1、南京醫(yī)科大學(xué)20152016學(xué)年研究生課程班臨床應(yīng)用解剖學(xué)試卷2016.5學(xué)號(hào) 姓名 一、名詞解釋?zhuān)?0%）1、頸袢：又名舌下神經(jīng)袢，由第13頸神經(jīng)前支的分支構(gòu)成。第1頸神經(jīng)前支的部分纖維隨舌下神經(jīng)走行，在頸動(dòng)脈三角內(nèi)離開(kāi)此神經(jīng)，稱(chēng)為舌下神經(jīng)降支，又名頸袢上根。第2、3頸神經(jīng)前支的纖維，經(jīng)過(guò)頸叢聯(lián)合，發(fā)出降支，稱(chēng)為頸袢下根。上、下兩根在肩胛舌骨肌中間腱上緣，適平環(huán)狀軟骨弓處，在頸動(dòng)脈鞘淺面合成頸袢。自袢發(fā)肌支支配肩胛舌骨肌上腹、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌及肩胛舌骨肌下腹。2、海氏三角：又稱(chēng)腹股溝三角，位于腹股溝區(qū)前下部，是由腹直肌外側(cè)緣、腹股溝韌帶和腹壁下動(dòng)脈圍成的三角區(qū)。后面正對(duì)腹股溝內(nèi)側(cè)窩，前

2、面正對(duì)腹股溝管淺環(huán)。該三角區(qū)內(nèi)無(wú)腹肌，腹橫筋膜又較薄弱，加之腹股溝淺環(huán)也位于此區(qū)，因此是腹前壁的一個(gè)薄弱區(qū)，腹腔內(nèi)容物若經(jīng)此三角突出達(dá)皮下稱(chēng)直疝。3、危險(xiǎn)三角：通常指的是兩側(cè)口角至鼻根連線(xiàn)所形成的三角形區(qū)域。這個(gè)區(qū)域是公認(rèn)的危險(xiǎn)區(qū)域當(dāng)面部發(fā)生炎癥，尤其在這三角區(qū)域內(nèi)有感染時(shí)，易在面前靜脈內(nèi)形成血栓，影響正常靜脈血回流，并且逆流至眼上靜脈，經(jīng)眶上而通向顱內(nèi)蝶鞍兩側(cè)的海綿竇，將面部炎癥傳播到顱內(nèi)，產(chǎn)生海綿竇化膿性，血栓性靜脈炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。4、斜角肌間隙：前、中斜角肌與第一肋之間形成一呈三角形的間隙，稱(chēng)為斜角肌間隙，內(nèi)有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢通過(guò)，故臨床上可將麻藥注入此間隙，進(jìn)行臂叢神經(jīng)組織麻醉。5、肘

3、窩（圍成及內(nèi)容）：上界為肱骨內(nèi)、外上髁的連線(xiàn)，下外側(cè)界為肱橈肌，下內(nèi)側(cè)界為旋前圓肌，頂由淺入深依次為皮膚、淺筋摸、深筋膜和肱二頭肌腱膜，底是肱肌、旋后肌和肘關(guān)節(jié)囊。肱二頭肌腱位于橈側(cè)，其尺側(cè)為肱動(dòng)脈和兩條伴行靜脈及橈、尺血管，最尺側(cè)為正中神經(jīng)。肘深淋巴結(jié)位于肱動(dòng)脈分叉處。肱動(dòng)脈在約橈骨頸平面分為橈、尺動(dòng)脈。橈動(dòng)脈越過(guò)肱二頭肌腱表面斜向外下，至前臂肱橈肌內(nèi)側(cè)；尺動(dòng)脈經(jīng)旋前圓肌尺頭深面至前臂尺側(cè)腕屈肌深方。正中神經(jīng)越過(guò)尺血管前方，穿旋前圓肌兩頭之間，進(jìn)入指淺屈肌深面。橈神經(jīng)位于肘窩外側(cè)的肱肌深面，至前臂橈動(dòng)脈的外側(cè)；深支穿旋后肌至前臂后區(qū)，改稱(chēng)為骨間后神經(jīng)。前臂外側(cè)皮神經(jīng)于肱二頭肌腱外側(cè)穿出深筋膜

