1、重癥肺炎的診斷與治療,定義,肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。 重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。 重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。 過(guò)去中毒休克性肺炎 目前重癥肺炎被普遍采用,重癥肺炎類型,社區(qū)獲得性(CAP) 醫(yī)院獲得性(HAP) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP） 免疫

2、抑制宿主肺炎(ICH inmunocompromised host pneumonia) 其它：重?；颊叻窝?概念,社區(qū)獲得性肺炎： Community Acquired Pneumonia (CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎： Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎： Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) （美國(guó)NNIS定義）病人必須是經(jīng)氣管切開(kāi)或氣管插管接受支持或控制通氣機(jī)械通氣時(shí)間48h以上或停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎,IDSA/ATS:,主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性

3、血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30 次/min; 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)4109 /L）血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100109 /L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復(fù)蘇。 符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。,診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn),HAP 中晚發(fā)性發(fā)病( 入院5d、機(jī)械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),輔助檢查,血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。 經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防

4、污染毛刷（PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。,臨床表現(xiàn),重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。,肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估,CURB-65評(píng)分系統(tǒng) 肺炎PORT評(píng)分系統(tǒng) SMARTCOP評(píng)分系統(tǒng),CURB-65評(píng)分系統(tǒng),0 或 1分,2分,3 +分,下述任何項(xiàng)目： Confusion 意識(shí)障礙 Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸頻率

5、 30/min Blood pressure 血壓（收縮壓90 mmHg 或舒張壓 60 mm Hg） 年齡 65 歲,組 1 死亡風(fēng)險(xiǎn)低（1.5%） （n=324，死亡=5）,組 2 中度死亡風(fēng)險(xiǎn)（9.2%） （n=184，死亡=17）,組 3 死亡風(fēng)險(xiǎn)高（22%） （n=210，死亡=47）,可能適合進(jìn)行家庭治療,應(yīng)考慮住院監(jiān)護(hù)治療 治療方案可包括：短期住院治療； 醫(yī)院-監(jiān)護(hù)門診治療,考慮嚴(yán)重肺炎患者，給予住院治療 尤其是CURB-65 評(píng)分 = 4或5時(shí)，應(yīng)進(jìn)行ICU治療評(píng)估,肺炎PORT評(píng)分系統(tǒng),人口學(xué)因素 年齡： 男 年齡 女 -10 住護(hù)理院 +10 伴隨病 腫瘤 +30 肝病 +

6、20 充血性心衰 +10 腦血管病 +10 腎病 +10,物理檢查發(fā)現(xiàn) 精神狀態(tài)改變 +20 R 30次/min +20 SBP 40C +15 P 125/min +10 實(shí)驗(yàn)室和X線發(fā)現(xiàn) pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血細(xì)胞壓積 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔積液 +10,死亡危險(xiǎn)分級(jí) 死亡率 I- II: 130 27.0%,病原學(xué)診斷,有利于：針對(duì)性使用抗生素特別是對(duì)初治經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效患者有目的地更改治療方案；減少藥物副作用；避免抗生素耐藥,SCAP的病原體,細(xì)菌：肺炎鏈球菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、流感嗜血桿菌、需氧革 蘭陰性桿菌、金

7、黃色葡萄球菌 非典型病原體：肺炎支原體、肺炎衣原體 病毒：流感病毒等,常見(jiàn)有；,SCAP的病原體,革蘭陰性桿菌發(fā)生率增高 耐藥菌增加 如：PRSP、MRSA 新型病毒：傳染性強(qiáng)，死亡率高 如：SNV及相關(guān)病毒 (漢坦病毒肺綜合征，1993， 美國(guó)) SARS冠狀病毒(傳染性非典型肺炎，2002，中國(guó)) 甲型H1N1流感病毒(2009,北美),特點(diǎn),SHAP的病原體,耐藥率高的革蘭陰性桿菌：如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜 麥芽窄食單胞菌、陰溝和產(chǎn)氣腸桿菌 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株： 如肺炎克雷伯桿菌、大 腸埃希菌 耐甲氧西林金葡菌(MRSA),常見(jiàn)有；,ICH的病原體,細(xì)菌：肺炎鏈球菌、

