心前區(qū)疼痛不適，以夜間發(fā)作較明顯，每次持續(xù)約10余分鐘可好轉(zhuǎn)。10余天前在外院行冠脈CTA示：左前降支心肌橋，BNP7857pg/ml但未給予特殊治療；近1周患者發(fā)作次數(shù)較前頻繁，入院3小時(shí)前再次發(fā)作心慌、胸悶、胸痛，伴暈厥2次，每次約10余分鐘，急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示：寬QRS波心動(dòng)過(guò)速；為求進(jìn)一步治療，遂急來(lái)我院；擬冠心病、室性心動(dòng)過(guò)速？、阿斯綜合癥收入我科；病程中患者無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)

2、腹痛、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，食欲、睡眠一般，二便如常，近期體重?zé)o明顯改變。,.,病史,轉(zhuǎn)入診斷：心功能不全，心功能IV級(jí)，心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速），2型糖尿病 入院情況：神清，精神差，推入病房，痛苦面貌，體型肥胖，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在；唇干，咽無(wú)充血，扁桃體不大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音清，無(wú)干濕羅音；心率100次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛、反跳痛，無(wú)包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)肝區(qū)腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢輕度對(duì)稱性、凹陷性水腫，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，雙下肢感覺(jué)無(wú)明顯減退。

3、入科后立即給予心電監(jiān)護(hù)，提示：心率89次/分，呼吸32次/分，血壓171/98mmHg，血氧飽和度77%。呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣，待血氧飽和度上升后給予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)支持通氣，模式P-SIMV，呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度40%。查體：端坐位，胸悶明顯，查體：神清，精神差，痛苦面貌，體型肥胖,.,病史,氣分析提示pH7.12，心梗組合：肌紅蛋白349.7ng/ml，肌鈣蛋白I5.55ng/ml，屬于危急值，針對(duì)酸中毒，給予碳酸氫鈉150ml靜滴，考慮原發(fā)心臟基本導(dǎo)致心梗組合異常升高，暫給予營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心臟功能對(duì)癥治療。 2014.02.28.07:14我院心電圖檢查：竇性心律，I度房室傳導(dǎo)

4、阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，前壁異常Q波，ST-T段變化；2014.02.28.12:00我院心電圖檢查：竇性心律，QT間期延長(zhǎng)，前壁異常Q波，ST-T段變化； 2014.03.01.09:55我院心電圖檢查：竇性心律，前壁異常Q波，ST-T段變化； 2014.02.28我院床邊上腹部彩超及心臟彩超：膽囊壁增厚，毛糙，左心功能不全，各瓣膜少量反流，雙側(cè)胸腔積液； 2014.02.28轉(zhuǎn)入我科后再次復(fù)查心臟彩超：心功能減低，右室輕度增大，局限性心肌收縮增厚率減低，雙側(cè)胸腔積液； 2014.03.01再次復(fù)查心臟彩超：左心功能不全，階段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；?.,2.28超聲定位下，選取右側(cè)肩胛下線第8

5、肋間為穿刺點(diǎn)，行胸腔穿刺，抽出約70ml淡黃色透明液體，送檢胸水常規(guī)生化，及培養(yǎng)，抽液結(jié)束接引流袋持續(xù)引流，3.2拔除共引流出1760ml,2.28行有股動(dòng)脈穿刺置管術(shù)成功，用鹽水沖凈導(dǎo)管中血液，鹽水加壓持續(xù)沖洗動(dòng)脈導(dǎo)管，接溫度探測(cè)器及壓力傳感器接，APB 、PiCCO持續(xù)監(jiān)測(cè),.,病史,3.2 00：00左右心電監(jiān)護(hù)提示突發(fā)心律失常，心率188次/分左右，立即心電圖一次提示：室速，給予胺碘酮0.15g、利多卡因0.1g靜推后給予胺碘酮持續(xù)微泵，送檢電解質(zhì)、心肌酶及心梗組合；觀察未恢復(fù)，動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)提示血壓100/75mmHg左右，后再次給予利多卡因持續(xù)微泵，至00：35患者持續(xù)室速，予200J

