1、重癥急性胰腺炎 severe acute pancreatitis，SAP,中心ICU 李辰,概述,急性胰腺炎（acute pancreatitis,AS）是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺自身消化所產生的局部炎性反應。臨床可分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)和重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis,SAP)，輕癥急性胰腺炎較多見，以胰腺水腫為主，呈自限性；而后者病情危重，胰腺出血壞死，病死率較高。 急性胰腺炎中醫(yī)稱之為“胰癉”，屬“胃脘痛”“脾心痛”等范疇。,解剖與生理,胰管與胰腺長軸平行。主胰管引流胰液，開口于十二指腸。約85

2、%的人主胰管與膽總管匯合形成共同通路，這種共同通路是胰腺疾病與膽道疾病互相關聯(lián)的解剖學基礎。,胰腺生理功能 1.外分泌功能：胰腺組織產生胰液。 2.內分泌功能：胰島細胞產生胰島素、胰高血糖素等。,西醫(yī)病因,急性胰腺炎的病因眾多，膽道疾患、大量飲酒、暴飲暴食、外傷及手術、某些藥物等均可引起。在我國50%以上由膽道疾病所致，西方國家膽道疾病和酗酒分別占急性胰腺炎病因的40%和35%。,在上述各種病因的作用下，胰腺自身消化的防衛(wèi)作用減弱，各種消化酶被提前激活，造成對胰腺的自身消化。 總之，Vater壺腹部的阻塞引起的膽汁返流進入胰管內和各種原因造成的胰腺分泌增多或排出障礙是導致急性胰腺炎的主要原因。

3、,急性胰腺炎的病理生理,胰管內壓力失調,胰腺胰酶激活,“自身消化”,AP,繼發(fā)細菌感染,微循環(huán)障礙,白細胞過度活化,SIRS,ARDS 低血容量,急性腎功能不全 DIC,膽道疾病、酒精、高脂、高鈣血癥、感染、外傷,發(fā)熱 休克、肝功能不全,SAP 發(fā)病機制,“共同通道”,SAP后期的加重機制,SAP早期引起胰腺自我消化及休克 第一次打擊 復雜的加重機制 胰腺壞死繼發(fā)感染 全身膿毒血癥 雙向預激 級聯(lián)反應 SIRS MODS MSOF SAP的第二個死亡高峰,SAP的死亡率,1,2,3,WEEKS,死 亡 率,4,早期,晚期,SAP-SIRS-MODS,胰腺壞死-膿毒癥-SIRS-MODS,進行性

4、全身炎癥反應、胰腺壞死、沒有感染 胰腺壞死相關性感染、或嚴重感染,中醫(yī)病因病機,病因：多由暴飲暴食，酗酒過度，或情志失調，蛔蟲竄擾，膽道石阻導致肝膽氣郁所致。 病機：急性胰腺炎的主要病理過程為肝膽氣郁。肝膽氣郁不但可以橫克脾胃，亦能化熱傳脾。胃失和降，脾失運化，則濕從內生，濕阻熱蒸，阻滯于脾胃而呈肝膽濕熱或脾胃濕熱之癥候。,臨床表現(xiàn),1.癥狀 腹痛 為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。特點為突發(fā)上中腹部持續(xù)性劇烈疼痛，并多向肩背部放射，病人自覺上腹及腰背部有“束帶感”，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，進食可加劇。 腹脹及惡心、嘔吐 常與腹痛后不久發(fā)生，嘔吐劇烈而頻繁，甚者可吐出膽汁，嘔吐后腹痛不緩解，多伴有腹脹。

5、發(fā)熱 多為中度以上發(fā)熱，高熱往往提示病情危重。 其他 明顯脫水與代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣的降低。由于有效循環(huán)不足等原因，可出現(xiàn)休克。,2.體征 重癥急性胰腺炎上腹部壓痛明顯，出現(xiàn)腹膜炎時可伴肌緊張和反跳痛，并發(fā)膿腫時上腹部可捫及腫塊。伴腸麻痹時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。胰液及壞死組織液滲入腹壁皮下，脅腹皮膚呈灰紫色斑稱之為Grey-Turner征，而臍周皮膚青紫稱Cullen征，多提示預后差。胰液滲入腹腔或經腹膜后途徑進入胸導管時，可見胸水和腹水，多呈血性。胰頭炎癥水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)暫時性阻塞性黃疸。,Cullen征 Grey-Turner征,3.并發(fā)癥 (1)局部并發(fā)癥 主要是

