1、.,頸動脈狹窄診治指南,張燁 河南科技大學第二附屬醫(yī)院心內一,.,.,流行病,2015 年中國心血管病報告顯示， 腦卒中是目前我國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡構成比中最主要的原因，成為中國男性和女性的首位死因，農村腦卒中的死亡率為 15017/10 萬人， 城市卒中的死亡率為 12556/10 萬人 。 腦卒中患者當中缺血性卒中約占 80% 左右，其中約 25%30% 的頸動脈狹窄與缺血性腦卒中有著密切的關系。 在我國腦卒中患者年輕化趨勢明顯， 4064 歲的勞動力人群占近50% ，而且危險因素的控制率在我國很低,.,定義,1 無癥狀性頸動脈狹窄：既往 6 個月內無頸動脈狹窄所致的 短 暫 性 腦 缺

2、 血 發(fā) 作 （ ）、 卒中或其他相關神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸 動脈狹窄 。 2.有癥狀性頸動脈狹窄：既往 6 個月內有 、一過性黑矇、患側顱內血管導致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項的頸動脈狹窄 稱為有癥狀性頸動脈狹窄。,.,發(fā)病機制,（ 1 ） 在頸動脈粥樣硬化斑塊進展過程中，表面可有膽固醇結晶或其他粥樣物質碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠端顱內血管形成栓塞； （ 2 ）碎屑脫落后，斑塊內膠原等促血栓形成物質暴露，血栓形成后不斷脫落導致遠端血管反復栓塞； （ 3 ）狹窄造成遠端腦組織血流低灌注； （ 4）動脈壁結構破壞致頸動脈夾層或內膜下血腫等原

3、因導致血管狹窄或閉塞。,.,發(fā)病相關危險因素,1.高血壓：高血壓是人群中風險最高的腦卒中危險因素，與血壓正常者相比較，有高血壓的人患腦卒中的危險要高 4 倍 ，特別是收縮壓比舒張壓具有更強的負相關； 2.吸煙：吸煙和頸動脈狹窄的發(fā)生明顯相關，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危險。 頸動脈病變嚴重程度和吸煙量呈正相關，大量吸煙者腦卒中的危險度是少量吸煙者的 2 倍，其危險度在停止吸煙年內明顯減少，5 年后回到不吸煙時的水平。 3糖尿?。禾悄虿〔粌H可以增加頸動脈狹窄和 腦卒中的危險， 而且增加繼發(fā)于腦卒中的死亡率， 同時胰島素抵抗患者頸動脈狹窄和腦卒中的危險 增加，胰島素抵抗和糖尿病的治療能減少腦卒中

4、的 發(fā)生,.,發(fā)病相關危險因素,4 高脂血癥：雖然高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風險，但是和卒中的關系尚不確定，但有研究表明該危險因素的存在與頸動脈狹窄相關，而且經(jīng)過他汀類藥物治療后腦卒中,.,診斷,頸動脈狹窄的診斷必須通過臨床表現(xiàn)、體格檢 查和相關特殊檢查的結合來確立。,.,臨床表現(xiàn),1. ：是指由于腦或者視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、 不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。 的臨床癥狀一般多在 12 小時內恢復、 不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，且影像學上沒有急性腦梗死的證據(jù) 。 臨床表現(xiàn)有：患側頸動脈狹窄導致的短暫性單眼黑矇或視野缺失、構音障礙、中樞性言語障礙、失語、肢體笨拙到

5、偏癱，肢體麻木或麻痹，大多數(shù)在數(shù)分鐘內就可恢復。 單純的頭痛、頭暈、局部感覺障礙不伴有上述癥狀時不認為是 ;,.,臨床表現(xiàn),2 缺血性腦卒中：缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 。 臨床上出現(xiàn)一側肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷、昏迷等相應的神經(jīng)功能缺失癥狀、體征和影像學特征； 3其他腦缺血癥狀：患者有頸動脈重度狹窄或閉塞時可以表現(xiàn)為思維模糊、 體位性眩暈、 雙眼失明、共濟失調、頭暈、眩暈等癥狀。 腦動脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時發(fā)生,.,體格檢查,部分頸動脈狹窄患者頸動脈搏動減弱，提示近心端病變，易被常規(guī)多

