1、搶救記錄書寫規(guī)范,蘇 建 斌,費用 ,一直是管理者所面臨的難題.,通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院部分病歷對搶救記錄規(guī)范書寫存在模糊認識。在 病程記錄中有許多屬于搶救范疇的病人沒有按病歷書寫基本規(guī)范要求正確書寫搶救記錄，僅將臨終前的記錄寫成搶救記錄。因此造成搶救成功率統(tǒng)計資料不客觀、 不真實。,按照衛(wèi)生部醫(yī)政司、衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心下發(fā)的關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知第二十九條規(guī)定，搶救是指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救。,一、危重患者搶救原則,一）、生命體征不平穩(wěn)的危重病人可包括下列各種情況：,1病人在治療過程中突然出現(xiàn)胸悶、氣逼、呼吸困難、急需輸氧和做氣管切開等相應(yīng)搶救措施的患者。 2病人

2、在治療或手術(shù)中突然血壓下降、心肺功能異?；虺霈F(xiàn)低血容量，電解質(zhì)紊亂的休克先兆患者。 3在輸血或輸液過程中突然出現(xiàn)寒顫、高熱、呼吸、脈搏、血壓不穩(wěn)的嚴重過敏反應(yīng)的患者。,一）、生命體征不平穩(wěn)的危重病人可包括下列各種情況：,4在化、放療過程或其它的治療中突然出現(xiàn)嚴重的副作用，影響到病人的心、肝、腎、肺功能的危重病人。 5由于各種不同原因病人突發(fā)大出血，影響到生命體征明顯改變或有失血性休克先兆患者。 6在治療過程中出現(xiàn)腦水腫、肺水腫或心肌梗塞、危及到血壓、脈搏、呼吸的不穩(wěn)定患者。,總之，就是病人在治療中出現(xiàn)生命體征改變而產(chǎn)生的危象，需在本科科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員主持下組織本科相關(guān)醫(yī)務(wù)人員或其

3、它科醫(yī)生協(xié)同參與搶救治療措施的病人，都應(yīng)列入搶救記錄范疇。并應(yīng)按搶救記錄書寫題頭、記錄起始時間、搶救措施、在場人員職稱、姓名等。,二）、急危重癥的快速識別 要點生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥T、P、R、BP， C、A、U、S,血 壓 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 T temperature,呼 吸 R respiration,脈 搏 P pulse,皮膚粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U

4、urine,瞳 孔 A apple of ones eye,三）、急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點,突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 時限緊迫，病情進展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,1、最重要的專業(yè)思路與對策,對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即： 判斷、但暫不診斷 對癥、但暫不對因 救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,患者病情按輕重緩急分為五類,( critical patient ),( acute pat

5、ient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當時急診搶救情況 適當延時給予診治,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂危患者,有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,（1）先“開槍”、再“瞄準”！,A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧,（2）先“開槍”、再“瞄準”！,B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容,（3）先

6、“開槍”、再“瞄準”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路,（4）先“開槍”、再“瞄準”！,C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路,（5）先“開槍”、再“瞄準”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,2、最基本的五項急救首要措施 適用于任何急危重癥： （1）體位仰臥、側(cè)臥或端坐位 （2）開放氣道保持呼吸道暢通 （3）有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩 （4）建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠 （5）糾正水電酸鹼失衡酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,常見的水電酸鹼失衡之類型： 水失衡 如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血

7、容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）； 電解質(zhì)失衡如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等； 酸鹼失衡如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,A,第一步 判斷(貫穿) Assessment 是否昏迷？ 開放氣道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即開放氣道,第二步

8、 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 環(huán) Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價 Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇 A 判斷+氣道：徒手開放氣道 B 呼吸：口對口人工呼吸 C 循環(huán)：胸外心臟按壓 D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）,5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：,（1）

9、基礎(chǔ)生命支持（BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù) a.徒手心肺復(fù)蘇ABC b.電擊除顫D（及心電圖識別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）,（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù) d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運,6、各種支持療法與高級手段： 呼吸支持人工呼吸機、人工肺 循環(huán)支持強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常 腦功能支持降顱壓、亞低溫 腎功能支持人工腎、血液凈化 肝功能支持人工肝、保肝藥物,通過對所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危