6、胰腺膿腫和假性囊腫。前者因胰腺及周圍壞死組織繼發(fā)細菌感染而成；后者因胰液和液化的壞死組織在胰腺內包裹所致，多位于胰體尾部。 (2)全身并發(fā)癥 重癥急性胰腺炎起病數(shù)日后可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如ARDS、急性腎功能衰竭、急性心功能衰竭、DIC及多器官功能衰竭等，后者是重癥胰腺炎死亡的主因。,實驗室檢查,1.淀粉酶測定 血清淀粉酶在起病后6-12小時開始升高，12-24小時達到高峰，約持續(xù)3-5天后下降，超過500U/dl 即有確診價值。尿淀粉 酶升高較晚，下降較慢， 持續(xù)1-2周，超過1000 U/dl具有診斷意義。 Somogy法： 血清淀粉酶正常值： 40-180U/dl 尿淀粉酶正常值： 80-

7、300U/dl,2.血清脂肪酶測定 血清脂肪酶明顯升高(正常23-300U/L)是診斷急性胰腺炎較客觀指標。但多在發(fā)病數(shù)日后增高，對就診較晚的患者有診斷價值。 3.影像學檢查 腹部X線平片可顯示腸麻痹；B超可顯示胰腺腫大、膿腫或假性囊腫；CT對胰腺炎的嚴重程度有較大價值，增強CT掃描常作為胰腺炎診斷的金標準。 4.其他 可根據(jù)病情酌選其他檢查項目， 如CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標 志物，有助于評估急性胰腺炎的嚴重 程度；血鈣降低，常提示病情危重等。,增強CT的重要性,診斷,重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的診斷至少應該滿足以下3項中的2項：上腹

8、疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；X線斷層成像(CT)或磁共振(MR)有急性胰腺炎的變化，同時有胰周廣泛滲出和(或)胰腺壞死、和(或)胰腺膿腫等改變；器官功能衰竭。 SAP嚴重度的評分指標： APACHE一8分； Ranson評分3； CRP150mg/L(發(fā)病后24小時)； Balthazar CT分級，D級以上。,2009年中華醫(yī)學會消化病學分會重癥急性胰腺炎內科規(guī)范治療建議,Ranson評分,20世紀70年代初提出的，被認為是急性胰腺炎嚴重程度估計指標的里程碑。當時采用腹腔灌洗治療胰腺炎，然而哪些胰腺炎患者需要腹腔灌洗？由此產生。 包括入院時5項臨床指標 入院48小時的6項指標,Rans

9、on評分與病死率的關系,11分,Ranson評分,目前國際上較為通用的指標之一，對急性胰腺炎嚴重程度的評價具有一定的特異性，缺點是需48h后才能建立，受治療因素影響不能重復應用。敏感度94%，準確度80%。,CT分級-Balthazar,CTSI = CT分級評分 + 壞死評分（010分）,對急性胰腺炎的預后和并發(fā)癥的發(fā)生具有較好的預測價值,治療,本病起病急驟，輕癥患者經3-5天積極治療多可治愈。重癥患者病勢兇險，若治之不當或搶救不及時，可危及生命。宜采取中西醫(yī)結合救治。 近些年來，中西結合治療本病，取得了良好的成效，即西醫(yī)抑制胰腺分泌、對癥支持、防治感染等基礎上，配合中醫(yī)“通腑瀉實”法，用大

10、承氣湯、清胰湯等方治療，極大地縮短了病程，提高了療效。,西醫(yī)治療,1.監(jiān)護 密切觀察患者的生命體征，根據(jù)器官功能衰竭及代謝紊亂情況采取相應的防治措施，低氧血癥應面罩給氧，出現(xiàn)ARDS應給予正壓輔助通氣，有嚴重麻痹性腸梗阻患者給予鼻導管持續(xù)胃腸減壓。 2.解痙鎮(zhèn)痛 抗膽堿能藥能減少胃酸與胰液分泌，緩解平滑肌痙攣。常用阿托品或山莨菪堿肌肉注射，疼痛劇烈時可加用哌替啶。 3.液體復蘇 在SAP早期，最重要的是靜脈補液，以維持機體有效血容量和水電解質平衡。發(fā)病初期每天需補液5-10L，同時注意控制血糖、維持電解質和酸堿平衡。,4.抑制胰腺外分泌 (1)生長抑素 能抑制各種原因引起的胰液和胰酶的分泌，抑

11、制胰酶合成，降低Oddi括約肌痙攣，減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥。常用奧曲肽100ug，靜脈注射后每小時用250ug靜脈滴注，持續(xù)數(shù)天。 (2)H2受體拮抗劑 能抑制胃酸分泌，從而減少對胰液分泌的刺激，并預防急性胃粘膜病變?？捎梦鬟涮娑∶看?00mg，每日兩次；亦可用雷尼替丁等。,5.抑制胰酶活性 甲磺酸加貝酯能抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的級聯(lián)反應，從而降低血清淀粉酶和磷脂酶A水平及炎性細胞因子水平；此外也可解除Oddi括約肌痙攣。烏司他丁是一種廣譜的酶抑制劑，可通過抑制炎性介質和細胞因子，調節(jié)血管內皮細胞功能，改善胰腺微循環(huán)及減輕組織損傷。該藥治療急性胰腺炎有效、安全。 抑制胰腺外分泌和胰酶活

