1、.,急性播散性腦脊髓炎護(hù)理查房,.,病史簡介,患兒馮文杰，男，11歲，因頭暈2天，雙下肢乏力伴排尿困難半天于2014年12月26日11:30由120平車送入我科，入院時(shí)神志清楚，精神欠佳，面色欠紅潤，咽部稍充血，雙側(cè)扁桃體腫大，表面稍充血，未見膿點(diǎn)，頸項(xiàng)抵抗明顯，中下腹部膨隆，叩診呈濁音，雙上肢肌力級(jí)，肌張力正常，雙下肢肌力級(jí)，肌張力增高，雙側(cè)克氏征、巴氏征陽性，布氏征陰性。查體：體溫37.4、脈搏110次/分、呼吸26次/分、 血壓120/82mmHg、體重30kg，既往無特殊病史及藥物過敏史，26日蘆溪縣人民醫(yī)院頭顱MRI示右側(cè)額葉及雙側(cè)頂、枕葉見多發(fā)異常信號(hào)，入院診斷：急性播散性腦脊髓炎

2、？,.,病史簡介,入院后遵醫(yī)囑予以兒科常規(guī)護(hù)理、級(jí)護(hù)理、病危、心電監(jiān)測(cè)，測(cè)瞳孔、意識(shí)、心率、呼吸、血壓Q4h，留置導(dǎo)尿，計(jì)24小時(shí)尿量，予美洛西林舒巴坦鈉Bid、阿昔洛韋Q8h抗感染、奧美拉唑鈉護(hù)胃、大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療及丙種球蛋白抑制炎癥反應(yīng)、補(bǔ)鈣、甘露醇Q6h降顱壓，完善頸、胸、腰椎核磁共振檢查等對(duì)癥處理。17:30完善腰穿檢查,.,病史簡介,12月27日：根據(jù)患兒病情結(jié)合腦脊液檢查示蛋白陽性，頭顱及脊髓MRI示異常信號(hào)灶，確定診斷“急性播散性腦脊髓炎”，予以報(bào)疫情。留置導(dǎo)尿19小時(shí)30分鐘尿量2600ml.17:00肺炎支原體抗體陽性，加用了阿奇霉素抗支原體治療 12月28日：

3、患兒精神好轉(zhuǎn)，頸項(xiàng)稍有抵抗感，腹部平坦，雙下肢乏力較前稍好轉(zhuǎn)，肌力級(jí)，肌張力稍高，雙上肢肌力、肌張力正常，無頭暈，大便未解，留置導(dǎo)尿24小時(shí)尿量3050ml，雙側(cè)克氏征、巴氏征陽性，布氏征陰性。修正診斷：1、急性播散性腦脊髓炎 2、支原體感染 。甘露醇改Q8h,.,病史簡介,12月29日：患兒精神尚可，雙下肢乏力較前好轉(zhuǎn)，肌力級(jí)，肌張力正常，頸軟無抵抗感，雙側(cè)布氏征、克氏征、巴氏征陰性，留置導(dǎo)尿24小時(shí)尿量1610ml，改測(cè)心率、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)Q8h，停留置導(dǎo)尿，患兒自行解出淡黃色清亮尿液 12月30日：患兒雙下肢乏力好轉(zhuǎn)，肌力+級(jí)，肌張力正常，已可下床自行行走，自行排尿，停病危改病重

4、，停心電監(jiān)測(cè)，停用丙種球蛋白、甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，改醋酸潑尼松片口服，甘露醇改Q12h 2015年1月1日：患兒可自行行走，雙下肢稍乏力，肌力+級(jí)，病情好轉(zhuǎn)，無明顯感染征象，無腹痛、嘔吐等不適，遵醫(yī)囑停美洛西林舒巴坦鈉及奧美拉唑，其余不變,.,陽性檢查結(jié)果,腦脊液檢查：蛋白定性陽性，定量：0.74g/L ,糖4mmol/L,氯化物126.6mmol/L.有核細(xì)胞0*106/L 頭顱及脊髓MRI:右側(cè)額葉、雙側(cè)頂枕葉及雙側(cè)半卵圓中心、頸胸髓內(nèi)異常信號(hào)灶 符合臨床急性播散性腦脊髓炎改變 診斷：急性播散性腦脊髓炎 予以報(bào)傳染病AFP疫情(AFP病例是指14歲及以下兒童急性弛緩性麻痹),.,入院

