1、透析患者高磷血癥的控制,內(nèi)容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生 血磷升高對(duì)人體的危害 高磷血癥的干預(yù),磷的生理功能與代謝,生理功能構(gòu)成的緩沖體系（HPO42-/H2PO4-）在維持體液的酸堿平衡中發(fā)揮著重要的作用 細(xì)胞外磷酸鹽是細(xì)胞內(nèi)及骨礦化所需磷酸鹽的來(lái)源 代謝 磷的吸收 小腸上段。食物中磷的吸收率達(dá)60%70%，低磷 膳食時(shí)可高達(dá)90%。食物中鈣、鎂、鐵、鋁等金屬離子過(guò)多，可 與無(wú)機(jī)磷酸鹽結(jié)合形成不溶性磷酸鹽而影響磷的吸收。 磷的排泄 腎排磷約占磷總排出量的70%，其余30%的磷從糞 便排出。故當(dāng)腎功能衰竭時(shí)，可導(dǎo)致高血磷。,血磷,血磷濃度是指血清或血漿中的無(wú)機(jī)磷 正常成人血磷濃度為0.

2、971.62mmol/L；兒童約為 1.452.10mmol/L，15歲時(shí)達(dá)成人水平 血漿中僅20%左右的磷酸鹽與蛋白質(zhì)相結(jié)合，故血漿 蛋白水平對(duì)血磷影響不大 血鈣與血磷濃度的數(shù)量關(guān)系 正常人鈣、磷濃度（mg/dl）的乘積在3640之間,高磷血癥,當(dāng)血清磷濃度超過(guò)1.45mmol/L時(shí)，即可診斷為高磷血癥 高磷血癥本身并不產(chǎn)生特殊臨床癥狀，其對(duì)機(jī)體的影響 主要為繼發(fā)性鈣、磷乘積升高，血鈣降低，甲狀旁腺功能亢進(jìn)而 引起的一系列臨床癥狀,內(nèi)容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生 血磷升高對(duì)人體的危害 高磷血癥的干預(yù),高磷血癥的發(fā)生,腎臟是磷排泄的主要器官。對(duì)于腎功能正常的人，每天進(jìn)入人體和排出體外

3、的磷是相對(duì)平衡的。 當(dāng)腎功能受損時(shí)，排泄磷的能力會(huì)逐漸降低，血清中的磷就會(huì)逐漸增加，最終導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。,腎功能進(jìn)一步下降,高磷血癥,經(jīng)過(guò)透析治療為什么還會(huì)發(fā)生高磷血癥？,食物是磷的主要來(lái)源，每餐都會(huì)有一定量的磷被人體吸收。 雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。,透析治療不能完全替代正常腎功能,單純透析治療不足以保持血磷平衡,每日經(jīng)食物攝入磷900mg (指南：800-1000mg),經(jīng)胃腸道吸收（吸收率60-86%）600mg,腎功能正常人每日經(jīng)腎排

4、出磷約600mg,血液透析平均每日清除血磷343mg (按每周共透析3次計(jì)算),腹膜透析平均每日清除血磷315mg,每日磷蓄積量,血液透析患者 257mg,腎功能正常人群 0mg,腹膜透析患者285mg,內(nèi)容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生 血磷升高對(duì)人體的危害 高磷血癥的干預(yù),骨折,心血管病變,肢體潰爛,血磷升高的癥狀和體征,多數(shù)情況下，高磷血癥并無(wú)特異性癥狀，但對(duì)于透析患者如出現(xiàn)下列癥狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。,皮膚瘙癢,骨痛,抽搐,血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié),血磷升高對(duì)人體的危害,血磷升高對(duì)人體的危害,血磷升高是導(dǎo)致血管和軟組織鈣化的始動(dòng)因素,血管鈣化病例,組織鈣化病

5、例,血磷升高對(duì)人體的危害,血磷升高會(huì)促進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生發(fā)展,骨溶解病例,骨折病例,血磷升高對(duì)人體的危害,血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常,內(nèi)容,血磷及高磷血癥介紹 高磷血癥的發(fā)生 血磷升高對(duì)人體的危害 高磷血癥的干預(yù),透析患者需要綜合手段控制血磷,低磷飲食控制血磷,透析患者由于在清除毒素和水分的同時(shí)還會(huì)丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。 而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來(lái)源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會(huì)限制蛋白質(zhì)的攝入。 所以要盡量選擇相對(duì)含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。,透析患者每日飲食磷攝入：8001000 毫克,磷的種