6、普勒檢查遺漏；聽診區(qū)域在雙側頸三角及鎖骨上方區(qū)，部分患者可聞及血管雜音。 一般來說，音調高、時間長的雜音提示狹窄嚴重，但輕度狹窄和完全閉塞前可由于血流速度變慢而沒有雜音。眼底檢查可在眼底動脈分叉處看到微栓，多為膽固醇結晶。 所有頸動脈狹窄患者都要進行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，包括表情狀態(tài)、面部是否對稱、語言、意識、運動功能、肢體張力、共濟失調試驗、感覺功能等，部分患者可有腦卒中的體征，偶可發(fā)現(xiàn)精神和智力異常,.,輔助檢查,1頸動脈狹窄程度的測量：根據(jù)血管造影頸動脈內徑縮小程度將頸內動脈的狹窄程度分為4 級： (1) 輕度狹窄： 30% ； (2) 中度狹窄： 30%69% ； (3) 重度狹窄： 70

7、%99% ； (4) 完全閉塞：閉塞前狀態(tài)測量狹窄度 99% 。 2.超聲檢查：超聲檢查目前在臨床上作為篩查首選的檢查 方法，可準確診斷胸腔外及顱外段頸動脈的病變部位及程度、術中及術后評估手術的療效、血管通暢情況以及作長期隨訪的檢查方法。但是超聲檢查的局限性在于需要依賴儀器及操作者的水平才能提高準確性，而且不能夠提供主動脈弓分型，大血管 端起始鈣化程度，血管迂曲程度， 環(huán)情況,.,輔助檢查,3.磁共振成像 ： 磁共振成像血管造影 （ ） 也是常用的無創(chuàng)性檢查方法，可顯示頸動脈狹窄的解剖部位和狹窄程度， 對動脈鈣化的不敏感是其相對于超聲和計算機斷層血管造影（ ）的明顯優(yōu)勢。但 圖像顯示的狹窄程度

8、常 會比實際的狹窄重， 不能將接近閉塞的狹窄和完全閉塞區(qū)分開來?，F(xiàn)在傾向于使用對比劑增強的； 4. ： 是術前常用的無創(chuàng)性診斷方式，隨著機器性能提高和軟件的更新，在一定程度上可以 替 代 數(shù) 字 減 影 血 管 造 影 （ ）。 5. ：該檢查目前仍然是診斷頸動脈狹窄的“金標準”。 造影部位包括主動脈弓、 頸動脈的顱外段和顱內段；,.,輔助檢查,經(jīng) 顱 多 普 勒 超 聲 （ ）： 檢查可以幫助 評估頸動脈狹窄患者的顱內 環(huán)、頸外動脈、眼動脈等血管的交通情況，輔助治療及手術方案制定，而且是顱內活動性栓塞的主要診斷方法，可用于監(jiān)測頸動脈內膜切除術（ ）時栓子脫落、大腦中動脈的血流速度、改進術者使

9、用頸動脈轉流管的技巧等情況， 但該檢查對操作者經(jīng)驗的依賴程度大；,.,治療,頸動脈狹窄的有創(chuàng)治療包括頸動脈內膜剝脫術 () 和頸動脈支架成形術（ ），應根據(jù)患者的自身疾病情況結合循證醫(yī)學證據(jù)選擇合理的治療方式，正確選擇患者進行干預治療與操作過程中良好的技巧是取得最好治療效果的重要因素，兩種手術不推薦應用于因卒中導致嚴重后遺癥的患者,.,CEA術,手術指征 1.絕對指征：有癥狀性頸動脈狹窄 ,且無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄度 70% 或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過 50%； 2.相對指征： （ 1 ）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)檢查狹窄度 70% 或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄 60% ； （ 2 ）無癥狀性頸動脈狹窄，且無創(chuàng)

10、檢查狹窄度 70% ， 但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)； （ 3 ）有癥狀性頸動脈狹窄，無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄度處于 50%69% 。 同時要求該治療中心有癥狀患者預期圍術期卒中發(fā)生率和病死率 6% ，無癥狀患者預期圍術期卒中發(fā)生率和病死 率 3% ，及患者預期壽命 5 年；,.,CEA術,（ 4 ）對于高齡患者（如 70 歲或以上），與 相比，采用 可能有較好的預后，尤其當動脈解剖不利于開展血管腔內治療時。對于較年輕患者，在圍術期并發(fā)癥風險（如卒中、心?；蛩劳觯┖屯瑐劝l(fā)生卒中的長期風險上， 與 是相當?shù)?； （ 5 ）有手術指征的患者術前的相關檢查綜合評估為不穩(wěn)定斑塊的患者傾向于