4、。6、股鞘：為腹橫筋膜與髂筋膜向下延續(xù)包繞于股動(dòng)、靜脈上部形成的筋膜鞘呈漏斗形，長(zhǎng)約3-4CM。股鞘內(nèi)有兩條縱行的纖維隔，將鞘腔分為三部分：外側(cè)部容納股動(dòng)脈，中間部分窩納股靜脈，內(nèi)側(cè)部稱(chēng)股管。7、腘窩（圍成及內(nèi)容）：腘窩為膝后區(qū)的菱形凹陷。外上界為股二頭肌腱，內(nèi)上界主要為半腱肌和半膜肌，下內(nèi)和下外界分別為腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭。腘窩頂（淺面）為腘筋膜，是大腿闊筋膜的延續(xù)，向下移行為小腿深筋膜。腘窩底自上而下為：股骨腘面、膝關(guān)節(jié)囊后部及腘斜韌帶、腘肌及其筋膜。腘窩內(nèi)含有重要的血管和神經(jīng)，由淺至深依次為：脛神經(jīng)、腘靜脈和腘動(dòng)脈。其外上界還有腓總神經(jīng)，血管周?chē)€有腘深淋巴結(jié)。8、動(dòng)脈導(dǎo)管三角：動(dòng)脈導(dǎo)管三角

5、位于主動(dòng)脈弓的左前方，前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走神經(jīng)，下界為左肺動(dòng)脈。三角內(nèi)有動(dòng)脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。該三角是手術(shù)尋找 動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)志。9、盆膈：由肛提肌、尾骨肌及覆蓋于兩肌上、下面的盆膈上筋膜和盆膈下筋膜所構(gòu)成。盆膈封閉骨盆下口的大部分，僅在其前方兩側(cè)肛提肌的前內(nèi)緣 之間留有一狹窄裂隙，稱(chēng)盆膈裂孔。其下方由尿生殖隔封閉，男性有尿道通過(guò)，女性有尿道和陰道通過(guò)。盆膈后部有肛管通過(guò)。盆膈封閉骨盆下口，具有支持和固定盆內(nèi)臟器的作用，并與排便、分娩等有關(guān)。10、系膜三角：空、回腸的幾乎完全被腹膜包繞，僅在腸系膜緣處無(wú)腹膜覆蓋，此處腸壁與兩層腹膜圍成的一個(gè)三角形區(qū)域，稱(chēng)系膜三角，當(dāng)進(jìn)行小腸切除吻

6、合術(shù)時(shí)應(yīng)妥善縫合，以免形成腸瘺。二、問(wèn)答題（70%）1、試述上、下縱隔的層次及各層次的主要結(jié)構(gòu)。（10分）答：縱隔以胸骨角為界分為上縱隔和下縱隔。 上縱隔一共分為6個(gè)層次，分別為胸腺、大靜脈支架（包括上腔靜脈、頭臂靜脈）、大動(dòng)脈支架（包括主動(dòng)脈弓及其分支）、氣管胸段、食管胸段、胸導(dǎo)管（次層面還包括奇靜脈系統(tǒng)、肋間后血管、肋間神經(jīng)、交感干等）。下縱隔分為前縱隔、中縱隔、后縱隔三個(gè)層次。前縱隔內(nèi)主要結(jié)構(gòu)包括縱隔前淋巴結(jié)、胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支。中縱隔主要是心包及心所在，還包括心底大血管。后縱隔內(nèi)有縱行的氣管、食管、胸主動(dòng)脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈系統(tǒng)、交感干等及橫行的肋間后動(dòng)靜脈等。2、 試述胸腔積液行胸膜腔穿刺

7、的部位？如何確定該部位？層次如何？（10分） 答: 選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線(xiàn)或腋后線(xiàn)第7-8肋間；有時(shí)也選腋中線(xiàn)第6-7肋間或腋前線(xiàn)第5肋間為穿刺點(diǎn)。 包裹性積液可結(jié)合X線(xiàn)或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽或其他標(biāo)記筆在皮膚上標(biāo)記。 依次經(jīng)過(guò)皮膚、皮下脂肪、肌肉、壁層胸膜進(jìn)入胸腔。3、 試述甲狀腺的位置、形態(tài)、動(dòng)脈供血及其來(lái)源及與神經(jīng)的關(guān)系、靜脈回流。甲狀腺占位病變會(huì)引起哪些癥狀并說(shuō)明原因，并說(shuō)明在頸下部作橫切口行甲狀腺手術(shù)所經(jīng)過(guò)的層次，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意哪些？（13分）答: 位置：甲狀腺的兩側(cè)葉位于喉下部和氣管頸部的前外側(cè)，上端達(dá)甲狀軟骨 中部，下端至第