10、重癥的“六衰”范疇。 有關(guān)急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準”，采取最基本的五項急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級手段。,二、搶救記錄書寫要求,搶救記錄是指病人病情危重，采取搶救措施時做的記錄。 內(nèi)容要求及格式如下： 20021218，6：40 搶救記錄 病情變化的時間及情況，搶救時間及措施，搶救的結(jié)果，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。（時間應(yīng)具體到分鐘）。,搶救記錄書寫規(guī)范,1、當患者病情危重或出現(xiàn)緊急險情時，經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)千方百計、分秒必爭投入搶救工作。搶救危重病人應(yīng)報告上級醫(yī)師。,搶救記錄書寫規(guī)范

11、,2、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在場的患者親屬姓名及關(guān)系、以及記錄他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。,搶救記錄書寫規(guī)范,3、搶救記錄內(nèi)容 （1）出現(xiàn)險情的確切時間及主要征象、簡要癥狀體征、重點體檢及急做檢驗檢查結(jié)果。 （2）搶救時生命體征變化。 （3）詳記搶救過程，包括搶救措施及效果和其他人員參加搶救、會診的意見。 （4）記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由。若搶救成功應(yīng)記錄準備進一步采取的措施及醫(yī)療護理應(yīng)注意的問題。,搶救記錄書寫規(guī)范,4、搶救現(xiàn)場由科主任或年資較高的醫(yī)師負責(zé)組織及指揮工作。 5、由參

12、加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師詳細如實書寫，按時間順序詳細記錄病情變化經(jīng)過及所采取的具體措施等。,搶救記錄書寫規(guī)范,6、記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。 7、因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救結(jié)束時間及記錄時間。,搶救記錄書寫規(guī)范,8、如搶救失敗，患者死亡，應(yīng)準確記錄患者的死亡時間（年、月、日、時、分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖平線）。將死亡心電圖貼在搶救記錄中，并注明姓名、日期、時間。家屬意見，如 “同意停止搶救”或有特殊尸體護理要求等。記錄患者家屬及患者代理人對尸檢的態(tài)度和意見。,具體示例,搶救記錄中存在的問題,1、搶救記錄書寫概念模糊 許

13、多醫(yī)師在治療過程中對病人出現(xiàn)危象 ， 在病程記錄中是否應(yīng)按規(guī)范要求正確書寫搶救 錄概念模糊。雖然病人在治療中是在搶救 ， 但未寫搶救記 ， 有的寫成上級醫(yī)師查房記錄。有的寫成一般 的病程記錄。,2 搶救記錄書寫不規(guī)范,部分醫(yī)師在書寫搶救記錄中未 按規(guī)范要求記錄患者病情惡化時出現(xiàn)危、 急情況的呼吸、 脈 搏、 血壓、 意識狀態(tài)等基本生命體征 ； 有的雖有記錄但也是 不完整， 搶救前后一些主要的陽性體征缺乏對照和可比性。,3 缺乏法律意識,部分醫(yī)師在書寫搶救記錄時缺乏法律 意識， 未按書寫規(guī)范要求， 詳細記錄搶救起始時間、 搶救失敗 而死亡的具體時間和參加搶救醫(yī)護人員的具體姓名、 職稱、甚至包括在

14、場的親屬姓名。還有搶救措施記錄不夠具體， 用 藥劑量方法書寫不詳細等。如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時就產(chǎn)生舉證不力， 處于被動地位。,4、病情記錄不準確,有的專業(yè)基礎(chǔ)理論不扎實， 概念不清 不能及時準確觀察和描述病情變化。 如心跳呼吸停止的患者病情這樣描述： “ 患者呈昏迷 狀態(tài)” ， 死亡的患者這樣記錄“ 患者經(jīng)搶救無效， 臨床死亡” ， 這完全是概念性錯誤， 對“ 死亡” 概念的三 個分期不明確?；颊咴谛奶粑Ｖ? 分鐘以 內(nèi)為 臨床死亡期， 8 分鐘以后為生物學(xué)死亡期， 患者在臨 床死亡期應(yīng)盡力搶救， 進入生物學(xué)死亡期無搶救價值，方可停止搶救。,5、不能正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,如死亡患者心電圖這樣描述“