5、護(hù)理評(píng)估,主訴：頭暈2天，雙下肢乏力伴排尿困難半天 生命體征：體溫37.4，脈博110次/分，呼吸26次/分，血壓120/82mmhg ，體重30Kg. 職業(yè)：學(xué)生 文化程度：初一 面容表情：正常 營養(yǎng)狀態(tài)：中等 體位：自動(dòng)體位 活動(dòng)：雙上肢肌力級(jí)，肌張力正常，雙下肢肌力級(jí)，肌張力增高 現(xiàn)病史：患兒2天前有上呼吸道感染史,.,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,12月26日制定： 護(hù)理診斷一：肢體活動(dòng)障礙 與肢體乏力不能站立及行走有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患兒逐步恢復(fù)到正?；顒?dòng) 護(hù)理措施： 遵醫(yī)囑予以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療及丙種球蛋白抑制炎癥反應(yīng)、阻斷病情進(jìn)展，甘露醇降顱壓，阿昔洛韋、美洛西林舒巴坦鈉抗感染，密切觀

6、察用藥后反應(yīng) 每天進(jìn)行雙下肢肌力評(píng)估，保持肢體功能位，協(xié)助并指導(dǎo)家屬幫患兒進(jìn)行下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對(duì)下肢關(guān)節(jié)做,.,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,無痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展等被動(dòng)活動(dòng)；曲伸運(yùn)動(dòng)和物理治療，循序漸進(jìn)。下肢肢體給予肌肉按摩，動(dòng)作輕柔，緩慢而有規(guī)律，每日3次，每次30分鐘。病情穩(wěn)定時(shí)協(xié)助患兒從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過渡到自主運(yùn)動(dòng) 保持病室安靜，協(xié)助日常生活。適當(dāng)床上活動(dòng)四肢，防止肌肉萎縮 效果評(píng)價(jià)：12月29日 患兒肢體肌力、肌張力逐漸好轉(zhuǎn)，已能下地自行行走 護(hù)理診斷二：排尿異常 與尿潴留有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患兒能自行排出膀胱內(nèi)尿液 護(hù)理措施：,.,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿，每2-3小時(shí)開放一次尿

7、管，形成反射性膀胱，做好尿道口護(hù)理 嚴(yán)格記錄尿的顏色及量，了解有無尿路感染，指導(dǎo)患兒多飲溫開水 用溫毛巾熱敷膀胱區(qū)，用手掌部置于患兒膀胱底部輕輕擠壓膀胱 效果評(píng)價(jià)：12月29日 患兒自行小便，尿清亮 護(hù)理診斷三：體溫過高 與感染有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患兒體溫恢復(fù)正常 護(hù)理措施： 密切監(jiān)測(cè)體溫變化，發(fā)熱時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)給予藥物或物,.,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,理降溫，觀察退熱效果 指導(dǎo)家屬衣被不宜過厚，以免引響散熱，患兒出汗時(shí) 及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，避免著?指導(dǎo)家屬多喂患兒溫開水，指導(dǎo)患兒多飲溫開水 效果評(píng)價(jià)： 12月27日 患兒無發(fā)熱 護(hù)理診斷四：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與患兒進(jìn)食少有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：住院期

8、間保證患兒足夠的營養(yǎng)攝入 護(hù)理措施： 指導(dǎo)家屬給予患兒清淡易消化富含營養(yǎng)的食物，如：新鮮蔬菜、瘦肉湯、面條、稀飯等，少量多餐，避免,.,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,進(jìn)食過飽，引起嘔吐 指導(dǎo)家屬順時(shí)針按摩患兒腹部，避免長期臥床引起便秘 必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 效果評(píng)價(jià)：12月29日起患兒已逐漸恢復(fù)自行進(jìn)食 護(hù)理診斷五：潛在并發(fā)癥 腦疝、尿路感染、肺不張、墜積性肺炎 護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)的處理 護(hù)理措施： 密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)測(cè)，測(cè)心率、,.,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)Q4h，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 遵醫(yī)囑予以尿道口護(hù)理一日2次，指導(dǎo)家屬給患

