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文檔簡介

1、安全經(jīng)驗分享,一位護士發(fā)錯藥之后,有位護士叫瑪麗，在紐約一家醫(yī)院已經(jīng)工作三年了。這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗忙得腳不沾地。一天給病人發(fā)藥時，她張冠李戴發(fā)錯了藥，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，沒有釀成事故。,如果發(fā)生在我們身邊，請大家自己設(shè)想一下，這個事情該如何處理。下面看看這家醫(yī)院是如何處理這件事情的。,經(jīng) 過,醫(yī)院的管理部門對這件沒有釀成事故的事情展開了嚴厲地“問責”。 首先問責護理部。他們從電腦中調(diào)出最近一段時間病歷記錄，發(fā)現(xiàn)“瑪麗負責區(qū)域的病人增加了30%，而護士人手并沒有增加”。 調(diào)查部門認為護理部沒有適時增加人手，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。人員調(diào)配失誤。,問 責,然后問責人力資源部門的

2、心理咨詢機構(gòu)?，旣惖募依镒罱惺裁磫栴}? 詢問得知，她的孩子剛兩歲，上幼兒園不適應(yīng)，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。 調(diào)查人員詢問后認為“醫(yī)院的心理專家沒有對她進行幫助，失職!”,最后問責制藥廠。專家認為“誰也不想發(fā)錯藥，這里可能有藥物本身的原因”。他們把瑪麗發(fā)錯的藥放在一起進行對比，發(fā)現(xiàn)幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。 他們向藥廠發(fā)函:建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，盡可能減少護士對藥物的誤識。,那幾天瑪麗特別緊張，不知醫(yī)院如何處理。醫(yī)院心理專家走訪了她，告訴她不用擔心病人賠償事宜，已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，并向社區(qū)申請給予她10小時義工幫助?，旣愊乱拱啵x

3、工照顧孩子，以保證她能充分休息。同時醫(yī)院特別批準她“放幾天假，幫助女兒適應(yīng)幼兒園生活”。 此后， 瑪麗工作更加認真細致，該院的護士也沒人再發(fā)生類似的錯誤。藥廠也感謝醫(yī)院反饋的信息，答應(yīng)盡快作出改進。,處理結(jié)果,“一位護士發(fā)錯藥之后”提示我們： 一是不管哪一級管理者，出現(xiàn)事故苗頭或發(fā)生問題后，都要多想想當事人的“身心狀態(tài)”、自己管理上的漏洞及以后如何不再重犯，不要“一罰了事”。 二是不要對未遂事件、小事件視而不見，要及時上報、調(diào)查和分析，從中查找管理上的原因，這正是安全管理關(guān)口前移的具體體現(xiàn)。 所謂管理的“科學化和人性化”都是體貼入微的，這樣才能促進我們的管理提升。,國情不同，處理問題的方式不同。看過他們的處理，對照

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