1、第三十七章 胸壁胸膜疾病,肺膿腫的外科治療,患者：男 ，46歲（162cm、73kg） 患者主因“反復(fù)肺感染10余年”入院 咳嗽咳黃色膿痰，有腥臭味，偶有痰中帶血，伴有盜汗，無發(fā)熱、胸痛 秋冬季加重，春夏緩解，每次發(fā)病經(jīng)抗炎解痙后癥狀緩解 半年前癥狀加重，伴有左側(cè)胸部悶脹不適,既往史：既往體健 個人史：無吸煙飲酒史 查體：T 36.5c，頸部及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，左下肺聞及小水泡音；心臟及腹部查無異常。,手術(shù)方式：全麻下行左肺下葉切除術(shù) 兩周后痊愈出院,第一節(jié) 先天性胸壁畸形,漏斗胸 漏斗胸（pectus excavatum)：胸骨中下部向后凹陷畸形。,漏斗胸根據(jù)凹陷程度分為

2、：輕、中、重三型 測量方法有三種： （1）漏斗胸指數(shù)（F2I): F2IabcABC 注：a:縱徑 b:橫徑 c:深度 A:胸骨長度 B:胸廓的橫徑 C:胸骨角至椎體的距離,重度：F2I0.3 中度：0.210.3 輕度：F2I0.2 (2) 胸脊間距： 重度：5cm ,中度：5 7cm ,輕度：7cm . (3)注水測量,治療： 胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù),胸肋抬舉術(shù),第二節(jié) 非特異性肋軟骨炎,一、概述,也稱Tietze病，簡稱肋軟骨炎。為肋軟骨的非化膿性炎癥。 好發(fā)于青壯年，女性多于男性。 好發(fā)部位：24肋軟骨，偶發(fā)于肋弓。,二、病因與病理,病因：本病的病因不明，有人認(rèn)為以下因素與本病有關(guān)： 病毒感染 過

3、度疲勞 精神緊張 胸肋關(guān)節(jié)韌帶慢性損傷,病理： 一般認(rèn)為是肋軟骨非特異性非化膿性炎性病變，但手術(shù)切除的病變肋軟骨往往僅見到軟骨增大，未見到炎性病變。,二、臨床表現(xiàn),局部肋軟骨疼痛、腫大。病程長短不一，時輕時重，反復(fù)發(fā)作。發(fā)作常與勞累、精神緊張、思想壓力大等有關(guān)。 體格檢查：局部肋軟骨腫大、壓痛。 影像學(xué)檢查：多不能提供幫助。 本病特征性的臨床表現(xiàn)：局部疼痛+局部壓痛,三、鑒別診斷,化膿性肋軟骨炎 化膿性肋軟骨骨髓炎 肋軟骨腫瘤 胸壁腫瘤 胸壁結(jié)核,四、治療,休息、對癥治療。 如癥狀重、病程長、思想壓力大、不能除外腫瘤時，可考慮手術(shù)切除。,第三節(jié) 胸壁結(jié)核,胸壁軟組織、肋骨或胸骨發(fā)生結(jié)核病變。,

4、一、病因,肺、胸膜、脊柱結(jié)核通過胸膜淋巴管累及肋間組織、肋骨或胸骨，在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫。 肺、胸膜結(jié)核通過胸膜直接侵犯至胸壁，在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫。 身體其它部位結(jié)核通過血行播散感染，在胸壁軟組織中形成結(jié)核性膿腫。,二、病理,結(jié)核病灶常穿透肋間肌，在肋骨和肋間肌內(nèi)外各形成一個膿腔，中間有竇道相通，呈“啞鈴狀”。 有的膿腔有多發(fā)竇道，形成多個小膿腔。,三、臨床表現(xiàn),局部寒性膿腫 若活動性結(jié)核，可有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核病癥狀,四、診斷,結(jié)核病史 胸壁無痛性寒性膿腫 穿刺物結(jié)核菌培養(yǎng)陽性；組織活檢陽性 影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶,五、治療,加強營養(yǎng)支持和抗結(jié)核治療 病灶清除術(shù)

5、,五、治療,要點: 結(jié)核病情穩(wěn)定; 徹底清除病灶; 加壓包扎傷口;術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療612個月,第四節(jié) 膿胸,一、概述,（一）分類 根據(jù)病理： 根據(jù)病原菌： 根據(jù)病變范圍：,急性膿胸：病程46周 慢性膿胸：病程6周以上,特異性膿胸 非特異性膿胸,全膿胸 局限性膿胸,（二）病因：致病菌進(jìn)入胸膜腔，引起感染 直接擴散 （1）靠近臟層胸膜的肺部炎癥 （2）開放性胸外傷，氣管、支氣管、肺裂傷，食管損傷 （3）胸部手術(shù)后胸膜腔被污染 （4）胸穿或閉式引流造成胸膜腔污染 淋巴播散： 膈下膿腫、肝膿腫、縱膈膿腫等，通過淋巴管侵犯胸膜腔 血性播散 全身敗血癥、膿毒血癥，致病菌經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入胸膜腔,（三）膿胸的病