8、金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、 流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯 菌、大腸埃希菌、諾卡菌、分枝桿菌。 真菌：曲霉菌、念珠菌、隱球菌、卡氏肺孢子蟲(chóng) 病毒：巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒 寄生蟲(chóng)：弓形蟲(chóng)、糞類圓線蟲(chóng),常見(jiàn)有,VAP的病原體,VAP病原菌構(gòu)成比(%)： 銅綠假單胞菌 29.1 克雷伯桿菌屬 21.5 不動(dòng)桿菌屬 15.2 大腸埃希菌 10.1 嗜麥芽窄食單胞菌 5.3 陰溝腸桿菌 3.8 奇異變形桿菌 2.5 產(chǎn)氣腸桿菌 2.5 金葡菌 6.3 白色念珠菌 2.5,重癥VAP多為多重耐藥非發(fā)酵菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺

9、克，大腸,綠膿桿菌,不動(dòng)桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),常見(jiàn)病原菌,治療策略,重癥肺炎除肺部本身嚴(yán)重感染外，尚涉及呼吸、循環(huán)、腎臟等功能改變，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命. 治療的關(guān)鍵是控制感染，同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情采取抗休克、糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施,抗感染治療,傳統(tǒng)治療方案“升級(jí)治療” 先使用抗菌譜較窄、價(jià)格較便宜、抗菌活性弱的抗生素 治療無(wú)效再換用抗菌活性強(qiáng)的抗生素,抗感染治療,新方案：“降階梯治療”策略 先用強(qiáng)有力的抗生素治療 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用窄譜抗生素,“降階梯治療”策略,第一階段：初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療： 經(jīng)驗(yàn)性用藥是指己發(fā)生感染，但未明確病原體時(shí)的治療用藥,早期：重

10、癥肺炎如延誤用藥8h，病死率顯著增加。,足量：必要時(shí)聯(lián)合用藥,選用強(qiáng)有力的廣譜抗生素：根據(jù)病原學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查和大量臨床治療驗(yàn)證制定,無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn),伴銅綠假單胞菌危險(xiǎn),推薦方案：抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類 (頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南) 靜脈抗假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星、 左氧氟沙星)， 或抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類+ 大環(huán)內(nèi)脂類,SCAP抗菌藥物選擇,推薦方案：-內(nèi)酰胺類(頭孢噻肟、 頭孢曲松)靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類,醫(yī)院內(nèi)感染用藥問(wèn)題,產(chǎn)ESBL細(xì)菌,產(chǎn)ESBL 代表性菌株： 主要為 肺炎克雷白桿菌、 大腸埃希菌 其他有 粘質(zhì)沙雷菌、

11、弗勞地枸櫞酸菌、 陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌、 銅綠假單胞菌等 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素 (除碳青霉烯類外) 敏感性下降。 常伴有協(xié)同耐藥（氨基糖甙類、喹諾酮類）,ESBL是由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)的能水解氧亞氨基-內(nèi)酰胺抗生素 的一類-內(nèi)酰胺酶，由于能水解的抗生素比廣譜-內(nèi)酰胺酶多， 故稱之為超廣譜-內(nèi)酰胺酶。,產(chǎn)ESBL細(xì)菌,最佳選擇： 碳青霉烯類(美羅培南) 可以使用： -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉 西林/ 三唑巴坦) 頭霉素（如頭孢美唑、頭孢西叮） 喹諾酮類(如環(huán)丙沙星),對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌感染的治療用藥,產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌,嚴(yán)重感染：首選 碳青酶烯類(如美洛培南、亞胺培 南) 也可用 四

12、代頭孢菌素(頭孢吡肟) 避免使用 ： 第三代頭孢菌素 酶抑制劑復(fù)合制劑,對(duì)產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的治療用藥,產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌,AmpC酶系染色體介導(dǎo)型 -內(nèi)酰胺酶，可水解廣譜-內(nèi)酰 胺類抗生素 產(chǎn)AmpC酶 代表性菌株： 主要有 陰溝腸桿菌、 弗勞地枸椽酸桿菌、 摩根摩根菌、 粘質(zhì)沙雷菌等 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素 (包括三代頭孢菌素和-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑) 耐藥，并常對(duì)氨基糖甙類、喹諾酮類耐藥,MRSA細(xì)菌,凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌（金葡菌）， 60年代開(kāi)發(fā)新青霉素治療耐青霉素金葡菌，但1年后發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，80年代以來(lái)迅速增加，國(guó)內(nèi)發(fā)生率高。 主要選糖肽類抗生素 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)