11、行 手術，穩(wěn)定性斑塊者則 與 均可選擇； （ 6 ） 對于符合治療指征的有癥狀頸動脈狹窄的患者，多數(shù)國際指南推薦首選 手術，對于符合治療指征無癥狀頸動脈狹窄的患者， 多數(shù)也是建議 手術，將 作為備選治療,.,CEA,禁忌癥 （ 1 ） 12 個月內顱內自發(fā)出血； （ 2 ） 30天內曾發(fā)生大面積腦卒中或心肌梗死； （ 3 ） 3 個月內有進展性腦卒中； （ 4 ）伴有較大的顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者； （ 5 ） 慢性完全閉塞無明顯腦缺血癥狀者； （ 6 ）凝血功能障礙，對肝素以及抗血小板類藥物有禁忌證者；（ 7 ） 無法耐受麻醉者； （ 8 ）重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全

12、者； （ 9 ）嚴重癡呆,.,CEA,圍手術期藥物治療 推薦術前單一抗血小板治療阿司匹林（ 100/ ）或氯吡格雷（ 75/ ），降低血栓形成機會， 不推薦大劑量應用抗血小板藥；術中在動脈阻斷 5 分鐘前給予肝素抗凝使活化凝血 時間或活化部分凝血活酶時間延長 15 倍以上，術后至少使用單一抗血小板藥物 4 周 。 此外，圍術期還可根據(jù)患者情況選用西洛他唑、 沙格雷酯、貝前列素鈉片等藥物。,.,CAS,手術指征 （ 1 ）有癥狀性頸動脈狹窄患者無創(chuàng)影像學檢查證實頸動脈狹窄度 70% 或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過 50% ， 并要求該治療中心術后 30天內各種原因中風和死亡發(fā)生率 6% ， 可作 為 的

13、備選治療方案 。 （ 2 ）無癥狀性頸動脈狹窄患者無創(chuàng)影像學檢查證實 70% 或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄度 60% ，該治療中心術后 30 天內各種原因 的中風和死亡的發(fā)生率 3% ， 致殘性中風或死亡發(fā)生率應 1% ， 可以作為 的備選治療方 案 。 （ 3 ）頸部解剖不利于 外科手術的患者應 選擇 。,.,CAS,手術指征 （ 4 ） 髙?；颊撸盒呐叛康停ㄐ呐K射血分數(shù) 30% ），未治療或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛；嚴重慢性阻塞性肺氣腫；對側頸動脈閉塞；串聯(lián)病變；頸動脈夾層等。,.,CAS,禁忌癥 （ 1 ）頸動脈嚴重長段鈣化； （ 2 ）腔內方法無法到達的病變

14、( 主動脈弓分支嚴重扭曲、無 合適導入動脈、主動脈弓解剖特殊）； （ 3 ） 的禁忌證也適用于 。,.,CAS,圍術期藥物治療：術前藥物的應用：建議術前至少 45 天使用阿司匹林 （ 100300/ ） 加氯吡格雷（ 75/ ）進行雙聯(lián)抗血小板治療；或者在術前 46 小時前服用氯吡格雷（ 300600 ） 。 術后雙聯(lián)抗血小板治療至少服用 4 周，如果合并冠心病和再狹窄的危險因素建議延長至 3 個月 。 建議長期服用低劑量阿司匹林（ 75100/ ） 。 對于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板藥,.,非手術治療,1 降壓藥物治療：從小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應用及個體化在不合

15、并其他血管狹窄的情況下， 和 術后建議控制血壓 140/90 以下 2 糖尿病藥物治療：糖尿病是動脈硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，對于合并糖尿病的頸動脈狹窄患者，必須加強飲食管理?？刂蒲悄繕酥担悍强崭寡?111/ 以下，治療期間糖化血紅蛋白應 7% 6 。 3 降脂藥物治療：建議頸動脈狹窄患者使用他 汀類藥物降脂治療。 他汀類藥物主要適用于血中總 膽同醇及低密度脂蛋白膽固醇增高為主的患者。 對 于具有卒中高風險的頸動脈狹窄患者，建議控制低 密度脂蛋白水平 100/ 以下 12 。 當患者為甘油三 脂血癥時，可考慮給于煙酸類或者貝特類降脂藥,.,非手術治療,4 戒煙：吸煙是頸動脈硬化的主要危險因素之一，可引起腦血管痙攣、頸動脈內膜損害、加重和促進病變的發(fā)生發(fā)展。戒煙是預防和治療頸動脈狹窄的重要措施之一，對于吸煙者應嚴格要求并督促其戒煙并避免被動吸煙。 5 抗血小板和抗凝治療：推薦