1、機(jī)械通氣波形判讀與臨床意義,內(nèi)容,概述 流速時(shí)間曲線(F-T curve)基本波形 吸氣流速波形臨床意義 呼氣流速波形臨床意義 壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve)基本波形 壓力-時(shí)間曲線臨床意義 容積-時(shí)間曲線(V-Tcurve)基本波形 容積-時(shí)間曲線臨床意義,內(nèi)容,概述 流速時(shí)間曲線(F-T curve)基本波形 吸氣流速波形臨床意義 呼氣流速波形臨床意義 壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve)基本波形 壓力-時(shí)間曲線臨床意義 容積-時(shí)間曲線(V-Tcurve)基本波形 容積-時(shí)間曲線臨床意義,VCV壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve) 圖,心電圖是以心臟電生理為基礎(chǔ)，引入了診斷、評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，指

2、導(dǎo)醫(yī)生臨床治療方案制定與修改，,呼吸肌波形圖是以呼吸力學(xué)為基礎(chǔ)，引入了診斷、評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)生、呼吸治療師動(dòng)態(tài)調(diào)整參數(shù)、治療原發(fā)病，行肺保護(hù)策略。,心臟科醫(yī)生必備心電生理 呼吸科醫(yī)生必備呼吸力學(xué) 二則有融會(huì)貫通之處,機(jī)械通氣技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀,對(duì)各種呼吸機(jī)性能、優(yōu)勢(shì)了解不足，不能充分發(fā)揮其作用，（有創(chuàng)鳥(niǎo)牌系列、西門子系列、紐邦系列、夏士頓、伽利略系列、德?tīng)柛裣盗?、PB系列等。無(wú)創(chuàng)飛利浦偉康、瑞思邁、凱迪泰、萬(wàn)曼GE等） 有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)大量使用 指征掌握與應(yīng)用時(shí)機(jī)？ 過(guò)度應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑 結(jié)果 上機(jī)容易、撤機(jī)難 VAP/細(xì)菌耐藥率明顯上升 成功率不明顯/下降,機(jī)械通氣的目的,呼吸機(jī)除提供各種有關(guān)

3、監(jiān)測(cè)參數(shù)外, 同時(shí)能提供機(jī)械通氣時(shí)壓力,流速,容積曲線和各種呼吸環(huán). 目的是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征,來(lái)指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī), 如通氣模式是否合適、人機(jī)對(duì)抗、氣道阻塞、呼吸回路有無(wú)漏氣、呼吸機(jī)和患者在呼吸過(guò)程中所作之功、 評(píng)估機(jī)械通氣時(shí)效果和使用支氣管擴(kuò)張劑的療效等. 有效的機(jī)械通氣支持/治療是通氣過(guò)程中的壓力、流速和容積相互的作用而達(dá)到以下目的: A. 維持血?dú)?血pH的基本要求(即PaCO2和pH正常, PaO2達(dá)到基本期望值) B. 無(wú)氣壓傷、容積傷或肺泡傷. C. 患者呼吸不同步情況減低到最少且少用鎮(zhèn)靜劑. D. 患者呼吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù). E. 為治療原發(fā)病贏得時(shí)間,內(nèi)容,概述

4、流速時(shí)間曲線(F-T curve)基本波形 吸氣流速波形臨床意義 呼氣流速波形臨床意義 壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve)基本波形 壓力-時(shí)間曲線臨床意義 容積-時(shí)間曲線(V-Tcurve)基本波形 容積-時(shí)間曲線臨床意義,流速-時(shí)間曲線(F-T curve)基本波形,呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸送出氣體流動(dòng)量或氣體流動(dòng)時(shí)變化之量，流速-時(shí)間曲線的橫軸代表時(shí)間(sec), 縱軸代表流速(Flow=V=LPM), 在橫軸上部代表吸氣流速,橫軸下部代表呼氣流速. 曾有八種吸氣流速波形,F,G,H,1.吸氣流速波形（基本波形）,吸氣流速,1.1 吸氣流速的波型(類型),流速,流速,VCV吸氣流速波形 Squ