15、 心電圖呈直線” ， 雖然讓人看了一目了然， 但不是醫(yī)學(xué)術(shù)語， 應(yīng)這樣描述： “ 心電圖檢查無示波。,6、搶救記錄的內(nèi)容不全,搶救記錄的內(nèi)容應(yīng)包括 ： 搶救開始和結(jié)束 的時間， 患者需要實施 搶救時的病情 、 癥狀， 采取的搶救措施 ， 搶救結(jié)束時的效果以及 參加搶救的小組成員名單。,7、記錄時間錯誤, 病案書寫規(guī)范若干問題的說明 規(guī)定： 危急病人實 施搶救后應(yīng)及時書寫搶救記錄， 因搶救急危患者， 未能及時書 寫病案的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6小時 內(nèi)據(jù)實補 記， 并加以說明。 醫(yī)師在書寫搶救記錄時 ， 把“ 搶救記錄” 寫在橫行線右側(cè) ， 不寫搶救時間， 或者時間記錄不到分鐘因此，

16、 醫(yī)師必須在搶救完成 后及時 、 準確、 完整地記錄有關(guān)病案資料。 有的記錄醫(yī)師、護理時間記錄不一致。,8、對突發(fā)的危重病情記錄不規(guī)范,臨床上有時出現(xiàn)病人突發(fā)病情變化( 如輸液反應(yīng) ， 出現(xiàn)血壓降低， 呼吸困難，高血壓危象，嚴重心律失常等) ， 生命體征不平穩(wěn)， 甚至危及生命的現(xiàn) 象， 但臨床醫(yī)生往往會有重急救 、 輕記錄的現(xiàn)象 ， 在搶救病人的 同時， 卻忽略了開具“ 病?！?醫(yī)囑和告知病人家屬， 而且不書寫 搶救記錄。,9、使用搶救措施及使用藥物錯誤,如窒息使用呼吸興奮劑，心肺復(fù)蘇使用呼吸興奮劑。 腎上腺素用量、用法偏大，時間不符合要求。 心跳停止的患者用升壓藥，而不用復(fù)蘇藥物。 不能夠及

17、時插管和心肺復(fù)蘇。,幾種搶救藥物的藥理作用,腎上腺素,藥理作用：對和受體都有激動作用。1.興奮心臟，使心肌收縮力加強，心率加快。2.小劑量時使收縮壓中度升高，大劑量時收縮壓及舒張壓均上升。3.擴張支氣管，解除支氣管平滑肌的痙攣。 臨床應(yīng)用： 1.過敏性休克：皮下或肌肉注射0.51.0mg,必要時每隔10分鐘重復(fù)給藥一次，或?qū)g加入500ml葡萄糖中靜滴。2.心臟驟停：靜脈或心內(nèi)注射0.10.2mg，必要時每隔5分鐘重復(fù)一次。3.支氣管哮喘：皮下注射0.20.5mg，必要時每隔20分鐘小時重復(fù)一次。 不良反應(yīng)：心悸、頭痛、血壓升高、嚴重心律失常，如室顫。 規(guī)格：1ml:1mg,去甲腎上腺素,藥

18、理作用：主要激動受體，對受體激動作用很弱。1.興奮心臟，使心肌收縮力加強，心率加快，心排出量增加。2.具有很強的血管收縮作用（冠狀血管擴張），使外周阻力增高，血壓上升。 臨床應(yīng)用：1.一般采用靜脈滴注，用于各種休克（出血性休克禁用），以提高血壓。2.心臟驟停復(fù)蘇后血壓維持。3.上消化道出血，用本品16mg加入冷生理鹽水中，予口服50ml12小時。 不良反應(yīng)：1.靜滴液體外溢可致皮膚及肢體壞死。2.速度過快過量引起室性、室上性早搏。3.用后心排出量減少。4.缺氧、電解質(zhì)紊亂。5.血壓升高后有心率減慢。6. 個別出現(xiàn)皮疹、面部水腫、紫紺、頭痛、高血壓、嘔吐、抽搐等。 規(guī)格：1ml:2mg,異丙腎上