12、性藥物的停藥指征為： 癥狀改善、腹痛消失和(或)血清淀粉酶活性降至正常。,6.預防感染 胰腺組織感染早期多為單一細菌，而后期往是多種細菌的混合感染。SAP感染大多數(shù)為混合感染，病原越復雜，病情越嚴重，也可因合并真菌感染而成雙重感染。因此，在選擇靜脈給予的抗生素時應考慮廣譜、脂溶性強、對胰腺滲透性好等，常用抗生素效應因子排列：亞胺培南西司他丁、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢曲松聯(lián)合應用甲硝唑對厭氧菌有效。療程為7-14天，特殊情況下可延長。同時注意胰腺外器官繼發(fā)細菌、真菌感染。,7.營養(yǎng)支持 在內環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復，就要早期進行腸內營養(yǎng)。將鼻飼管放置屈氏

13、韌帶以下，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量，肽類要素飲食耐受性高。熱量為8000-10000KJ/d，其中50%-60%來自碳水化合物，15%-20%蛋白，20%-30%脂類，注意補充谷氨酰胺制劑，對于高脂血癥患者，減少脂肪類的補充。腸內營養(yǎng)可預防腸道衰竭、維持腸道粘膜功能、防治腸內細菌易位。,8.內鏡治療 當懷疑SAP或確定有膽石性病因或伴有明確的膽管炎、黃疸、膽管擴張、病情惡化時，應及時行內鏡診療，推薦在發(fā)病后2448h內行急診內鏡治療。一旦內鏡操作失敗，應及時根據(jù)病情采取手術治療解除病因，以免加重病情。 治療性逆行胰膽管造影的方法主要有引流、擴張和切開取石，對膽管或胰管的

14、結石可經過內鏡乳頭切開后取石，但對于年老體弱不能耐受長時間內鏡操作、膽總管多發(fā)大結石、取石失敗者可先行鼻膽管引流或植入支架以緩解癥狀，然后擇期再行進一步治療。,9.手術治療 SAP早期不宜手術治療。但對于胰腺壞死應區(qū)別對待，壞死合并感染者應手術治療，而未感染者應在嚴密監(jiān)護下以非手術治療為主。目前普遍認可的手術指征如下：不能排除其他原因所致的急腹癥患者；經積極內科治療，病情仍不斷加重，且影像學檢查顯示胰外浸潤范圍不斷擴大；合并胃腸穿孔和出血等并發(fā)癥；內鏡技術無法解除梗阻因素的膽源性SAP；合并難以控制腹腔感染和胰周膿腫及腹腔間隔室綜合征。,中醫(yī)治療,（一）辨證論治 1.肝郁氣滯證 證候：突然中上

15、腹痛，痛引兩脅，或向右肩背部放射，嘔心嘔吐，口干口苦，大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦細或緊。 治法：疏肝利膽，行氣止痛 方藥：小柴胡湯加減。若疼痛劇烈者，可加延胡索、川楝子行氣止痛；大便不通者，加芒硝、厚樸通腹瀉濁；飲食停滯，噯腐吞酸者，加山楂、麥芽消食導滯；發(fā)熱者，加銀花、連翹以清熱解毒。,2.肝膽濕熱證 證候：上腹脹痛拒按，脅痛，或有發(fā)熱，惡心嘔吐，目黃身黃，小便短黃，大便不暢，舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。 治法：清熱利濕，行氣通下 方藥：清胰湯合龍膽瀉肝湯加減。若黃疸明顯者，加茵陳、虎杖利膽退黃；惡心嘔吐者，加竹茹、枇杷葉清熱止嘔；有結石者，加金錢草、海金沙、雞內金利膽排石。,3.脾胃實

16、熱證 證候：全腹疼痛，痛而拒按，發(fā)熱，口干口苦。脘腹脹滿，大便秘結，小便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈沉實而滑數(shù)。 治法：通腑泄熱，行氣止痛 方藥：大承氣湯加減。疼痛劇烈者，加蒲黃、五靈脂、延胡索通絡止痛；有黃疸者，加茵陳、虎杖利膽退黃，高熱不退者，可合用五味消毒飲。,4.蛔蟲上擾證 證候：持續(xù)性上腹疼痛，劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇痛，或伴吐蛔，苔白或微黃而膩，脈弦緊或弦細。 治法：清熱通里，制蛔驅蟲 方藥：烏梅丸合清胰湯加減。腹痛著時，加木香、大腹子；嘔吐著時，加半夏、生姜；欲加強殺蟲之力時，可加使君子、苦楝根。,（二）中藥成藥制劑 1.木香檳榔丸 功效：行氣導滯，瀉火通便。用于胃腸積滯，脘腹脹滿，大便