5、are=方波 Decelerating=遞減波 Accelerating=遞增波 Sine=正弦波,吸氣,呼氣,時(shí)間,1.2 AutoFlow(自動(dòng)控制吸氣流速波),AutoFlow是吸氣流速的一種功能,。 根據(jù)當(dāng)前的肺順應(yīng)性和系統(tǒng)阻力及設(shè)置的潮氣量而自動(dòng)控制吸氣峰流速(采用遞減波形),在剩余的吸氣時(shí)間內(nèi)以最低的氣道壓力完成潮氣量的輸送, 當(dāng)阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí), 每次供氣時(shí)的氣道壓力變化幅度在+3-3cmH2O, 不超過(guò)報(bào)警壓力高限 -5cmH2O, 并允許在平臺(tái)期內(nèi)可自主呼吸, 適用于各種VCV和PCV所衍生的各種通氣模式.,2. 呼氣流速波形基本波形,吸氣流速,時(shí)間(sec),呼氣流速

6、,3 吸氣流速波形的臨床意義,3.1 吸氣流速曲線分析-鑒別呼吸類型,左側(cè)為VCV的強(qiáng)制通氣, 吸氣流速的波形可選擇為方波,遞減波 中圖為自主呼吸的正弦波, 是由于吸、呼氣峰流速比機(jī)械通氣的正弦波均小得多, 且吸氣流速波形態(tài)不完全似正弦型. 右側(cè)圖為壓力支持流速波,吸氣流速突然下降至0是遞減波在吸氣過(guò)程中吸氣流速遞減至呼氣靈敏度的閾值,3.2 判斷指令通氣過(guò)程中有無(wú)自主呼吸,A為指令通氣吸氣流速波, B為在指令吸氣過(guò)程中有一次自主呼吸, 在吸氣流速波出現(xiàn)切跡, C為人機(jī)不同步而使潮氣量減少, 在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近結(jié)束時(shí)出現(xiàn)自主呼吸, 而使呼氣流速減少.,3 吸氣流速波形的臨

7、床意義,3.3 吸氣時(shí)間不足的曲線,左側(cè)在設(shè)置的吸氣過(guò)程內(nèi)吸氣流速未降至0, 說(shuō)明吸氣時(shí)間不足, 圖內(nèi)虛線的呼氣流速開(kāi)始說(shuō)明吸氣流速巳降至0吸氣時(shí)間足夠,在降至0后持續(xù)一短時(shí)間在VCV中是吸氣后摒氣時(shí)間. 右側(cè)圖是PCV(均采用遞減波)的吸氣時(shí)間: 圖中(A)是吸氣末流速巳降至0說(shuō)明吸氣時(shí)間合適且稍長(zhǎng), (注意PCV無(wú)吸氣后摒氣時(shí)間). (B)的吸氣末流速未降至0,說(shuō)明吸氣時(shí)間不足或是自主呼吸的呼氣靈敏度巳達(dá)標(biāo)(下述), 只有相應(yīng)增加吸氣時(shí)間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加.,3 吸氣流速波形的臨床意義,3.4 從吸氣流速檢查有泄漏,當(dāng)呼吸回路中存在泄漏,(如氣管插管氣囊泄漏,NIV面罩漏

8、氣,回路連接有泄漏)而流量觸發(fā)值又小于泄漏速度,在吸氣流速曲線的基線(即0升/分)和圖形之間的距離(即圖中虛形部分)為實(shí)際泄漏速度, 此時(shí)宜適當(dāng)加大流量觸發(fā)值以補(bǔ)償泄漏量(升/分),3 吸氣流速波形的臨床意義,3.5根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度(Esens),自主呼吸時(shí)當(dāng)吸氣流速降至原峰流速25%或?qū)嶋H吸氣流速降至5升/分時(shí), 呼氣閥門打開(kāi)呼吸機(jī)切換為呼氣. 此流速的臨界值即呼氣靈敏度. 以往此臨界值由廠方固定, 操作者不能調(diào)節(jié)(左側(cè)), 現(xiàn)在有的呼吸機(jī)呼氣靈敏度可供用戶調(diào)節(jié)(右側(cè)). 右側(cè)圖A因回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的Esens過(guò)低, 以致呼吸機(jī)持續(xù)送氣, 導(dǎo)致吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng). B適當(dāng)?shù)貙sens

9、調(diào)高及時(shí)切換為呼氣, 但過(guò)高的Esens使切換呼氣過(guò)早, 無(wú)法滿足吸氣的需要. 故在PSV中Esens需和壓力上升時(shí)間根據(jù)波形結(jié)合一起來(lái)調(diào)節(jié).,3 吸氣流速波形的臨床意義,4 呼氣流速波形的臨床意義,4.1 初步判斷支氣管情況和主動(dòng)或被動(dòng)呼氣,左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常, 呼氣時(shí)間稍短, 實(shí)線反映呼氣阻力增加, 呼氣時(shí)延長(zhǎng). 右側(cè)圖虛線反映是自然的被動(dòng)呼氣, 而實(shí)線反映患者主動(dòng)用力呼氣, 單純從本左右圖較難判斷它們之間差別和性質(zhì). 尚需結(jié)合壓力-時(shí)間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì).,4.2 判斷有無(wú)Auto-PEEP的存在,吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個(gè)吸氣相開(kāi)始之前呼氣末流速未回復(fù)到0位