6、類不同，人體吸收不同,在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏?，磷的種類分兩大類：,有機(jī)磷： 動(dòng)物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品 植物蛋白：如豆類 盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實(shí)際吸收率低于動(dòng)物蛋白（通常低于50%） 無(wú)機(jī)磷： 食品添加劑,40%-60%的磷被吸收,90%-100%的磷被吸收,常見(jiàn)含磷量相對(duì)較高的食物,避免食用含無(wú)機(jī)磷的食物,高磷調(diào)味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等,高磷添加劑加工食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品,高磷飲料包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等,辣椒粉,咖喱粉,芝麻醬,香腸,火腿,漢堡,咖啡,奶茶,碳酸飲料,啤酒,這些食物中的磷為無(wú)機(jī)磷，幾乎100%

7、被人體吸收,烹飪降磷技巧（舉例）,煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白 水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，少喝肉湯 撈米飯,權(quán)威指南建議使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥,對(duì)于通過(guò)限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，中外權(quán)威指南均建議使用磷結(jié)合劑治療。,磷結(jié)合劑作用原理,磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對(duì)磷的吸收，起到降低血磷的目的。 磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時(shí)機(jī)依藥物種類及胃腸道pH值不同而各異。,磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入時(shí)，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來(lái)，在小腸會(huì)被人體吸收進(jìn)入血液。,不同磷結(jié)合劑在胃腸道作用特點(diǎn),碳酸鈣在pH值為5 時(shí)磷結(jié)合力最強(qiáng),醋酸鈣、司維

8、拉姆在pH值為7 時(shí)磷結(jié)合力最強(qiáng),碳酸鑭在pH3-7之間均能與磷強(qiáng)效結(jié)合,Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.,碳酸鑭在胃腸道3-7pH范圍內(nèi)對(duì)磷都有高度親和力，利于與磷充分結(jié)合,(十二指腸),(胃排空時(shí)

9、),(空腸),(回腸),目前磷結(jié)合劑分為兩大類：,傳統(tǒng)磷結(jié)合劑： 含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣) 含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁) 新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑： 碳酸鑭 鹽酸/碳酸司維拉姆,含鈣磷結(jié)合劑,含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)因其價(jià)格便宜，療效可靠被廣泛使用。但要想發(fā)揮良好的降磷作用，服藥片數(shù)較多，服用較為不方便。 我們知道含鈣磷結(jié)合劑是一定含有鈣的，因此經(jīng)常服用含鈣磷結(jié)合劑會(huì)升高血鈣，增加體內(nèi)鈣負(fù)荷，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管疾病。,下列四類患者應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑,國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南建議,持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患者,甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)過(guò)低患者,無(wú)動(dòng)力型骨病患者,動(dòng)脈鈣化

10、患者,含鋁磷結(jié)合劑,含鋁磷結(jié)合劑（氫氧化鋁）是第一代磷結(jié)合劑，因其價(jià)格低廉、降磷效果顯著曾被廣泛應(yīng)用。但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致鋁在神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等器官的蓄積，出現(xiàn)癡呆、骨軟化、和難治性小細(xì)胞性貧血等并發(fā)癥。,癡呆,骨軟化,難治性小細(xì)胞性貧血,樹(shù)脂類磷結(jié)合劑,樹(shù)脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，磷結(jié)合力較弱，通常需要較大劑量才能發(fā)揮降磷作用，每天藥片負(fù)荷較高。 司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會(huì)被胃腸道吸收，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為便秘，因此對(duì)便秘患者應(yīng)慎用。 司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。,新一代磷結(jié)合劑-碳酸鑭,碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，在體內(nèi)與磷有高度的親和力，作用迅速，療效比較顯著。 碳酸鑭降磷療效好，片劑負(fù)荷較低，依從性較好 常見(jiàn)的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，多次服用后不良反應(yīng)可顯著減