9、兒勤換內(nèi)褲，保持會(huì)陰部清潔干燥，指導(dǎo)患兒多飲溫開水，保證充足的尿液沖洗尿道，指導(dǎo)患兒注意保持口腔清潔 病房定時(shí)通風(fēng)，保持干凈整潔，臥床時(shí)勤翻身拍背 效果評(píng)價(jià)： 12月29日 遵醫(yī)囑停留置導(dǎo)尿，未發(fā)生尿路感染 12月30日 停心電監(jiān)測(cè)及監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)，未發(fā)生并發(fā)癥,.,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,護(hù)理診斷六：有受傷的危險(xiǎn) 與肢體活動(dòng)障礙有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生外傷及意外事件 護(hù)理措施： 做好入院宣教，教會(huì)家屬正確使用護(hù)欄并擋好護(hù)攔，防止患兒墜床，妥善固定留置針及各種管道，防止脫出，指導(dǎo)患兒翻身時(shí)注意保持留置尿管通暢，防止打折及脫出 囑家屬讓患兒遠(yuǎn)離開水及開水裝置，防止?fàn)C傷

10、囑患兒注意休息，待病情穩(wěn)定后方可下床活動(dòng) 患兒下床行走時(shí)，指導(dǎo)家屬在旁看護(hù)，行走時(shí)間不宜過長，以患兒能耐受為宜,.,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,保持病房地面清潔干燥，無障礙物，避免滑倒及撞傷 效果評(píng)價(jià)：12月29日 患兒未受傷及未發(fā)生意外事件 護(hù)理診斷七：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間保持皮膚完好 護(hù)理措施： 指導(dǎo)并協(xié)助患兒勤翻身，更換體位，翻身時(shí)避免拖拉，同時(shí)保持肢體于功能位置 指導(dǎo)家屬幫患兒擦洗，保持全身皮膚清潔干爽，床單位清潔平整,.,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,效果評(píng)價(jià)：12月29日 患兒皮膚完好 護(hù)理診斷八：焦慮 與家屬及患兒缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心疾病預(yù)后、費(fèi)用大

11、、環(huán)境陌生有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：家屬及患兒基本了解疾病相關(guān)知識(shí)，焦慮減輕或消失 護(hù)理措施： 費(fèi)用較大，協(xié)助醫(yī)生向患兒家屬耐心解釋本病的病因、病程進(jìn)展常出現(xiàn)的癥狀體征、治療目的、用藥方法及預(yù)后，使患兒家屬正確對(duì)待 向家屬及患兒介紹病區(qū)環(huán)境，消除其陌生感，關(guān)心愛護(hù)患兒，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行,.,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,本病的發(fā)生常由于病毒感染，要強(qiáng)調(diào)氣候的變化，避免受涼及感冒 效果評(píng)價(jià)： 護(hù)理診斷九：舒適的改變 與頭暈、肢體乏力及排尿困難有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患兒無頭暈、肢體肌力肌張力恢復(fù)正常、排尿正常 護(hù)理措施： 遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，注意觀察神志瞳孔的變化 避免加重顱內(nèi)壓增高的因素，（如：保持大便通暢、,.

12、,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,緩慢起床等）將床頭抬高30o利于降低顱內(nèi)壓 保持患兒安靜，避免燥動(dòng)，檢查和治療盡可能集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，不猛烈轉(zhuǎn)動(dòng)患兒頭部和翻身 效果評(píng)價(jià)：2014年12月30日患兒無頭暈、肢體肌力+級(jí)、肌張力正常，排尿不太順暢（時(shí)間久） 護(hù)理診斷十：藥物不良反應(yīng) 與長期使用激素有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生藥物不良反應(yīng) 護(hù)理措施： 使用藥物前后密切觀察病情，靜推甲潑尼龍琥珀酸鈉,.,護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施,要掌握好速度，過快易引起心律失常，遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能、大便情況 密切觀察大便顏色及嘔吐物顏色，注意有無消化道出血 觀察丙種球蛋白的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐、過敏反應(yīng)等。在用藥過程中嚴(yán)格控制滴速，在開始15分鐘內(nèi)以20d/分為宜，逐漸加速至30d/分 做好口服藥指導(dǎo)，使家屬認(rèn)識(shí)到正規(guī)治療的重要性，防止私自停藥或私自減量 效果評(píng)價(jià)：丙種球蛋白、靜脈用大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉用藥至12月29日，12月30日改口服醋酸潑尼松片，,