10、, 說(shuō)明有Auto-PEEP( PEEPi)存在. 注意圖中的A,B和C其呼氣末流速高低不一, B呼氣末流速最高,依次為A,C. Auto-PEEP是由于平臥位(45歲以上), 呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng), 采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起, 是小氣道在呼氣過(guò)程中過(guò)早地陷閉, 以致吸入的潮氣量未完全呼出, 使氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓所致.,4 呼氣流速波形的臨床意義,4.3評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的療效,支氣管擴(kuò)張劑治療前后在呼氣流速波上的變化, A代表呼出氣的峰流速, B代表從峰流速回復(fù)到0位的時(shí)間. 圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A增加, 有效呼出時(shí)間B縮短, 說(shuō)明用藥后支氣管情況改善.,4 呼氣流速波形的

11、臨床意義,內(nèi)容,概述 流速時(shí)間曲線(F-T curve)基本波形 吸氣流速波形臨床意義 呼氣流速波形臨床意義 壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve)基本波形 壓力-時(shí)間曲線臨床意義 容積-時(shí)間曲線(V-Tcurve)基本波形 容積-時(shí)間曲線臨床意義,壓力-時(shí)間曲線(P-Tcurve)基本波形,壓力-時(shí)間曲線反映了氣道壓力(Paw)的逐步變化, 縱軸為氣道壓力,單位是cmH2O(1 cmH2O=0.981 mbar), 橫軸是時(shí)間以秒(sec)為單位,1.1平均氣道壓(mean Paw 或Pmean),平均氣道壓是通過(guò)壓力曲線下的區(qū)域面積計(jì)算而得, 直接受吸氣時(shí)間影響. 圖中虛點(diǎn)面積在特定的時(shí)間間隔

12、上所計(jì)算的壓力相加求其均數(shù)即平均氣道壓. 它在正壓通氣時(shí)與肺泡充盈效果(即氣體交換)和心臟灌注效果相關(guān), 氣道峰壓, PEEP和吸/呼比均影響它的升降. A-B為吸氣時(shí)間, B-C為呼氣時(shí)間, PIP=吸氣峰壓, Baseline=呼吸基線(=0或PEEP). 一般平均氣道壓=10-15cmH2O, 不大于30cmH2O.,1.2 PCV的壓力-時(shí)間曲線,與VCV壓力-時(shí)間曲線不同, 氣道壓力在吸氣開(kāi)始時(shí)從基線壓力(0或PEEP)快速增加至設(shè)置的水平呈平臺(tái)樣式, 并在呼吸機(jī)設(shè)定的吸氣時(shí)間內(nèi)保持恒定. 在呼氣相, 壓力下降和VCV一樣回復(fù)至基線壓力水平, 本圖基線壓力為5 cmH2O是醫(yī)源性PE

13、EP. 呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓無(wú)法達(dá)到預(yù)置水平.,1.3壓力上升時(shí)間(壓力上升斜率或梯度),壓力上升時(shí)間是在吸氣時(shí)間內(nèi)使設(shè)定的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)所需的時(shí)間, 事實(shí)上是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速大小, 使達(dá)到目標(biāo)時(shí)間縮短或延長(zhǎng). a,b,c分別代表三種不同的壓力上升時(shí)間, 快慢不一. 調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少, a,b,c流速高低不一, 壓力上升時(shí)間快慢也不一, 吸氣流速越大, 壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短. 反之亦然.,1.1識(shí)別呼吸類型,基線壓力未回復(fù)到0, 均使用了PEEP. 且患者觸發(fā)呼吸機(jī)是使用了壓力觸發(fā), 若使用了流量觸發(fā), 在基線壓力均無(wú)向下折返小波(A點(diǎn)處)! 左側(cè)圖在基線壓力均