8、6氣管軟骨。甲狀腺峽位于第24氣管軟骨前方。 形態(tài)：甲狀腺呈“H”形，分為左、右兩側(cè)葉及中間的甲狀腺峽。甲狀腺峽有的不發(fā)達(dá)；約半數(shù)以上的人有從甲狀腺峽向上伸出的錐狀葉，其長(zhǎng)短不一。 動(dòng)脈：甲狀腺上動(dòng)脈，起自頸外動(dòng)脈起始部前壁，與喉上神經(jīng)外支伴行向前下方，至甲狀腺上端附近分為前、后兩支。前支沿甲狀腺側(cè)葉前緣下行，分布于側(cè)葉的前面；后支沿側(cè)葉后緣下行。甲狀腺上動(dòng)脈發(fā)出喉上動(dòng)脈，伴喉上神經(jīng)內(nèi)支穿甲狀舌骨膜入喉。甲狀腺下動(dòng)脈，是鎖骨下動(dòng)脈甲狀頸干的分支，沿前斜角肌內(nèi)側(cè)緣上升，升至第六頸椎平面，在頸動(dòng)脈鞘與椎血管之間彎向內(nèi)側(cè)，近甲狀腺下極潛入甲狀腺側(cè)葉的后面，發(fā)出上、下兩支，分別于甲狀腺上動(dòng)脈吻合，分布

9、于甲狀腺、甲狀旁腺、氣管、食管等處。甲狀腺最下動(dòng)脈，較小，出現(xiàn)率約為10%，主要起自頭臂干或主動(dòng)脈弓，沿氣管頸部前方上行，至甲狀腺峽，參與甲狀腺動(dòng)脈之間的吻合，當(dāng)?shù)臀粴夤芮虚_(kāi)或甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)加注意。 靜脈：甲狀腺上靜脈，與同名動(dòng)脈伴行，注入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺中靜脈，起自甲狀腺側(cè)緣中部，短而粗，管壁較薄，經(jīng)過(guò)頸總動(dòng)脈的前方，直接注入頸內(nèi)靜脈，此靜脈有時(shí)缺如。甲狀腺下靜脈，起自甲狀腺的下緣，經(jīng)氣管前面下行，主要匯入頭臂靜脈。兩側(cè)的甲狀腺下靜脈在氣管頸部前方常吻合形成甲狀腺奇靜脈叢。故低位氣管切開(kāi)時(shí)，應(yīng)注意止血。 甲狀腺左右兩側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)鄰近喉與氣管、咽與食管以及喉返神經(jīng)；側(cè)葉的后外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘及頸交

10、感干相鄰。甲狀腺占位病變時(shí)，向后內(nèi)側(cè)壓迫喉與氣管，可出現(xiàn)呼吸、吞咽困難以及聲音嘶??；如向后外側(cè)方壓迫頸交感干時(shí)，可出現(xiàn)Horner綜合征，即患側(cè)面部潮紅、無(wú)汗、瞳孔縮小、眼裂變窄、上瞼下垂及眼球內(nèi)陷等。 依次經(jīng)過(guò)皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群及氣管前筋膜。 甲狀腺次全切除術(shù)結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)貼甲狀腺上極進(jìn)行，以免損傷喉上神經(jīng)外支；結(jié)扎下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺下端，以免損傷喉返神經(jīng)而至聲音嘶啞。4、試述胃的動(dòng)脈供血、靜脈及淋巴回流；胃后壁穿孔為什么容易誤診為闌尾炎？并說(shuō)明胃癌晚期病人左鎖骨上淋巴結(jié)腫大的原因，如行胃大部切除手術(shù)作上腹部正中切口，其手術(shù)層次如何？（15分）答：動(dòng)脈：來(lái)自腹腔干

11、及其分支，先沿胃大、小彎形成兩個(gè)動(dòng)脈弓，再由弓發(fā)出許多小支至胃前、后壁，在胃壁內(nèi)進(jìn)一步分支，文合成網(wǎng)。（1）胃左動(dòng)脈，起自腹腔干，在肝胃韌帶內(nèi)循胃小彎右側(cè)下行，終支多與胃右動(dòng)脈吻合。胃左動(dòng)脈在賁門(mén)處分出食管支營(yíng)養(yǎng)食管；行經(jīng)胃小彎時(shí)發(fā)56支至胃前、后壁。胃大部切除術(shù)常在第1、2胃壁分支間切斷胃小彎。偶爾肝固有動(dòng)脈左支或副肝左動(dòng)脈起于胃左動(dòng)脈，故胃手術(shù)時(shí)切忌盲目結(jié)扎。（2）胃右動(dòng)脈，起于肝固有動(dòng)脈，也可起于肝固有動(dòng)脈左支、肝總動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈，下行至幽門(mén)上緣，轉(zhuǎn)向左上，在肝胃韌帶內(nèi)沿胃小彎走行，終支多與胃左動(dòng)脈吻合成胃小彎動(dòng)脈弓，沿途分支至胃前、后壁。（3）胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，發(fā)自胃十二指腸動(dòng)脈，在