6、電復(fù)律一次，心臟按壓1分鐘，至00：36分，觀察心電監(jiān)護(hù)恢復(fù)竇性心率，心率107次/分 自電復(fù)律后患者持續(xù)竇性心律,.,病史,目前患者診斷：1.冠心?。?.急性心肌梗死；3.心功能不全4.心功能VI級(jí)（NYHA分級(jí)）；5.2型糖尿病6.肝功能異常；7.胸腔積液；同時(shí)指出：冠心病及心肌梗死診斷依據(jù)：患者為中年女性，此次因因反復(fù)心慌、胸悶1月余，加重3小時(shí)入院，既往患者外院提示冠狀動(dòng)脈心肌橋樣，根據(jù)患者近期心電圖動(dòng)態(tài)改變，局部性變化，心肌酶改變，可以明確診斷,.,化驗(yàn)室檢查,.,化驗(yàn)室檢查,.,化驗(yàn)室檢查,.,PiCCO,2.28 17:30PICCO首次校準(zhǔn)，結(jié)果示：心率98次/分，動(dòng)脈壓120

7、/73mmHg，平均動(dòng)脈壓85mmHg，CVP 29mmHg，CO 3.97L/min，CI 2.27L/min.m2，SV 41.4ml，SVR 1027dyn.s.cm-5，SVRI 1798dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 811ml/m2，GEDVI 649ml/m2，EVLWI 9.0ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者主要是心功能較差，心肌收縮力較低，前后負(fù)荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，同時(shí)予以力月西+芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減低心肌耗氧量。,.,PiCCO,3.1 9：30校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)

8、果，結(jié)果示：心率91次/分，動(dòng)脈壓86/53mmHg，平均動(dòng)脈壓63mmHg，CVP17mmHg，CO 3.71L/min，CI 2.12L/min.m2，SV 40.8ml，SVR 991dyn.s.cm-5，SVRI 1735dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 654ml/m2，GEDVI 524ml/m2，EVLWI 8.2ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟本身功能較差，心肌收縮力較低，前負(fù)荷稍低，后負(fù)荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，同時(shí)今日可適當(dāng)增加輸液量，輕度改善心臟前負(fù)荷,.,PiCCO,3.2 11：30校準(zhǔn)：

9、溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率79次/分，動(dòng)脈壓88/59mmHg，平均動(dòng)脈壓68mmHg，CVP22mmHg，CO 3.68L/min，CI 2.10L/min.m2，SV 46.6ml，SVR 1000dyn.s.cm-5，SVRI 1749dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 883ml/m2，GEDVI 707ml/m2，EVLWI9.1ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前后負(fù)荷大致正常，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白提高血管內(nèi)膠體容積，

10、繼觀,.,PiCCO,3.311：00校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml常溫生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率96次/分，動(dòng)脈壓112/74mmHg，平均動(dòng)脈壓87mmHg，CVP22mmHg，CO 3.33/min，CI 1.90L/min.m2，SV 34.7ml，SVR 1561dyn.s.cm-5，SVRI 2731dyn.s.m2.cm-5，ITBVI 615ml/m2，GEDVI 493ml/m2，EVLWI10.5ml/kg，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負(fù)荷較低，后負(fù)荷代償性增高可能，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多

11、巴酚丁胺強(qiáng)心，血管外肺水，今日可稍增加白蛋白配伍生理鹽水提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，同時(shí)今日可根據(jù)患者消化狀況，適當(dāng)增加腸道內(nèi)飲食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，繼觀,.,PiCCO,3.4 09：40校準(zhǔn)：溫度指示劑：15ml冰生理鹽水，三次連續(xù)后計(jì)算平均結(jié)果，結(jié)果示：心率102次/分，動(dòng)脈壓102/66mmHg，平均動(dòng)脈壓77mmHg，CVP20mmHg，CO 3.64/min，CI 2.08L/min.m2，SV 35.7ml，SVR 1252dyn.s.cm-5，SVRI 2191dyn.s.m2.cm-5，ITBVI661ml/m2，GEDVI 529ml/m2，EVLWI7.0ml/k