14、無(wú)向下折返小波(A), 呼吸機(jī)完全控制患者呼吸, 此為CMV模式. 右側(cè)在吸氣開(kāi)始均有向下折返的壓力小波, 這是患者觸發(fā)了呼吸機(jī)且達(dá)到觸發(fā)閾使呼吸機(jī)進(jìn)行了一次輔助通氣, 此為AMV模式.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,1.2自主呼吸(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣(PSV/ASB),左側(cè)圖為自主呼吸使用了PEEP, 在A處曲線在基線處向下折返代表負(fù)壓吸氣, 而B(niǎo)處曲線向上折返代表正壓呼氣, 此即是自主呼吸, 若基線壓力大于0則稱之為CPAP.右側(cè)圖吸氣開(kāi)始時(shí)有向下折返波以后壓力上升是壓力支持通氣, 出現(xiàn)平臺(tái)(Plateau)是吸氣時(shí)間長(zhǎng) , 而最右側(cè)壓力波無(wú)平臺(tái)是由于吸氣時(shí)間短. 注意壓力支持

15、通氣是必需在患者自主呼吸基礎(chǔ)上才可有壓力支持, 而自主呼吸的吸氣時(shí)間并非恒定不變, 因此根據(jù)吸氣時(shí)間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,1.3.同步間歇指令通氣(SIMV),圖中黑影部分是SIMV每個(gè)呼吸周期起始段的觸發(fā)窗, 通常占每個(gè)呼吸周期時(shí)間的25-60%. 在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度, 呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣(即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓), 若無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí), 在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣. 此后在呼吸周期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸, 即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)也不給指令通氣, 但可給予一次PS(需預(yù)

16、設(shè)). 圖中笫二、五個(gè)周期說(shuō)明觸發(fā)窗期巳消逝, 圖中雖有向下折返的自主呼吸負(fù)壓, 但呼吸機(jī)給的是指令通氣并非同步指令通氣. 第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,BIPAP即患者在兩個(gè)不同壓力水平上進(jìn)行自主呼吸. 圖左側(cè)是PCV吸氣峰壓呈平臺(tái)狀無(wú)自主呼吸, 而右側(cè)不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持. 高壓(Phigh)相當(dāng)于VCV中的平臺(tái)壓, 低壓(Plow)相當(dāng)于PEEP, Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間(Ti), Tlow相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間(Te), 呼吸機(jī)的頻率=60/Thig

17、h+Tlow.,1.4. 雙水平正壓通氣(BIPAP),壓力-時(shí)間曲線臨床意義,1.5. BIPAP和VCV在壓力-時(shí)間曲線上差別,BIPAP與VCV在壓力的差別,高,低壓互相轉(zhuǎn)換時(shí)與自主呼吸的同步,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,1.6. BIPAP衍生的其他形式BIPAP,CMV/AMV-BIPAP,SIMV-BIPAP,APRV,CPAP,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,2.1 評(píng)估吸氣觸發(fā)閾是否適當(dāng),壓力觸發(fā)閾=PEEPTrig.(Sens.)cmH2O, 圖28中PEEP=0 壓力觸發(fā)值為負(fù)值, 在本圖中壓力觸發(fā)雖為負(fù)值但未達(dá)到觸發(fā)閾(虛線), 故和均為自主呼吸, 吸氣負(fù)壓未觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助正壓呼

18、吸, 但是患者未觸發(fā)呼吸機(jī)是一次指令呼吸.,壓 力,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,2.2 評(píng)估吸氣時(shí)的作功大小,吸氣負(fù)壓小,持續(xù)時(shí)間短.觸發(fā)閾小作功亦小,吸氣負(fù)壓大,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)作功亦大,吸氣負(fù)壓大,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),觸發(fā)閾大作功亦大,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,2.3根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比),VCV通氣時(shí),在A處因吸氣流速設(shè)置太低, 壓力上升速度緩慢, 吸氣時(shí)間稍長(zhǎng)(注意:VCV時(shí)不能直接調(diào)整壓力上升時(shí)間), 而B(niǎo)處因設(shè)置的吸氣流速太大以致在壓力曲線出現(xiàn)壓力過(guò)沖, 且吸氣時(shí)間也稍短. 結(jié)合流速曲線適當(dāng)調(diào)節(jié)峰流速即可.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,2.4 評(píng)估整個(gè)呼吸時(shí)相,A-B為吸氣時(shí)間; B-C是呼氣時(shí)間. 此處呼氣時(shí)間足夠, 不會(huì)引起氣體阻滯在肺泡內(nèi)導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP. 但在D點(diǎn)因呼氣時(shí)間不足, 壓力下降未達(dá)到基線處, 說(shuō)明有內(nèi)源性PEEP存在. 這種情況多見(jiàn)于反比通氣或人機(jī)對(duì)抗.,壓力-時(shí)間曲線臨床意義,2.5 評(píng)估平臺(tái)壓,在P