12、大網(wǎng)膜前兩層腹膜間沿胃大彎左行，終支與胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈吻合，沿途分支營(yíng)養(yǎng)胃前、后壁和大網(wǎng)膜。（4）胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，起自脾動(dòng)脈末端或其脾支，經(jīng)胃脾韌帶入大網(wǎng)膜前兩層腹膜間，沿胃大彎右行，終支多與胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈吻合，形成胃大彎動(dòng)脈弓，行程分支營(yíng)至胃前、后壁和大網(wǎng)膜。胃大部切除術(shù)常從其第1胃壁支與胃短動(dòng)脈間在胃大彎側(cè)切斷胃壁。（5）胃短動(dòng)脈，起自脾動(dòng)脈末端或分支，一般35支，經(jīng)胃脾韌帶至胃底前后壁。（6）胃后動(dòng)脈，出現(xiàn)率約為72%，大多12支，起自脾動(dòng)脈或其上極支，上行于網(wǎng)膜囊后壁腹膜后方，經(jīng)胃膈韌帶至胃底后壁。此外，左膈下動(dòng)脈也可發(fā)12小支分布于胃底上部和賁門(mén)。這些小支對(duì)胃大部切除術(shù)后保證殘留胃的血供有一

13、定意義。 靜脈：胃的靜脈多與同名動(dòng)脈伴行，均匯入肝靜脈系統(tǒng)。胃右靜脈沿胃小彎右行注入肝靜脈，途中收納幽門(mén)前靜脈，后者是辨認(rèn)幽門(mén)的標(biāo)志。胃左靜脈又稱(chēng)胃冠狀靜脈，沿胃小彎左行，匯入肝門(mén)靜脈或脾靜脈。胃短靜脈來(lái)自胃底，經(jīng)胃脾韌帶注入脾靜脈。此外，多數(shù)人還有胃后靜脈，由胃底后壁經(jīng)胃膈韌帶和網(wǎng)膜囊后壁腹膜后方，注入脾靜脈。 淋巴：胃的淋巴管分區(qū)回流至胃大、小彎血管周?chē)牧馨徒Y(jié)群，最后匯入腹腔淋巴結(jié)。胃的各部淋巴結(jié)回流雖大致有一定方向，但因胃壁內(nèi)有廣泛吻合，故幾乎任何一處的胃癌，皆可侵及 胃其他部位相應(yīng)的淋巴結(jié)。（1）胃左、右淋巴結(jié)：沿同名血管排列，分別收納胃小彎側(cè)胃壁相應(yīng)區(qū)域的淋巴，輸出管注入腹腔淋巴結(jié)

14、。（2）胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)：沿同名血管排列，收納胃大彎側(cè)相應(yīng)區(qū)域的淋巴。胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)輸出管注入脾淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)輸出管注入幽門(mén)下淋巴結(jié)。（3）賁門(mén)淋巴結(jié)：常歸于胃左淋巴結(jié)。位于賁門(mén)周?chē)?，收集賁門(mén)附近的淋巴，注入腹腔淋巴結(jié)。（4）幽門(mén)上、下淋巴結(jié)：在幽門(mén)上、下方，收集幽門(mén)部的淋巴。幽門(mén)下淋巴結(jié)還收集胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)以及十二指腸上部和胰頭的淋巴。幽門(mén)上、下淋巴結(jié)的輸出管匯入腹腔淋巴結(jié)。（5）脾淋巴結(jié)：在脾門(mén)附近，收納胃底部和胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)的淋巴，通過(guò)胰上緣脾動(dòng)脈分布的胰上淋巴結(jié)匯入腹腔淋巴結(jié)。 胃后壁穿孔時(shí)，胃內(nèi)容物、炎癥滲出物和血液等可由網(wǎng)膜孔至右肝下隙，再循右結(jié)腸旁溝至右髂窩及盆腔。而闌