12、g，根據(jù)患者PICCO結(jié)果提示患者目前仍是心臟做功差，心肌收縮力較低，前負(fù)荷較低，后負(fù)荷較高，為保證有效臟器循環(huán)及氧輸送，繼續(xù)予以小劑量多巴胺+多巴酚丁胺強(qiáng)心，今日繼續(xù)予以白蛋白提高滲透壓及提高血管內(nèi)有效血循環(huán)量，繼觀。,.,討論,護(hù)士長(zhǎng)：患者剛來(lái)時(shí)診斷為阿斯發(fā)作，和心功能不全，我們從開(kāi)始說(shuō)說(shuō)患者存在的哪些問(wèn)題，陳巖你先說(shuō)說(shuō)。 護(hù)士1：剛來(lái)的時(shí)候有清理呼吸道無(wú)效，氣體交換受損，疼痛，體液過(guò)多，患者來(lái)時(shí)神志清楚，應(yīng)該是心理焦慮 護(hù)士長(zhǎng)：盧晶你認(rèn)為她提的這些護(hù)理診斷在患者剛來(lái)時(shí)是否存在？ 護(hù)士2：清理呼吸道無(wú)效不存在，患者剛來(lái)時(shí)痰液不多，其他診斷都與原發(fā)病有關(guān)，焦慮應(yīng)該改成恐懼更好一點(diǎn)，因?yàn)榛颊邅?lái)

13、時(shí)就說(shuō)要上呼吸機(jī)，應(yīng)該對(duì)病情比較了解，后來(lái)了解患者本就是從業(yè)多年的護(hù)士，對(duì)病情的認(rèn)識(shí)應(yīng)該還是很清楚的，我讓你為應(yīng)該是恐懼。,.,討論,護(hù)士長(zhǎng)：好，你們認(rèn)為還有其他護(hù)理診斷嗎？ 護(hù)士2：后來(lái)為患者進(jìn)行氣管插管，靜脈、動(dòng)脈置管，有感染的危險(xiǎn)。有壓瘡，皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與患者體型肥胖，長(zhǎng)期臥床，被迫體位有關(guān)。還有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，與控制飲食有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力，與心排血量下降有關(guān) 護(hù)士3：便秘，與長(zhǎng)期臥床排便不順有關(guān)；氣管插管后有清理呼吸道無(wú)效，與患者不能有效咳痰有關(guān)；誤吸，與氣管插管后反流有關(guān)；有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)，與插管置管有關(guān)。 護(hù)士4：心搏出量減少，壓瘡，下肢靜脈血栓的形成 護(hù)士5：潛在并發(fā)癥有心律失常

14、，心跳驟停，VAP，導(dǎo)管的滑脫，針對(duì)血管活性藥物的護(hù)理及觀察，體溫過(guò)高,.,討論,護(hù)士6：還有一個(gè)約束的問(wèn)題，避免約束部位的水腫及損傷 護(hù)士7：還有一個(gè)休克的危險(xiǎn) 護(hù)士長(zhǎng)：還有要補(bǔ)充的嗎？好，基本上問(wèn)題都提出來(lái)了，我感覺(jué)我們?cè)诖策叢榉浅：?，每個(gè)人都做了準(zhǔn)備，不像以往一個(gè)人在前面念，不知道后面的人聽(tīng)沒(méi)聽(tīng)。以后在找護(hù)理問(wèn)題一定要結(jié)合患者的實(shí)際，這些問(wèn)題與什么有關(guān)。這也是大家在工作學(xué)習(xí)中一個(gè)非常好的機(jī)會(huì)。下面西峰你做的護(hù)理診斷有哪些，有哪些是大家沒(méi)有提出來(lái)的，有哪個(gè)是要放在首位的？ 景西峰：首先，放在第一位的應(yīng)該是心輸出量減少，患者自入科以來(lái)的多次PICCO檢查都是心輸出量低，還有低效,.,討論,性