13、古霉素 替考拉寧,對(duì)MRSA細(xì)菌感染的治療用藥,非發(fā)酵菌MDR,可選用的藥物： 銅綠假單胞菌： 內(nèi)酰胺類抗菌藥物 氨基糖甙類抗菌藥物 或喹諾酮類抗菌藥物 鮑曼不動(dòng)桿菌： 頭孢哌 酮/ 舒巴坦(舒普深)、氨芐西林/舒巴坦(優(yōu) 立新) 單用舒巴坦 米諾環(huán)素、多西環(huán)素，替加環(huán)素 嗜麥芽窄食單胞菌：頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢他 啶、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、環(huán)丙沙星、 SMZCO (優(yōu)立新) 單用舒巴坦 米諾環(huán)素、多西環(huán)素，替加環(huán)素 WINDOWS NT/2000/2003 或 UNIX 客戶機(jī)系統(tǒng)選擇 Windows 98/2000/XP 數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)采用 ORACLE數(shù)據(jù)庫(kù),對(duì)非發(fā)酵菌MD

14、R感染的治療用藥,非發(fā)酵菌MDR有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌,SHAP抗菌藥物選擇,碳青霉烯類(亞胺培南、美洛培南) 或抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類 喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星) (頭孢吡肟、頭孢他啶、 或氨基糖甙類抗生素 頭孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦) 如下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性球菌加用萬(wàn)古霉素,VAP抗菌藥物選擇,“降階梯治療”策略,第二階段： 初始治療后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果 換用相對(duì)窄譜抗生素 “降階梯”的基本原則：,明確病原體及其敏感性,根據(jù)藥敏結(jié)果評(píng)估初始抗生素,必要時(shí)相應(yīng)調(diào)整,根據(jù)初始治療的臨床表現(xiàn),實(shí)施治療時(shí) 間個(gè)體化,是否覆蓋非典型病原體？,3

15、.2 天,3.7 天,7.1 天,7.0 %,11.1 %,3.8 %,6.4 %,6.1 天,P 0.001,P 0.01,P 0.01,P = 0.05,覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達(dá)到臨床穩(wěn)定的時(shí)間/LOS/降低總死亡率/CAP相關(guān)死亡率。,真菌？,念珠菌?。ūO(jiān)護(hù)中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、 SARS） 隱球菌?。ˋIDS、移植、SLE） 曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS ） 接合菌?。ò籽　⑻悄虿?、燒傷） 馬內(nèi)菲青霉病（自然疫源）,具有明確的危險(xiǎn)因素：廣譜抗細(xì)菌藥物治療無(wú)效，特別是已調(diào)整治療1次，最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）,病毒？,1

16、. ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋； 2. 流行病學(xué)提示有流行趨勢(shì)或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見(jiàn)于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋 （Zanamir） ，或金剛烷（乙）胺； 3. 總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。,抗結(jié)核？,1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗(yàn)； 2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能； 3.一般說(shuō)經(jīng)驗(yàn)性治療不需覆蓋。,療效判斷,對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)估 主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到 客觀指標(biāo)： 呼吸

17、道癥狀 發(fā)熱 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 連續(xù)X-ray檢查的改善： SCAP最初臨床反應(yīng)良好時(shí)，胸片仍有可能有進(jìn)展， 患者的年齡和有無(wú)基礎(chǔ)疾病是吸收速度的關(guān)鍵 55%的人12內(nèi)完全吸收 PaO2水平,療效判斷,最初的3天經(jīng)驗(yàn)治療后，需將臨床和實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)，重新進(jìn)行評(píng)估 如果有效，則繼續(xù)原有方案治療 如果無(wú)效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進(jìn)行評(píng)估 如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時(shí)，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮 原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計(jì)到的某些病原體 細(xì)菌耐藥 抗生素治療不足（劑量和分配不當(dāng)） 并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶） 宿主免

18、疫低下,用藥療程？,ATS/IDSA指南 常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天 銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天； VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。 亞洲HAP學(xué)組的共識(shí) 初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為714天； 如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天； 治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。,其他治療,（1）機(jī)械通氣： （2）抗炎藥物： （3）前列腺素霧化吸入： （4）氧化亞氮（NO）： （5）免疫調(diào)節(jié)（粒細(xì)胞集落刺激因子）： （6） 重組活化蛋白C （rhAPC）： （7）感染性休克的治療,其他治療,一般支持：營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液 各臟器功能的支持 不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異 核心為呼吸支持 糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎(chǔ) SCAP需要機(jī)械通氣治療的比例:58%-88% 相關(guān)危險(xiǎn)因素 高危病原體：肺鏈、軍團(tuán)菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲(chóng)、流感病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細(xì)菌,機(jī)械通氣,目標(biāo)： 使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣 避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^(guò)度充氣和膨脹 既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度,機(jī)械通氣,原則： 低吸氣壓（