15、尾又在髂窩內(nèi)，所以易誤診為闌尾炎。 胃的淋巴管與鄰近器官亦有廣泛聯(lián)系，故胃癌細(xì)胞可向鄰近器官轉(zhuǎn)移。另外，還可通過(guò)食管的淋巴管和胸導(dǎo)管末端流至左鎖骨上淋巴結(jié)。故胃癌晚期病人左鎖骨上淋巴結(jié)可腫大。 層次：皮膚，淺筋膜（包含淺血管、淋巴管和皮神經(jīng)），肌層，腹橫筋膜，腹膜外組織，壁腹膜。5、 試述闌尾的位置、根部的體表投影、尖端的常見(jiàn)部位、手術(shù)時(shí)尋找闌尾的方法、動(dòng)脈供血及靜脈回流；小兒闌尾炎為什么容易穿孔，并說(shuō)明化膿性闌尾炎引起膈下膿腫和肝內(nèi)膿腫的原因（15分） 答：位置：闌尾一般位于右髂窩內(nèi)。闌尾根部附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁、三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)。 投影：其體表投影在臍至右髂前上棘連線(xiàn)的中外1/3交界處，稱(chēng)M

16、cBurney點(diǎn)；也可用左、右髂前上棘連線(xiàn)的中右1/3交界處Lanz點(diǎn)作為投影點(diǎn)，闌尾炎時(shí)投影點(diǎn)常有明顯的壓痛。 尖端部位：回腸前位：約占28%，在回腸末端前方，尖向左上，炎癥時(shí)壓痛明顯；盆位：約占26%，夸腰大肌前面入盆腔，尖端可觸及閉孔內(nèi)肌或盆腔臟器，炎癥時(shí)可以刺激腰大肌（伸髖時(shí)疼痛）或閉孔內(nèi)?。ㄇy內(nèi)旋時(shí)疼痛）也可以出現(xiàn)膀胱或直腸等刺激癥狀；盲腸后位，約占24%，在盲腸后方，髂肌前面，尖端向上，一般仍有系膜，少數(shù)在腹膜外與髂肌相貼。盲腸后位闌尾炎時(shí)腹壁體征不明顯，但常刺激髂肌，影響伸髖，甚至形成腹膜后隙膿腫；回腸后位：約占8%，在回腸末端后方，尖向左上，炎癥時(shí)腹壁體征出現(xiàn)較晚，容易引起彌

17、漫性腹膜炎；盲腸下位：約占6%，在盲腸后下，尖指向右下方。此外，少數(shù)尚有高位闌尾（在右肝下方）、盲腸壁漿膜下闌尾以及左下腹位闌尾等。 部分病人闌尾就在切口下，容易顯露。沿結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即能找到闌尾。如仍未找到闌尾，應(yīng)考慮可能為盲腸后位闌尾，用手指探查盲腸后方，或者剪開(kāi)盲腸外側(cè)腹膜，將盲腸向內(nèi)翻即可顯露盲腸后方的闌尾。 動(dòng)脈：起于回結(jié)腸動(dòng)脈或其分支盲腸前、后動(dòng)脈，多數(shù)為1支，少數(shù)為2支，在回腸末端后方入闌尾系膜內(nèi)，沿其游離緣走行，分支分布于闌尾。 靜脈：與動(dòng)脈伴行，經(jīng)回結(jié)腸靜脈、腸系膜上靜脈匯入肝門(mén)靜脈。 闌尾壁富含淋巴組織，肌層薄，因此發(fā)炎時(shí)易穿孔，小兒的闌尾壁肌層較成人薄，且不完整，

18、炎癥早早期即可穿孔。 小兒急性闌尾炎是小兒外科常見(jiàn)的急腹癥，新生兒及嬰幼兒的闌尾炎發(fā)生較少。隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率有所上升。小兒闌尾腔相對(duì)較大而壁較薄，肌層組織和大網(wǎng)膜均未發(fā)育成熟，一旦感染，發(fā)展速度常常很快，極易壞疽穿孔，且不易局限，發(fā)生彌漫性腹膜炎的可能性很大；另一方面，小兒抗病能力明顯差于成人，又不能正確訴說(shuō)病癥，故常常誤診，死亡率很高。 病人平臥時(shí)躺下部位最低，化膿性闌尾炎時(shí)腹腔內(nèi)的膿液易積聚此處形成膈下膿腫；化膿性闌尾炎時(shí)細(xì)菌栓子可隨靜脈血流入肝，引起肝膿腫。6、 試述乳房的主要結(jié)構(gòu)，并說(shuō)明其淋巴回流（7分） 答：乳房由皮膚、纖維組織、脂肪組織、和乳腺構(gòu)成。女性乳房的形態(tài)和大小變化較大。乳房表面中央有乳頭。乳頭周?chē)珴奢^深的環(huán)形區(qū)稱(chēng)乳暈。乳腺被結(jié)締組織分隔為1520個(gè)乳腺葉，每個(gè)腺葉和輸乳管一乳頭為中心呈放射狀排列，故乳房膿腫切開(kāi)引流時(shí)做放射狀切口，以免損傷輸乳管。乳房結(jié)締組織中有許多纖維