15、呼吸形態(tài)，電解質(zhì)紊亂，心力衰竭，快速型心律失常沒(méi)有講到，其他的都有了。 護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)理問(wèn)題基本上都提完了，首先講心輸出量減少，患者做的PICCO中CO一直都是三點(diǎn)多，正常的應(yīng)該是四到八。心輸出量低導(dǎo)致其有效循環(huán)差，血壓低，這是這個(gè)患者的主要問(wèn)題。還有一個(gè)清理呼吸道無(wú)效，一是因?yàn)闅夤懿骞?，咳痰差，還有就是長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜。我們針對(duì)護(hù)理問(wèn)題找護(hù)理措施，對(duì)于心輸出量減少，我們主要是遵醫(yī)囑用藥，用強(qiáng)心藥，我們科常用的有兩大類多巴胺和多巴酚丁胺。針對(duì)清理呼吸道無(wú)效我們采取了哪些措施？王偉，你回答一下。 護(hù)士8：按時(shí)按需吸痰，床頭抬高30度，氣道濕化的合理應(yīng)用，遵醫(yī)囑用化痰藥，按時(shí)翻身拍背。,.,討論,護(hù)士長(zhǎng)：我補(bǔ)

16、充一點(diǎn)是關(guān)于呼吸機(jī)的，冷凝水的及時(shí)傾倒要注意，還有呼吸機(jī)的濕化，一定要關(guān)注濕化器的溫度調(diào)節(jié)及開(kāi)關(guān)問(wèn)題。第二個(gè)是低效性呼吸形態(tài)，李芹你說(shuō)說(shuō)。 護(hù)士9：首先要遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心藥，增加心輸出量，其次要及時(shí)清理呼吸道，保持呼吸帶通暢，然后予呼吸機(jī)通氣。 護(hù)士長(zhǎng)：在應(yīng)用呼吸機(jī)是我們要關(guān)注患者的自主呼吸情況及使用呼吸機(jī)后的效果，這是我們經(jīng)常疏忽的。下面是電解質(zhì)紊亂，張弛你說(shuō)說(shuō) 護(hù)士10：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的出入量，妥善的液體管理，及時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整電解質(zhì)的輸入 護(hù)士長(zhǎng)：我們撿主要的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行討論，關(guān)于感染的問(wèn)題，大家說(shuō)說(shuō)吧。,.,討論,鄭秋晨11：首先要嚴(yán)格無(wú)菌操作;口腔護(hù)理按時(shí)按需做，及時(shí)清理

17、口腔分泌物;按時(shí)按需更換敷料，密切觀察置管處周圍皮膚，有無(wú)紅腫膿；按時(shí)做會(huì)陰護(hù)理，按時(shí)更換集尿袋，集尿袋要低于膀胱。,景西峰：我說(shuō)一下針對(duì)vap的預(yù)防，嚴(yán)格掌握插管指征，避免非必要的插管；插管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；床頭抬高30度；按時(shí)做口腔護(hù)理；勤翻身拍背;按時(shí)更換呼吸機(jī)管路，及時(shí)傾倒冷凝水；每日評(píng)估拔管指征，盡早拔管。,.,討論,護(hù)士長(zhǎng)：我強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)，首先就是手衛(wèi)生，一定要嚴(yán)格掌握！還有口腔護(hù)理一定要給病人按時(shí)做！關(guān)于皮膚完整性受損的問(wèn)題在這就不詳說(shuō)了，我們一直都在做。還有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，心理護(hù)理在這就不多說(shuō)了。體液過(guò)多，目前患者是不存在的，可能后期會(huì)有。現(xiàn)在我們說(shuō)說(shuō)潛在并發(fā)癥，快速型心律失常。,護(hù)士12