17、不通。用法：每次3-6g，每日2-3次。 2.梔子金花丸 功效：清熱降火，解毒通便。用于三焦實火，脘腹脹痛，大便秘結。用法：每次6g，每日2次。,（三）針灸治療 1.體針 足三里、下巨虛、內關；或用中脘、梁門、內關、陽陵泉等。重刺手法，留針30-60分鐘，急性期每天2-3次。 2.耳針 膽區(qū)、胰區(qū)、交感、神門。留針30分鐘，每日2次，或埋針。 3.穴位注射 選用足三里或下巨虛，每穴注射10%葡萄糖液5-10ml，每日1-2次。,臨床護理,護理評估,(一)術前評估 1.健康史：飲食、疾病、手術、外傷、用藥、 感染等 2.身體狀況：局部、全身癥狀體征、輔助檢查 3.心理社會支持狀況,（二）術后評估

18、 1.意識、生命體征、腹部癥狀體征等 2.傷口及引流情況 3.營養(yǎng)狀況 4.并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、 出血等,常見護理診斷/問題, 體液不足 自理缺陷 氣體交換受損 焦慮恐懼 呼吸道清理低效或無效 睡眠型態(tài)紊亂 營養(yǎng)失調:低于機體需要量 皮膚完整性受損 體溫過高 知識缺乏 舒適改變：疼痛、惡心、腹脹、引流管牽拉 潛在并發(fā)癥：Shock；MSOF；出血；感染；胃腸瘺,術前護理,1.加強衛(wèi)生宣教：向患者簡單介紹病情及手術的必要性，術后禁食、放置引流管的目的及作用等知識，指導病人進行床上床下活動，有效咳嗽、床上大小便。 2.禁食和胃腸減壓:重癥急性胰腺炎發(fā)作時采用的首要措施。因食物中酸性食糜進入十二

19、指腸，促使胰腺分泌旺盛，胰管內壓力增高，加重胰腺病變。通過禁食和胃腸減壓，可以避免嘔吐。 3.疼痛護理：遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥，禁用嗎啡。,4.術前準備 術前要絕對禁食，并放置胃管行胃腸減壓，引流胃液，減少對胰腺的刺激，使胰腺得到充分的休息。 觀察病人生命體征的變化，備皮，抗生素及麻醉藥皮試，交叉配血型，手術當天清潔灌腸等。 向病人簡單介紹手術經過手術所需時間，手術的可靠性和安全措施，交待病人及家屬手術前后要注意的事項，手術中可能遇到的困難及手術后可 能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，讓病人及家屬 做好充分的心理準備。,術后護理,1.一般護理 患者術后回病房立即置于重癥監(jiān)護室，嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征及出

20、入水量。絕對臥床休息，保證充足睡眠，以使胰腺負擔減輕和臟器血流增加，促進組織修復。加強基礎護理: 體位:術后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，采取半坐臥位，有利于腹腔引流，使感染局限。 保持呼吸道通暢:鼓勵病人咳嗽，定時協(xié)助病人坐起，囑其深吸氣，必要時經超聲霧化藥液吸入2次/d。 做好晨晚間護理:保持床單及病人皮膚干凈，做好口腔護理，防止并發(fā)癥。,2.引流管的護理 重癥胰腺炎患者術后均放置多條腹腔引流管，而且管道停留時間長，作用重要，其護理的好壞直接影響病情觀察及治療效果。除腹腔引流管外還有其它種類的管道，如腹腔沖洗管、胃腸造瘺管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、膽道引流管等。一般患者帶管815根，所以重癥胰腺

21、炎患者的管道護理既是工作的重點，也是難點所在。,了解各管道的放置部位和作用，將各管道做好醒目標記，防止發(fā)生標示錯誤。 連接管長短適宜，以免翻身、治療時管道扭曲、受壓、拉扯、脫出。 保持各管道通暢，如有堵塞及時處理。 注意觀察引流物的性質、顏色和量，并定時準確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。 注意傷口與引流管周圍皮膚的護理，特別是胰瘺的患者，引流管周圍皮膚常出現(xiàn)糜爛， 需保持敷料清潔干燥，同時外用氧化鋅凝膠等藥物保護，如局部胰液或腹水漏出量過大， 可用持續(xù)負壓吸引及時去除滲出物。 每日更換引流袋， 觀察并記錄引流液的情況。,3.營養(yǎng)治療及護理 胰腺炎患者禁食時間長，機體處于高分解代謝狀態(tài)，同時由于大量