19、腺素,藥理作用：為受體激動劑。1.興奮心臟，使心收縮力增強，心率加快。2.擴張支氣管，使支氣管平滑肌松弛。3.擴張外周血管，外周阻力降低，減輕心負荷。 臨床應(yīng)用：1.治療完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟驟停。2.治療支氣管哮喘。3.抗休克，用于心源性和感染性休克。 不良反應(yīng)：心悸、頭痛、頭昏、喉干、惡心、無力、出汗等。 注意：用藥后若感胸痛或有心律不齊應(yīng)引起重視。 規(guī)格：2 ml:1mg,阿托品,藥理作用：為阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥。1.解除平滑肌的痙攣，解除血管痙攣，改善微循環(huán)。2.抑制腺體分泌。3解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心跳加快。4.散大瞳孔，眼壓升高。5興奮呼吸中樞。 臨床應(yīng)用：1.緩解內(nèi)臟

20、絞痛。2.抗感染性休克。3.治療有機磷農(nóng)藥中毒。 不良反應(yīng)：1.口干、無汗、散瞳、心動過速、便秘、尿潴留、偶有皮膚反應(yīng)。2.中毒劑量時出現(xiàn)嚴重口干，伴有燒灼樣感覺，吞咽困難，惡心、嘔吐、怕光、面紅、發(fā)熱，皮疹、心動過速，血壓降低或升高。3.大劑量可引起中樞興奮癥狀，如；煩躁、興奮、譫妄、幻覺、震顫等。 規(guī)格：1 mg:0.5mg,利多卡因,藥理作用：1.局部麻醉的作用。2.降低心肌的自律性，具有抗室性心律失常的作用。 臨床應(yīng)用：1.主要用于浸潤麻醉，硬膜外麻醉，表面麻醉及神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。2.用于急性心梗后室性早搏和室性心動過速。3.用于洋地黃類中毒，心臟手術(shù)等引起的室性心律失常。 不良反應(yīng)：頭痛

21、、眩暈、嗜睡、血壓下降、心率變慢、甚至心臟停搏。 規(guī)格：5ml:0.1g,多巴胺,藥理作用：1.局部麻醉的作用。2.降低心肌的自律性，具有抗室性心律失常的作用。 臨床應(yīng)用：1.主要用于浸潤麻醉，硬膜外麻醉，表面麻醉及神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。2.用于急性心梗后室性早搏和室性心動過速。3.用于洋地黃類中毒，心臟手術(shù)等引起的室性心律失常。 不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、嗜睡、血壓下降、心率變慢、甚至心臟停搏。 規(guī)格：5ml:0.1g,尼可剎米,藥理作用：1.直接興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深加快。2.通過刺激頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞。 臨床應(yīng)用： 用于中樞性呼吸及循環(huán)衰竭、麻醉藥及其他中樞抑制藥中毒等。 不良反應(yīng)：大劑量可致血壓升高、心悸、出汗、心率失常、震顫，肌強直，甚至驚厥。 規(guī)格：1.5ml:0.375g,洛貝林,藥理作用：1.刺激頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器,反射性地興奮呼吸中樞而使呼吸加快。2.對迷走神經(jīng)中樞和血管運動中樞也同時有反射性的興奮作用。 臨床應(yīng)用：主要用于新生兒窒息、小兒感染性疾病引起的呼吸衰竭和一氧化碳中毒。 不良反應(yīng)：1.惡心，嘔吐、頭痛、心悸、心動過緩、血壓下降。2.大劑量時引起心動過速、呼吸抑制、驚厥。 規(guī)格