18、：避免刺激，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；最主要的是嚴(yán)密觀察患者心電監(jiān)護(hù)的各種數(shù)椐及波形。 護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)于心律失常最主要的就是嚴(yán)密觀察，合理的設(shè)置儀器的報(bào)警限。對(duì)于心衰，休克，猝死這些我們就不細(xì)說(shuō)了，現(xiàn)在總結(jié)一下。,.,討論,景西峰：患者存在的護(hù)理問(wèn)題有1.心輸出量減少；2疼痛；3.低效性呼吸形態(tài)；4.電解質(zhì)紊亂；5.活動(dòng)無(wú)耐力6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)7.意識(shí)障礙8.清理呼吸道無(wú)效9.有感染的危險(xiǎn);9.皮膚完整性受損;10.體溫過(guò)高。潛在并發(fā)癥 ：心力衰竭、 快速型心律失常、 心源性休克、 心臟驟停。下面介紹一下相關(guān)知識(shí),.,相關(guān)知識(shí),心功能不全又稱為“心衰”，是心臟泵血功能不全的綜合征。指在靜脈回流適當(dāng)?shù)那闆r下，心臟

19、不能排出足量的血液來(lái)滿足全身組織代謝的需要。人體在早期可動(dòng)員代償機(jī)制以維持全身循環(huán)的穩(wěn)定，如使心肌增生，提高前負(fù)荷，反射性興奮交感神經(jīng)，甚至激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及精氨酸加壓素系統(tǒng)，此時(shí)的心功能處于完全代償階段。但隨病情發(fā)展，交感神經(jīng)張力及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性過(guò)高，使體內(nèi)水、鈉潴留，心臟前、后負(fù)荷過(guò)重，而進(jìn)一步損害心臟舒縮功能，人體血流狀態(tài)陷入惡性循環(huán)，心臟泵血功能失代償，心臟輸出量更趨減少，靜脈血液明顯淤滯而進(jìn)入充血性心力衰竭，即慢性心功不全,.,相關(guān)知識(shí),分類 心功能不全有多種分類標(biāo)準(zhǔn)，按其發(fā)展進(jìn)程可分為急性心功能不全和慢性心功能不全。 按發(fā)作的部位可分為左心功能不全

20、、右心功能不全和全心功能不全竭。 按發(fā)生的基本原理可分為收縮功能不全性心功能不全和舒張功能不全性心功能不全等。,分級(jí) 第一級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。一般的體力活動(dòng)并不產(chǎn)生疲乏、呼吸困難或心悸。 第二級(jí)：輕度體力限制。休息時(shí)毫無(wú)不適，但一般活動(dòng)后可產(chǎn)生疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 第三級(jí)：明顯體力受限。雖然休息時(shí)無(wú)癥狀，但較輕的體力活動(dòng)即可產(chǎn)生癥狀。 第四級(jí)：任何體力活動(dòng)都導(dǎo)致不適。在休息時(shí)已有心衰的癥狀。任何活動(dòng)可加重癥狀。,.,相關(guān)知識(shí),臨床表現(xiàn) 左側(cè)心力衰竭 可分為左心室衰竭和左心房衰竭兩種。左心室衰竭多見(jiàn)于高心病、冠心病、主動(dòng)脈瓣病變和二尖瓣關(guān)閉不全。急性腎小球腎炎和風(fēng)濕性心臟炎是兒童和少

21、年患者左心室衰竭的常見(jiàn)病因。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房壓力明顯增高，也有肺充血表現(xiàn)，但非左心室衰竭引起，因而稱為左心房衰竭。 （一）癥狀 1.呼吸困難 ： （ 1）勞力性呼吸困難 （2）端坐呼吸 （3）陣發(fā)性夜間呼吸困難 （4）急性肺水腫 2.倦怠、乏力 可能為心排血量低下的表現(xiàn)。 3.陳施呼吸 見(jiàn)于嚴(yán)重心力衰竭，預(yù)后不良。 （二）體征 1.原有心臟病的體征。 2.左心室增大3.交替脈 4.肺部羅音 5.胸水,.,相關(guān)知識(shí),右側(cè)心力衰竭 多由左側(cè)心力衰竭引起。出現(xiàn)右側(cè)心力衰竭后，由于右心室排血量減少，肺充血現(xiàn)象常有所減輕，呼吸困難亦隨之減輕。單純右側(cè)心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。 （一）癥狀主要由慢性持續(xù)淤血引起各臟器功能改變所致，如長(zhǎng)期消化