6、理變化,滲出期：病程4周 粘連期：病程48周 機化期：病程812周,膿胸的病理變化,滲出期,感染侵犯胸膜,漿液性胸水滲出增加，含有大量白細(xì)胞和纖維蛋白，稀薄,及時排出滲液，肺易復(fù)張,慢性膿性期,康復(fù),未及時排出滲液，膿細(xì)胞和纖維蛋白增多，滲液轉(zhuǎn)為膿性，纖維素在臟層胸膜附著后將使肺膨脹受限,細(xì)菌進(jìn)入胸膜腔,膿胸的病理變化,粘連期,病程進(jìn)展,膿細(xì)胞和纖維蛋白增多,滲液變?yōu)檎吵?、混濁，呈膿?纖維蛋白沉積于臟層、壁層胸膜表面，形成纖維素膜,膿胸的病理變化,機化期,纖維板限制肺膨脹，使胸廓內(nèi)陷，縱隔向患 側(cè)移位，肋間隙變窄，并限制胸廓的活動性,呼吸功能減低,病程進(jìn)展,胸膜表面纖維素膜機化，肉芽組織形成

7、,胸膜表面纖維蛋白沉著機化，形成致密纖維板，構(gòu)成膿腔壁,二、急性膿胸,（一）臨床表現(xiàn)和診斷： 1. 癥狀： （1）感染所致的中毒癥狀。如高熱、乏力、食欲不振等。由于膿胸常繼發(fā)于其它感染，故原發(fā)病癥狀好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等中毒癥狀。 （2）膿胸的刺激和壓迫癥狀，如胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難等。,急性膿胸,2. 體征： 患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度下降；語顫減弱，叩濁；呼吸音減弱或消失。 3. 胸部影像學(xué)檢查： 胸部X-ray 胸部CT 4. 胸膜腔穿刺 （1）膿液涂片鏡檢：紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值升至100:1以上，并可發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞 （2）膿液細(xì)菌培養(yǎng)：找到病原菌，并可做藥敏試驗,急性膿胸,（

8、二）治療： 1. 控制感染 根據(jù)致病菌對藥物的敏感性，合理選用有效抗生素 2. 徹底排除膿液，使肺早日復(fù)張 （1）胸穿 （2）閉式引流 （3）膿胸擴清術(shù) 3. 營養(yǎng)支持 保證每日所需的熱量、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、微量元素等的攝入,三、慢性膿胸,（一）病因：由急性膿胸遷延而來 急性膿胸未能得到及時有效的治療； 急性膿胸處理不當(dāng)； 膿腔內(nèi)有異物殘留； 合并支氣管胸膜瘺或食管瘺； 臨近組織仍存有感染； 有特殊病原菌的感染。,慢性膿胸,（二）臨床表現(xiàn)： 1. 癥狀： （1）急性膿胸病史 （2）慢性消耗性病容：感染的中毒癥狀和營養(yǎng)不良 （3）氣短或呼吸困難：纖維板束縛肺組織，并限制胸廓的活動 （4）咳嗽、咯膿

9、痰 2. 體征：胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸動度下降；叩濁；呼吸音減弱或消失，部分病人可有杵狀指（趾）,慢性膿胸,（三）治療： 1. 治療原則 （1）改善營養(yǎng)，提高機體抵抗力； （2）消滅致病原因，閉合膿腔； （3）保存和恢復(fù)呼吸功能,慢性膿胸,2. 外科常用治療方法： （1）胸膜纖維板剝脫術(shù) （2）胸廓成形術(shù) （3）胸膜肺切除術(shù)：慢性膿胸伴有肺內(nèi)廣泛病變，特別是伴有支氣管胸膜瘺的患者。手術(shù)方法：將胸膜纖維板與病肺一并切除。,病例分析,患者王某，男，74歲，主因“右側(cè)胸痛伴發(fā)熱半月余”入院?；颊哂谌朐呵鞍朐掠嘀鴽龊蟪霈F(xiàn)右側(cè)胸痛伴發(fā)熱，體溫最高39.4攝氏度，無明顯咳嗽、咳痰，無痰中帶血，無胸悶、憋氣，無心悸、心慌，無頭暈、頭痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予左氧氟沙星、青霉素抗感染治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，體